微血管减压术中面 听神经和小脑的保护及意义

梁晓龙　应翔　赵绍云　俞文华★

微血管减压术中面 听神经和小脑的保护及意义

梁晓龙应翔赵绍云俞文华★

目的 总结开颅微血管减压术中面、听神经和小脑保护的经验。方法 回顾性分析853例颅神经疾病微血管减压术的病例，其中三叉神经痛532例、面肌痉挛295例、舌咽神经痛26例。结果 本组发生小脑半球血肿1例（0.12%），听力下降或耳鸣16例（1.88%），直接或迟发面瘫共30例（3.52%），无死亡及其它严重并发症发生。结论 良好的手术入路策略和显微操作技巧、避免过度牵拉颅神经和术中常规运用电生理监测，可减少手术相关并发症。

微血管减压 并发症 小脑的保护 面、听神经保护

微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前公认针对颅神经疾病最佳的治疗手段之一。手术主要在桥小脑角区域（root entry zone，REZ）进行操作，该区域血管神经密集，文献报道手术病死率约0.20%～0.40%，同时并发症发生率为0.90%～2.30%［1-2］。自2011年6月至2014年6月共开展MVD手术853例，手术后并发症较低，无死亡及其它严重并发症，现就其作一回顾性分析。

1　临床资料

1.1一般资料 本组颅神经疾病共853例，其中原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）532例，面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）295例，舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）26例。男402例，女451例；年龄20～89岁，平均年龄57.24岁；病程3个月～30年，平均4.33年。

1.2影像学检查 术前所有患者均接受CT/MRI扫描，排除局部占位性病变和畸形血管病变，明确责任血管及走行，了解后颅窝容积，判断手术难易程度［3］。

1.3手术方式 术中行全身麻醉，取侧卧位，作耳后斜行发际内头皮直切口长5～7cm，铣除颅骨瓣直径约2.5cm，骨窗外缘贴近横窦及乙状窦，硬膜行倒“T”形切开、悬吊后在显微镜下进行颅内段操作，缓慢、充分地释放脑脊液，显微剪刀轻柔地锐性松解蛛网膜，充分显露、游离责任血管后用Teflon棉团垫开，缝合脑膜前可尝试过度通气以确保小脑无潜在出血，全程不用或尽量少用脑压板。

2　结果

2.1治疗结果 术后电话随访10～36个月，平均随访23.14个月，无失访病例。TN病例的治愈率为97.31%（517/532）；HFS病例的治愈率为96.27%（284/295）；GPN病例的治愈率为100.00%（26/26）。

2.2手术并发症 小脑半球血肿1例，为74岁男性患者，原发性三叉神经痛，术后疼痛消失，术后第1天出现意识模糊，CT检查发现术侧小脑半球血肿，立即行急诊手术清除血肿，术后恢复可，治愈出院。听力下降或耳鸣16例，经保守治疗后12例取得满意恢复，3例听力未能恢复，1例耳鸣恢复不满意。术后直接面瘫8例，迟发性面瘫22例，经营养神经、针灸等对症处理后面瘫均缓解。无死亡病例。

3　讨论

MVD具有保留神经功能、治愈率高、复发率低等优点［2］。患者通常因颅神经疾患导致生活质量下降而进行手术治疗，对手术疗效期望值较高，但手术并发症较多，因此降低手术并发症显得尤为重要。

3.1小脑的保护 MVD中满意的显露是手术顺利进行的前提，对发现和分离责任血管、充分进行微血管减压具有重要意义，而在暴露桥小脑角区域的过程中显微操作的策略和技巧对于防止脑组织损伤、预防出血等严重并发症至关重要。术前应常规行凝血功能检查，若结果异常，予以对症处理（如术前静脉滴注纤维蛋白原等），复查凝血功能正常后方可手术。术中切开硬脑膜后，小脑表面覆盖湿润的明胶海绵及脑棉，缓冲和减少暴露过程中吸引器、显微剪和神经剥离子等显微手术器械对小脑的损伤。使用显微吸引器及显微枪状镊沿着岩骨面与小脑表面的间隙缓慢分离并吸引脑脊液，小脑将会逐渐塌陷并获得更多的操作空间，在保护脑组织的前提下，寻找间隙中蛛网膜增宽部位，用显微剪锐性分离蛛网膜后通常会有较多脑脊液涌出，释放脑脊液后仔细、耐心地锐性分离蛛网膜，逐渐暴露至桥小脑角池。近年来有学者提出小脑水平裂入路和小脑脑桥裂入路［4-5］，充分解剖小脑水平裂后可充分显露三叉神经根，因此可以避免对小脑及听神经过度牵拉，从而减少小脑和颅神经的损伤。为了避免脑压板的固定压力与脑搏动之间的矛盾运动损伤小脑组织，手术全程均不建议使用脑压板。对于术中有轻度小脑挫伤、怀疑可能有出血倾向的病例，关颅前宜行过度通气以检查止血是否可靠，所有MVD术后4～6h常规复查头颅CT，如有可疑高密度影应更加严密观察患者神志变化，如病情恶化，应及时行二次手术，并与患者充分沟通。本组发生小脑出血1例而行二次手术，发生率为0.12%，较Dubey及Hyun所报道的3.00%和0.17%的小脑出血率低，这与注意保护小脑的策略不无关系［6-7］。

3.2面、听神经的保护 术中面、听神经的损伤主要来自直接损伤和过度牵拉。本组病例早期阶段面、听神经损伤表现的发生率明显高于后期，表明手术经验的积累及手术策略的改进有助于面、听神经的保护。当小脑绒球较大，并且与听神经有粘连、位置接近等情况时，切勿钝性分离，避免过度牵拉听神经并影响其血液供应，从而降低患者术后短期内听力下降、耳鸣的发生率。在TN病例中，应充分开放REZ接近小脑幕的部分，如条件允许，可以解剖小脑水平裂或处理影响显露的岩静脉小分支；在HFS和GPN病例中，应充分解剖后组颅神经蛛网膜，用显微吸引器吸走脑脊液、令小脑塌陷，充分开放面、听神经水平以下的空间。该手术策略有利于显露面神经根部与责任血管的关系，同时避免对面、听神经的过度牵拉，减少手术并发症。

近年来术者常规在面神经MVD术中应用电生理监测异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）及听觉脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BEAP），既帮助判断责任血管并为术中疗效判定提供依据，又可降低听力损害发生率。国内外学者研究表明，术中应用电生理监测对提高手术治愈率及减少听力丧失具有较高的实用价值［8-9］，可客观指导和判断责任血管和减压效果。

本组术后出现听力下降或耳鸣16例，其中TN术后1例，HFS术后15例，发生率为1.88%，较其他学者所报道的发生率低［6-7，10-11］，这与本组病例面神经MVD中电生理监测的应用及术中听神经的保护不无关系。本组术后直接面瘫8例，1例发生于三叉神经痛术后，7例发生于面肌痉挛术后；迟发性面瘫均发生于面肌痉挛术后，共有22例，面神经功能障碍发生率为3.51%，亦低于其它学者的报道，证明本组病例的MVD术中对面神经的保护之策略能够在一定程度上降低面神经功能障碍的发生率。

以上并发症的发生率虽然不高，但对患者的生活质量影响较大，故对于这部分患者应积极予以短期激素治疗（甲强龙针40mg静脉滴注1次/d，后期改为口服强的松片5mg 2次/d）以减轻面、听神经水肿，同时予以鼠神经生长因子注射液、维生素B1注射液等营养神经治疗。本组16例手术后出现听力下降或耳鸣，经治疗后12例取得满意恢复，3例听力未能恢复，1例耳鸣恢复不满意；术后直接面瘫8例，迟发性面瘫22例，经营养神经药物、针灸等对症处理后面瘫均缓解。

［1］Miller LE,Miller VM.Safety and effectiveness of microvascular decompression for treatment of hemifacial spasm:a systematic review.Br J Neurosurg,2012,26(4):438-444.

［2］Zhong J, Li ST, Zhu J, et al. A clinical analysis on microvascular decompression surgery in a series of 3000 cases. Clin Neurol Neurosurg, 2012,114(7):846-851.

［3］Tanrikulu L,Scholz T,Nikoubashman O,et al.Preoperative MRI in neurovascular compression syndromes and its role for microsurgical considerations.Clin Neurol Neurosurg,2015,129(129C):17-20.

［4］郑鲁,楚燕飞,姚智强,等.小脑水平裂－小脑脑桥裂入路治疗三叉神经痛.中华神经外科杂志,2010,26(7):640-642.

［5］Zhu J,Zhong J,Jiao W,et al.Via-cerebellar-fissures approach for microvascular decompression of trigeminal nerve.J Craniofac Surg, 2014, 25(4):1438-1440.

［6］Dubey A,Sung WS,Shaya M,et al.Complications of posterior cranial fossa surgery-an institutional experience of 500 patients. Surg Neurol,2009,72(4):369-375.

［7］Hyun SJ,Kong DS,Park K.Microvascular decompression for treating hemifacial spasm:lessons learned from a prospective study of 1,174 operations.Neurosurg Rev,2010,33(3):325-334.

［8］杨冬,赵奎明,袁越,等.面、听神经监测在面肌痉挛显微血管减压术中的意义.中国微侵袭神经外科杂志,2012,9(1):397-399.

［9］Sun H,Li ST,Zhong J,et al.The strategy of microvascular decompression for hemifacial spasm:how to decide the endpoint of an MVD surgery.Acta Neurochir(Wien),2014,156(6):1155-1159.

［10］Zhong J, Zhu J, Sun H, et al. Microvascular decompression surgery:surgical principles and technical nuances based on 4000 cases. Neurol Res,2014,36(10):882-893.

［11］Lee MH,Jee TK,Lee JA,et al.Postoperative complications of microvascular decompression for hemifacial spasm:lessons from experience of 2040 cases.Neurosurg Rev,2015.published online.

Objective This study aimed to discuss how to protect carnival nerve Ⅶ & Ⅷ and cerebellum in microvascular decompression. Methods We retrospectively analyzed 853 MVD in recent 3 years，including 532 trigeminal neuralgia cases，295 hemifacial spasm and 26 glossopharyngeal neuralgia. Results The cerebellar hemorrhage occured in 1 case，hearing loss or tinnitus in 16 and facial paralysis occurred in 30 out of 853 cases. There was no death or any other severe complication in our group. Conclusion The excellent surgical approach strategies，micromanipulation techniques，avoidance of excessive traction cranial nerve surgery and routine use of electrophysiological monitoring can reduce surgery-related complications.

Microvascular decompression Complication Protection of cerebellum Protection of cranial nerve Ⅶ & Ⅷ

浙江省科技计划项目（编号：2013C33092）；浙江省卫生科技计划项目（编号：2013KYB208）

310053 浙江中医药大学（梁晓龙 应翔 赵绍云）

310006 杭州市第一人民医院神经外科（俞文华）