使用内镜下小切口微创手术与常规开腹手术治疗胆总管结石的效果研究

陈 超 高汝晏

（四川省攀枝花市仁和土城社区卫生服务站 四川 攀枝花 617061；四川省攀枝花市仁和区人民医院外科 四川 攀枝花 617061）

胆结石是一种临床上的常见病、多发病。胆总管结石患者在胆结石患者中占有较大的比例。大多数胆总管结石患者没有明显的临床症状，约有10%～30%的该病患者会出现胆绞痛[1]。过去临床上一般使用开腹手术治疗胆总管结石。上个世纪80年代开始，内镜下小切口手术（EST，又被称为内镜下括约肌切开术）逐渐在我国临床上得到推广。目前已经成为治疗胆总管结石的主要方法之一。EST具有对患者造成的创伤小、患者住院的时间短、并发症的发生率低等优点[2,3]。随着EST的普及，使用EST进行治疗的胆总管结石患者远期并发症的发生情况开始引起众多专家和学者的注意。为探讨使用内镜下小切口微创手术与常规开腹手术治疗胆总管结石的效果，我院对近期收治的220例胆总管结石患者使用上述两种方法进行了治疗，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为我院2009年11月至2013年6月期间收治的220例胆总管结石患者。这些患者术前均经MRCP检查被确诊患有胆总管结石，其结石的直径均小于1cm。这些患者均对本次研究知情，并自愿参加本次研究。这些患者均不处于胆总管结石的急性发作期，未合并有胆管狭窄畸形、肝内胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎。随机将这些患者分为小切口组和开腹组，每组各110例患者。小切口组中有男性患者48例，女性患者62例；其年龄为（44.19±8.95）岁；其结石数为（4.10±1.59）颗；其中有71例患者合并有胆囊结石。开腹组中有男性患者51例，女性患者59例；其年龄为（45.61±8.28）岁；其结石数为（4.29±1.67）颗；其中有67例患者合并有胆囊结石。两组患者的性别、年龄、结石数等一般资料相比无显著性差异，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

为开腹组患者使用常规开腹手术进行治疗，具体的方法是：让患者在术前进行常规检查，术前12小时开始禁食，并进行胃肠道减压。让患者取仰卧位，为其进行气管插管，并进行静吸复合全身麻醉。在患者的右上腹经腹直肌做纵行切口，进入腹腔后，按常规检查其肝脏、胆囊及胆总管的情况。切除患者的胆囊，切开其胆总管前壁，取出胆总管结石。使用胆道镜探查患者有无结石残留。术后按常规为患者放置T型引流管。术后2周为患者试夹管，术后4周为患者进行T管造影检查。确定患者胆总管下段无结石且通畅后，为其拔管。

为小切口组患者使用内镜下小切口微创手术进行治疗，具体的方法是：让患者在术前进行常规检查，术前12小时开始禁食，并进行胃肠道减压。让患者取仰卧位，为其进行气管插管，并进行喷喉麻醉。将Olympus JF-240 十二指肠镜插至患者的十二指肠降段，并找到十二指肠乳头。插管成功后，选择性进行胆管插管。使用抬前器配合三腔切开刀送入导丝，沿导丝送入导管，进行胆管造影。明确结石的位置、大小及胆道走形的情况。沿十二指肠乳头11 点至12 点方向切开乳头，使用取石网篮、取石球囊取石。按常规放置鼻胆引流管。对结石体积较大的患者，可先进行超声碎石，然后取石。对合并有胆囊结石的患者，术后应对其进行腹腔镜胆囊切除术。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的结石清除率、手术持续的时间、术毕至肛门排气的时间、引流管放置的时间、住院的时间。在患者出院后，对其进行跟踪随访，记录其胆结石复发、胆管炎、胆道狭窄（乳头狭窄）等远期并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

本次研究的数据均采用统计学软件SPSS13.0进行处理，将两组患者的年龄、手术时间、术后肛门排气时间、引流管放置时间及住院时间等计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，将其他数据作为计数资料，采用x²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关手术指标

经过治疗后，小切口组中有102例患者取石成功，有8例患者取石失败，其结石清除率为94.55%；开腹组中有104例患者取石成功，有6例患者取石失败，其结石清除率为94.55%。两组患者的结石清除率相比无显著性差异，无统计学意义（P＞0.05）。小切口组患者手术持续的时间、术毕至肛门排气的时间、引流管放置的时间及住院的时间均明显短于开腹组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。详细情况见表1。

2.2 两组患者远期并发症的发生情况

术后对患者进行12～65个月的随访，平均随访时间为34.18个月。共有178例患者随访成功，其中有开腹组患者87例，小切口组患者91例。小切口组患者的结石复发率明显低于开腹组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。但由于小切口组患者未切除胆囊，其胆囊炎和胆囊结石的发生率明显高于开腹组患者，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者远期并发症的发生率相比无显著性差异，无统计学意义（P＞0.05）。详细结果见表2。

表1 两组患者的相关手术指标（n=110）

表2 两组患者远期并发症的发生情况[n（%）]

3 讨论

使用内镜下小切口手术治疗胆总管结石已延续30余年。随着内镜技术的发展，使用该技术治疗胆总管结石的成功率不断提高，手术相关并发症的发生率则相应降低，其短期疗效和优势已获得广大学者的认同。相关的文献报道指出，使用内镜下小切口手术治疗胆总管结石的结石清除率在90%左右[4-6]。在本次研究中，小切口组患者的结石清除率为92.73%，这与上述报道相一致。但小切口组患者的结石清除率与开腹组患者无显著性差异。这可能是因为，患者的结石过大，且有椭圆形及胆固醇性的嵌顿性结石，导丝无法进入胆管。部分患者插管困难，乳头切开长度受限等。

开腹手术对患者造成的创伤大，患者术后恢复的速度慢，易出现切口感染、肺部感染、消化道出血等严重的并发症，甚至可导致其死亡。使用内镜下小切口手术治疗胆总管结石手术持续的时间短，对患者造成的创伤小，只需在十二指肠乳头做一个切口就能取石，且在取石的过程中还可以解决引发结石的病因，彻底清除病灶。本次研究的结果显示，小切口组患者的结石复发率明显低于开腹组患者。这是因为，患者使用内镜下小切口手术进行治疗后，其胆总管下端通畅，复发的小结石可自行排除。

综上所述，使用内镜下小切口微创手术治疗胆总管结石的效果显著，对患者造成的创伤小，其术后身体恢复的速度快，结石的复发率低。

[1]黄强，刘臣海. 胆总管结石的微创化治疗[J].肝胆外科杂志，2013，421(1) : 86-88.

[2]庄辛福，冯砸东，陈晓星，等. 经内镜逆行胰胆管造影术相关消化道穿孔的Stapler 分型及其诊疗[J]. 中华消化内镜杂志，2013，30(3)：129-132.

[3]谷昊，曹峻，赵晋明，等.国内保胆取石荟萃分析[J].中国现代医学杂志，2008，18（22）：3355-3357.

[4]裴晓东，陈世军.经胆囊管胆总管取石手术临床体会[J].中国实用医药，2014，9（15）：104-105.

[5]申海军，陈广瑜. 三种手术方法治疗胆囊结石并胆总管结石的临床疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2012，24(1)：33-35.

[6]杨春建，齐伟，钱小星. 胆总管结石的内镜及开腹手术治疗的疗效分析[J].肝胆外科杂志，2014，22（5）：360-362.