脑静脉畸形的诊断和治疗及文献回顾

康帅，叶迅，赵元立，王嵘，曹勇，张岩，张东，王硕，赵继宗

静脉畸形（venous malformations，VMs）又称静脉血管瘤（venous angiomas，VAs）或发育性静脉畸形（developmental venous anomalies，DVA），是无动脉成分的血管畸形，由一簇脑内静脉汇聚到一个粗大的静脉，静脉缺乏平滑肌和弹力纤维，再扩张的血管之间有正常脑组织。静脉畸形可以合并海绵状血管畸形（cavernous malformations，CMs）。在计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振（magnetic resonance，MR）应用以前，临床病案报告很少。

本文旨在从临床工作角度探讨静脉畸形的识别、诊断和治疗，为此结合文献学习，对我科近3年住院治疗的10例静脉畸形病例进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 临床资料 全部病例10例，男6例，女4例。年龄8～49岁，平均发病年龄28.4岁。病变位于脑干2例，小脑半球3例，大脑半球5例。3例合并CMs，7例表现为出血症状（2例位于大脑半球、3例位于小脑半球、2例位于桥臂），其中3例出血来自伴发的海绵状血管畸形，2例表现为癫痫（均位于大脑半球），1例为偶然发现（位于大脑半球），1例入院前曾行伽马刀治疗（位于大脑半球）。检查发现，本组病例均引流入表浅静脉或静脉窦。

1.2 方法 7例行保守治疗，3例因出血行手术治疗（2例位于桥臂、1例位于大脑半球）。

2 结果

图1 典型病例

3例手术患者效果良好，无明显并发症，卡氏（Karnofsky，KPS）评分均90分以上。7例保守治疗的患者中，1例癫痫发作同前，余无明显症状。行伽马刀治疗的患者复查全脑DSA，同治疗前，病变无变化，说明伽马刀治疗无明显效果。

典型病例：患者为8岁儿童，因大脑半球两次出血史，经过全面评估，精心准备后，行手术治疗，术后有轻度脑水肿，药物控制良好，术后无明显并发症，术后6 d出院（图1）。

3 讨论

VMs是一种血管发育异常的先天性疾病，被认为是在孕45～90 d形成[1]。VMs可来源于胚胎期正常动脉接近完成时，原发育停滞的胚胎髓静脉的再发育，造成白质原始静脉存留，它们引流入单个的大引流静脉。也有学者认为，是因为代偿周围没有发育的静脉和闭塞的静脉而形成的，VMs的形成反映了血流动力学的需要，所以畸形静脉也担任了重要的功能[2]，这也是多数人认为该病为良性病变，不需要特别处理的理论根据。VMs的实际发生率比临床报告数据要高，1978年，Sarwar等[3]报道4069例尸检，脑血管畸形177例，其中VMs为106例，占60%，占血管畸形的首位。Pereira等[4]认为VMs约占血管畸形的60%，是最常见的血管畸形。Töpper等[5]对连续7266例MR检查显示VMs发现率为0.7%。国内相关报道很少，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血病团队之前总结，VMs仅占全部脑血管畸形的3.3%，这可能与国内采用检查方法不同导致的无症状静脉畸形检出率比较低有关[6]。

硬膜内外沟通性VMs鲜有报道，发病机制应该相同，也认为是在胚胎发育期出现短暂性静脉高压而造成的[7]。

VMs主要位于大脑半球，脑皮层下面的脑白质内，以额叶为多，其次是位于小脑半球。其他部位，如丘脑、脑干比较少见[8]。性别与发病率无显著相关性[4]。VMs多合并其他血管畸形，如CMs、脑动脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）等，甚至报道合并CMs高达33%[9]。本组病例脑干2例，小脑半球3例，大脑半球5例，病变所在部位的比例基本和文献提到的相同[4，7-8]。

VMs是由许多异常扩张的髓样静脉和汇集到一个中央引流静脉两部分组成。髓样静脉多起自脑室周围区域，中央引流静脉向大脑表面浅静脉系统或室管膜下深静脉系统引流；幕下病灶多直接向窦引流；多数引流入表浅静脉系统，少数引流入深静脉，有的可以向表浅和深部两个方向引流[10-11]。本组病例均引流入表浅静脉或静脉窦。

肉眼观察VMs是由发射状排列的扩张的髓质静脉组成，包括增大的穿皮质或室管膜下引流静脉，在显微镜下静脉血管畸形由扩张的静脉管道构成。病灶有时增厚及玻璃样变。扩张的静脉被正常的脑组织隔开，并为后者提供主要静脉引流[12]。静脉血管畸形显微镜下可见畸形血管为静脉，管壁少有平滑肌和弹力组织，管壁也可发生透明样变而增厚。血管间散布正常脑组织[12]。这些特点明显不同于其他的脑血管畸形，如AVMs、CMs和毛细血管扩张症。

VMs的病理生理学特点是低血流量和低压力，所以大多数患者很少有临床症状，出血也少见。VMs出血主要为脑内和脑室内出血。这些症状可由病变机械性压迫所致或者血流动力学改变所致，还包括一些特发性症状[4-5，7，13]。本组病例因是住院病例，症状相对较重，7例表现为出血症状，2例表现为癫痫。VMs主要症状包括：①癫痫是较常见临床表现；②局限性神经功能障碍，出现原因可能与畸形局部压迫或畸形引起缺血性梗死有关；③慢性头痛；④颅内出血，一般认为是因为合并CMs或AVM，造成出血，而不是VMs出血，幕下病灶比幕上病灶更易于出血；⑤脑积水，位于脑干部位的静脉畸形可堵塞中脑导水管引起梗阻性脑积水。

VMs患者脑血管造影的动脉期均正常，脑血流循环时间亦正常。脑血管造影晚期可以存在毛细血管染色，具有诊断特征性的血管造影表现在脑血管造影的静脉期。一个楔形或伞形扩张的髓静脉的聚集，即所谓“水母征”（Caput Medusae），是指数条扩张的髓静脉扇形汇集成一条扩张的中央静脉，从中央静脉再向浅静脉系统、深静脉系统或窦引流。有时引流静脉进入邻近窦处可有局部狭窄。静脉畸形同时合并海绵状畸形可引发脑实质出血，出现神经功能缺损定位症状[14]。

VMs患者CT平扫多正常。增强扫描可见脑实质内一条粗线状的增强影指向皮层和脑深部，其周围无水肿和团块占位。有时也可表现为圆点状病灶。这种粗线状或圆点状影是中央静脉的影像[14]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描在T1加权像上病灶为低信号，增强的T1加权像显示最清楚，在T2加权像上多为高信号，少数为低信号，诊断主要依靠T2加权像[8]。

有学者提出通过脑C T灌注像（C T perfusion，CTP）了解静脉畸形，病变对侧脑组织血流量（cerebral blood flow，CBF）、血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）明显增加，提出CTP对出血脑血管意外可以预警，甚至通过改变血流来治疗疾病也有一定前景[14]（图2）。

对于VMs的治疗存在争议，Kovács等[15]随访了32例小脑静脉畸形2～9年，28例无变化；4例合并其他畸形，2例脑桥CM，1例AVM，1例因为颅后窝静脉回流障碍导致小脑梗死；得出结论：良性病变，一般无症状，但合并其他畸形需鉴别。有研究者认为尽管静脉畸形是良性病变，但是它可能只是病原性畸形的一个表现，可能存在目前影像学无法发现的畸形，这或许会改变治疗策略[16]。但也有学者对此持不同看法，Roccatagliata等[17-18]研究了7例患者，均有进展性的神经功能缺损、癫痫、脑出血，没有症状的患者，也可能发展到有症状，他们认为由于血流动力学的不平衡，静脉充血，导致了血管性事件，主张积极治疗。Sharma等[19]认为即便合并CMs，也应该慎重，因为他们团队发现，可能两个病变相互影响，切除一个病变，会造成血流动力学改变，手术收益和风险应该慎重评估。

但是多数人认为VMs患者无临床症状，其自然预后良好。因为这些病变是邻近脑组织的引流静脉，若无特殊症状不需要治疗。有癫痫发作可给予抗癫痫治疗，效果良好。外科手术指征仅为明确出血或明确因病变引起的顽固性癫痫发作，多数情况是针对并发静脉畸形的其他脑血管病变，如最多的是CMs，而不是针对静脉畸形本身[20-21]。对静脉畸形处理要慎重，由于本病出血的概率较低，而且切除病灶后即刻引起脑组织的肿胀、瘀血甚至脑坏死，故一般不夹闭或切除病灶。本组病例中3例手术患者均有出血病史，两名患者合并CMs，针对CMs给予了手术切除治疗。另一例针对VMs本身手术病例，因为病变反复两次出血，患儿家属要求积极治疗，经全面考虑和精心准备，考虑病变周围正常静脉血管也比较丰富，有一定的可塑性，术中夹闭粗大静脉后脑组织无明显肿胀，即行手术切除，因为病变位于非功能区同时切除了大部分存在髓样静脉的脑组织，患儿预后好，脑组织肿胀在可控范围内，无明显并发症。因此对于VMs也不是绝对不能切除。对于因VMs引起的梗死，早期通过介入手术进行血管再通是很必要的，之后需要给予常规的抗凝治疗，治疗如同其他静脉及静脉窦血栓[22-23]。

VMs对伽马刀放射治疗反应不佳，经治疗后病灶消失率很低，而且可引起放射性脑损伤[24]。

总之，VMs可以认为是良性病变，一般无明显症状，一旦出现出血或者癫痫，一般针对VMs伴发疾病进行积极外科治疗，对于反复出血的VMs，经过术前全面评估后可以考虑手术治疗。

图2 典型的静脉畸形影像学和病理学的表现

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