阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高龄老年高血压的相关性研究现状

王维维 高春燕（综述） 英俊岐（审校）

综述

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高龄老年高血压的相关性研究现状

王维维 高春燕（综述） 英俊岐（审校）

睡眠呼吸暂停； 高龄老年； 高血压； 发病机制；治疗

《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告（2014-02-23）》指出，到2020年，中国老龄化发展水平将达到17.17%，80岁及以上的老年人口总数将会达到3067万，占到老年人口总数的12.37%；到2050年，老龄化发展水平将会进一步高至30%以上，80岁及以上的老年人口总数将会达到9448万，占到老年人口总数的21.78%；而2051年到2100年这50年，中国老龄化发展水平将稳定在31%左右，80岁及以上人口占老年人口总数的25%～30%。这些不容乐观的数字告诉我们，当前我们必须提高对高龄老年人健康的重视。而相关研究显示，在高龄老年人中，高血压的患病率高达70%以上[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是临床常见睡眠呼吸障碍疾病，也是高血压的发病原因之一，并且独立于年龄、饮食、遗传、体重等种种因素之外[2-4]。但目前对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高龄老年高血压的相关性研究尚少，现对相关文献作一综述。

1 OSAHS定义及诊断标准

OSAHS是指在睡眠期间上呼吸道频繁地完全或部分塌陷，从而导致夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠片段化和频繁觉醒，白天容易疲劳、嗜睡、头晕、头痛，甚至认知行为功能发生障碍等的一种综合征[5]。由于机体长期处于低氧血症、高碳酸血症的状态，多种脏器发生可逆或不可逆的改变，进而出现功能受损。按中华医学会的诊断标准，睡眠呼吸暂停指的是在睡眠期间，经口、鼻的呼吸气流均停止10s以上；低通气则是指在睡眠期间，呼吸气流幅度或强度比基础水平低了50%以上，且动脉血氧饱和度比基础水平低了4%以上。多导睡眠图监测显示呼吸暂停低通气指数（apneahypopnea index，AHI），即呼吸暂停次数/h+低通气次数/h：5～14次为轻度，15～30次为中度，＞30次则为重度，＜5次则被称作原发性鼾症或上气道阻力综合征[6]。

2 高龄老年高血压定义及诊断标准

在世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ ISH）1999年制定的《高血压治疗指南》及2010年的《中国高血压防治指南》中，关于年龄≥80岁的高龄老年人的高血压诊断并无特殊规定，可采用成人的诊断标准，即血压持续或3次非同日，收缩压（SBP）≥140mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg则诊断为高龄老年高血压；SBP≥140mm Hg，同时DBP＜90mm Hg则诊断为高龄老年单纯收缩期高血压。对于患者之前有高血压病史，且目前正在服用降压药物，虽血压已降至140/90mm Hg以下，仍然被认定为高血压[7]。

3 OSAHS与高龄老年高血压的关系

3.1 OSAHS与高血压的相关性 20世纪80年代初，我国开始对OSAHS有了逐步认识。随着多导睡眠监测仪的临床应用，越来越多的人被确诊。但对OSAHS的重视程度却没有得到相应提高，原因是对其危害性还没有足够重视。《中国高血压防治指南2010》指出约30%的高血压患者合并OSAHS，50%～80%的OSAHS患者合并高血压，而在一般人群中原发性高血压患病率仅为11%～12%，并且高血压的发病率与睡眠呼吸暂停的严重程度呈线性关系[8,9]。此外，合并OSAHS的高血压患者的血压往往不容易控制，且靶器官损伤更为严重[10]。

3.2 OSAHS引起高血压的发病机制 OSAHS所引起的血压升高机制目前并不是十分清楚，可能是与以下因素有关。

3.2.1 在睡眠中反复发生低氧血症、高碳酸血症是致血压升高的根本原因 ①神经因素：低氧血症、高碳酸血症二者协同作用于人体的交感神经以及外周化学感受器，增加了儿茶酚胺的释放，进而会增强心肌收缩力、增快心率、增加心搏出量、收缩外周血管，最终导致血压升高。②体液因素：低氧血症、高碳酸血症通过激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS系统），释放血管活性物质，这些物质长期作用于血管平滑肌细胞，使之增生肥厚，发生重塑，进而导致血管内皮功能紊乱、自主调控能力下降、阻力增加，促进了高血压、心力衰竭等疾病的发生与发展，而这些又会引起更多醛固酮等血管活性物质的分泌，由此形成恶性循环[11,12]。③炎症因素：低氧血症促使机体产生氧自由基，进而引起多种炎性因子，例如C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素-6等增高，这些物质可以加速血管重塑，减弱血管弹性，同时由于损伤了血管内皮细胞，一氧化氮合成酶活性降低，使循环中一氧化氮的量减少，进而导致血管收缩，促进了高血压的发生与发展[13-15]。

3.2.2 胸内压增高导致的机械效应 健康人心血管系统对呼吸暂停时的胸内压变化可以产生适应性调节。而OSAHS患者为了解决上呼吸道阻塞而引起的呼吸不畅问题，须增大自己的呼吸动度，以致胸腔内负压迅速增加，静脉回流也随之增多，最终引起血压升高[16]。

3.2.3 睡眠分裂 从睡眠中觉醒可以短暂激活交感神经。此外，Garcia-Rio等[17]发现，反复从睡眠中觉醒对外周化学感受器的作用甚至要大于低氧血症对外周化学感受器的作用，觉醒可能使外周化学感受器的敏感性增强。

3.2.4 年龄因素 高龄老年人本身的压力感受反射敏感度和动脉血管壁弹性下降，睡眠中反复发生低氧血症，通过刺激化学感受器，反射性增强了交感神经的驱动作用，由此形成压力反射异常，参与高血压的形成，这在动物实验、流行病调查和临床研究中均得到证实[18]。

3.2.5 其他因素 OSAHS患者存在的遗传因素、胰岛素抵抗等也是造成高血压的原因[19]。

3.3 血压特点

3.3.1 高龄老年高血压患者的血压特点 ①发病率高，危害性大。在高龄老年人所患疾病中，高血压病有很高的发病率，同时它也是脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾衰竭等的主要危险因素，已成为急需面对的社会问题[20]。②收缩压高且脉压差大。一些研究表明[21]，高龄老年高血压患者的血压变异性会增大，以收缩压升高为主，脉压差增大，这可能与老年人动脉血管僵硬度增高及顺应性下降、血管压力感受器敏感度及血压调节能力下降有关。③血压波动大。老年人血压随情绪、季节、体位变化等可发生明显的波动，这可能与老年人的各种器官发生退行性改变、动脉血管僵硬度增高及顺应性下降有关[22]。④病程长且症状少。高血压的病程长、进展慢，且患者一般没有什么明显症状，对血压的升高有一定的耐受性，以致忽视，常因血压骤升发生脑卒中才发现或体检时才发现，无形中增加了其危险性。⑤并发症多且严重。这是因为高龄老年高血压患者病史长，同时机体内存在各种因素变化，如各种脏器的退行性改变、免疫力低下、患有各种慢性病等，容易发生心脑血管意外，且致残率、死亡率都很高。⑥假性高血压多见。假性高血压[23]表现为经袖带测压法测量得出的血压要高于经动脉穿刺直接测量得出的血压，这主要归咎于肱动脉的过度硬化。

3.3.2 合并OSAHS的高龄老年高血压患者的血压特点 ①血压杓型曲线消失。大多数不合并OSAHS的普通高血压患者，动态血压曲线仍可显示为杓形，而OSAHS患者表现为夜间的血压下降幅度不足10%（即非杓型）或者超过20%（即超杓型）[24]，且这一变异的程度会随着睡眠呼吸紊乱的加重而加重[25]。②夜间及清晨睡醒时（睡眠时间）血压偏高，而白天及夜间睡前（非睡眠时间）血压要偏低。而原发性高血压患者的血压会有明显的晨峰现象，且白天活动之后、晚间临睡之前血压都会偏高[26]。③单纯药物治疗的降压效果并不理想，即使是药物联合也难以降至理想水平，表现出难治性。患者血压在夜间睡眠时并未发生生理性下降甚至反而会升高，晨起会出现明显的头晕、头痛等症状，而白天也往往会嗜睡。④此类患者的临床特点还包括：高脂血症、肥胖症、糖耐量减低或者糖尿病等各种代谢性疾病，继发性红细胞增多症等[27,28]。

3.4 关于合并OSAHS的高龄老年高血压患者的治疗 《中国高血压防治指南2010》最新提出，80岁以上的高血压患者降压的目标值应该小于150/ 90mm Hg，血压低限目前尚未确定，但如有闭塞性冠心病、糖尿病等病症的高龄老年患者，舒张压应维持在60mm Hg以上[29]。OSAHS可引起全身各器官系统损害，这些均与夜间睡眠时发生呼吸暂停有密切的关系。对于高龄老年高血压患者，可能存在表达等方面的问题，可通过家属详细询问患者有无夜间打鼾、白天嗜睡等病史，或常规行多导睡眠监测，以了解患者的睡眠质量，提高OSAHS的正确诊断率和病情分度，及早治疗可有效降低血压，预防并发症，以提高其生活质量。OSAHS患者常存在气道多平面阻塞，因此，多学科协同、综合性治疗会是今后治疗OSAHS的发展趋势。

3.4.1 一般治疗 ①戒烟、限酒，尽量避免或减少服用镇静安眠类药物。由于吸烟而引起的气道炎症，会使气道在睡眠时易于塌陷；酒精和镇静安眠类药物会降低上呼吸道的肌肉张力，进而导致夜间睡眠时发生呼吸暂停现象[30]。②侧卧位睡姿可以防止舌后坠造成窒息。③其他。

3.4.2 口腔矫治器 对于单纯鼾症、轻度OSAHS患者，尤其是下颌后缩的患者，可采用此方法，因其可显著降低患者的AHI，提高最低血氧饱和度[31]。对于不能耐受持续气道正压通气（CPAP）、无法手术或手术效果不理想的患者也可以试用口腔矫正器。

3.4.3 持续气道正压通气（CPAP） OSAHS合并的高血压表现出难治性，单纯药物降压效果差[32]。CPAP可以在一定程度上纠正合并OSAHS的高血压患者的夜间低氧血症、高碳酸血症，改善其睡眠质量，使患者全天动脉血压均有显著的下降，且OSAHS越严重，CPAP治疗效果越好[33]。Heinrich等[34]的研究发现，治疗压力的CPAP可使日间血压降低10.3/11.2mm Hg，夜间血压降低12.6/11.4mm Hg。

3.4.4 药物治疗 切忌选择具有镇静作用的药物，以防加重OSAHS，建议首选ACEI类降压药物。ACEI类药物可改善患者睡眠结构，降低AHI，对睡眠各时期均有降压作用，可有效纠正患者血压昼夜节律紊乱。OSAHS患者睡眠时容易发生窦性心动过缓甚至心跳骤停,尤其对于高龄老年人往往合并心肺等多种疾病，故切忌选择可导致心脏传导阻滞、心率减慢的β受体阻滞剂，也不宜选择可乐定等可加重睡眠呼吸紊乱的中枢性降压药物[35]。

3.4.5 外科治疗[36]OASHS并发高血压的根本原因是呼吸道阻塞，因此也可通过外科手术解除上气道阻塞。但高龄老年人往往合并多种慢性疾病，手术耐受性差，需要严格掌握手术指征。

4 小结与展望

高龄老年高血压患者本身就容易产生血压昼夜节律的异常，而OSAHS加重了这一变化，且使其发生心脑血管病等各种并发症的危险性大大增加。因此，对于合并OSAHS的高龄老年高血压患者，在采取药物治疗的同时，应积极纠正其睡眠紊乱，改善睡眠质量，以达到更好的降压效果，降低心脑血管病等的发病率、致残率、死亡率，提高患者的生活质量。

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The research status of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and very elderly hypertension

Sleep apnea； Very elderly； Hypertension； Pathogenesis； Therapy

河北省2013年医学科学研究课题计划（项目编号：20130343）

053000 河北省衡水市，河北医科大学哈励逊国际和平医院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.004

R544.1

A

1672-5301（2016）04-0301-04

2015-10-29）