腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤切除术45例分析

陈海鹏　徐辉　张继涛　包和义　张双立　王敬琪　魏树新　景慧成　鲁明



腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤切除术45例分析

陈海鹏徐辉张继涛包和义张双立王敬琪魏树新景慧成鲁明

目的探讨腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤手术治疗中的应用价值。方法回顾性分析齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科2014年7月至2016年6月间45例行腹部弧形切口乙状结肠、直肠肿瘤治疗患者的临床资料。结果 45例患者均行腹部弧形切口并顺利完成手术，无副损伤出现，中位术后镇痛时间1.8天，中位排气时间3.2天，中位淋巴结清扫数14枚，中位切口长度11 cm，手术时间、出血量及并发症、住院时间与以往的传统手术相比并无明显增加。结论腹部弧形切口能够有效完成乙状结肠、直肠肿瘤手术，具有手术切口隐蔽、美观、术后疼痛感轻的优点、符合快速康复外科及美容外科的理念，并且手术操作较简单便于基层医院开展，而手术风险及并发症并未增加。因此腹部弧形切口值得在临床中推广应用。

结直肠肿瘤； 外科手术； 淋巴结清扫； 弧形切口

结直肠癌已成为全球第三大常见的恶性肿瘤，同时也是癌症死亡的第三大原因［1］，以手术治疗为主，化、放疗及靶向治疗为辅的综合治疗是目前公认的治疗策略，国内王锡山教授［2］最早应用横切口行直肠癌根治性手术的理念，这种手术入路的改变，有效地减轻了患者术后疼痛的发生，具有切口美观、隐蔽的效果，符合快速康复外科及美容外科的理念，现将齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科2014年7月至2016年6月间45例行该手术入路治疗的患者报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科45例患者，其中男性25例，女性20例，年龄24～78岁，平均年龄51岁，乙状结肠良性肿瘤1例，乙状结肠癌16例，直肠癌28例（Miles术11例，Dixon术17例）。45例患者术前检查均无远处转移，无肠梗阻，无周围脏器侵及，所有患者均行术前结肠三维CT检查，确定肿瘤的具体位置。术前临床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手术方法

1.切口选择

切口选择在下腹双侧髂前上棘连线水平以下，一般在耻骨联合与脐连线中点或沿患者下腹部皮肤自然弧形皱褶。

2.入腹

采用“外横内纵”的方式，切开皮肤、皮下脂肪、分离皮下组织形成“菱形”，纵行切开前鞘，不切断腹直肌，以止血钳在两腹直肌间分离。用拉钩扩展暴露腹膜。随后纵行切开腹膜进入腹腔，注意勿损伤膀胱。

3.切口暴露与淋巴结清扫

下腹切口可塑性很强，用S型拉钩可以充分暴露术野。向上很容易达到肠系膜下动脉根部水平，清扫此处淋巴结与纵行切口相比，毫无不适；而在清扫双侧髂总动脉和闭孔组淋巴结，以及处理骶前间隙，游离直肠前壁和两侧壁时显得更加方便、直观，完全可以满足常规乙状结肠、直肠肿瘤手术要求。在行Miles术时，乙状结肠一般选择由经腹膜内在左下腹造瘘，方便关闭右下方侧腹膜。

4.关腹

下腹部横切口往往无张力，缝合比较容易，充分止血，留置腹腔或骶前引流管。逐层缝合，缝合皮下脂肪和皮肤，避免皮下积液。会阴部手术：将会阴部切口分层缝合，整齐对合皮缘。

三、观察指标

观察指标包括临床病理分期、手术时间、手术质量、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结量、术后并发症、术后镇痛时间、排气时间及住院时间。

结　果

一、术后病理分期

回顾性分析齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科2014年7月至2016年6月间行腹部弧形切口手术入路治疗45例乙状结肠、直肠肿瘤患者的临床资料，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。

二、手术质量、切口长度

45例患者均按TME［3］及CME［4］原则完成手术，都达到了手术要求。其中1例乙状结肠良性肿瘤采取局部切除，手术效果满意。切口长度10 cm～14 cm（中位数11 cm）。

三、手术时间、术中出血量、术后并发症

45例手术时间1.3 h～3.4 h（中位数2.3 h）。术中出血量30 ml～260 ml（中位数100 ml）。术后并发症发生率11.11%，腹腔出血1例，吻合口瘘1例，切口感染4例，术后患者均未出现肺栓塞、坠积性肺炎、切口撕开等并发症。

四、清扫淋巴结量

除1例乙状结肠良性肿瘤未行淋巴结清扫，其余病人淋巴结清扫数目均≥12枚（12～19枚，中位淋巴结清扫数14枚）。

五、术后镇痛时间、排气时间、住院时间

45例患者术后镇痛时间1.2 d～2.3 d（中位数1.8 d），排气时间1.8 d～4.8 d（中位数3.2 d），住院时间8 d～29 d（中位数13 d）。

讨　论

结、直肠肿瘤发病率呈逐年升高的趋势，其中乙状结肠、直肠肿瘤几乎占据结直肠肿瘤的半数以上，在研究如何根治肿瘤的前提下，更重视病人的术后生存质量是重中之重。随着医疗技术的进步，医师专业化队伍的发展以及医疗理念的变化，学者们致力于每个细节的研究，以提高病人生活质量。目前腹腔镜技术已经有了突飞猛进的发展，达芬奇机器人手术［5-6］、3D腹腔镜技术［7］在结直肠肿瘤的治疗中已经显示出优势，但腹腔镜技术的开展对医院硬件设施及人员要求较高，所以传统的开腹手术仍然是不可替代，并被广泛应用。无论是传统开腹手术还是腹腔镜手术都只是手术入路的改变，手术核心的操作并没有发生大的变化。

满意的手术切口应具有充分暴露手术野、有效减少组织创伤、美观且便于实施手术的特点，横切口具有很强的可塑性，可获得良好的术野［8］。传统的乙状结肠、直肠肿瘤手术多数为下腹正中绕脐或旁正中纵切口。这种切口虽然有术中显露充分，切口延伸方便的优势。但纵行切口存在张力大、术后疼痛、瘢痕明显等缺点，且切口裂开和切口疝发生率高［9］，横切口方向与神经走向基本相同，与腹壁张力的方向相同，术后疼痛轻，神经损伤的减少还可避免腹壁的抗力减弱，减少腹壁疝的发生，降低手术风险，同时减轻患者及家属对术后并发症及不良反应的精神负担，大大的提高了患者及家属接受手术治疗的决心。同时腹部弧形切口相对比较隐蔽又具有美容的效果。

国内早有将横切口应用于直肠癌手术的报道［2，11］，本研究结合齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科实际情况，创新的将腹部弧形切口的应用扩展到乙状结肠肿瘤的治疗当中。因乙状结肠较长，游离程度较高，术中操作相对简单，尤其适合腹部弧形切口。为了使手术切口选择更加合理，我科对所有的结直肠肿瘤患者术前常规行结肠三维CT检查（CT三维重建技术），结肠三维CT可明确肿瘤部位，方便手术入路的选择，并且可以有效的发现漏检的结直肠肿瘤。本研究中行腹部弧形切口的乙状结肠肿瘤均顺利完成手术，手术时间并未延长，手术效果满意。

本组资料显示按照腹部弧形切口行乙状结肠肿瘤、直肠肿瘤切除术均能完成手术，中位手术时间2.3 h，并发症也无明显增加，术后均无肺栓塞、坠积性肺炎、切口撕开等严重并发症的发生，术后镇痛时间1.2 d～2.3 d（中位数1.8 d），排气时间1.8 d～4.8 d（中位数3.2 d），住院时间8 d～29 d（中位数13 d），有研究证实横切口张力低、损伤小，其张力为纵切口的40%～60%［10］，所以腹部横切口使患者术后疼痛感明显减轻，能有效缩短患者恢复时间，减低患者术后并发症的发生，符合快速康复外科的理念。

国内报道［11］，应用横切口行直肠癌根治术，病人平均手术时间为（145.3±21.1）min，平均切口长度为（12.8±0.8）cm，平均淋巴结检出数为（13.6±4.5枚）。本组资料显示，手术时间1.3 h～3.4 h（中位数2.3 h），切口长度10 cm～14 cm（中位数11 cm），中位淋巴结清扫数14枚，接近国内报道水平。国外学者［12］在右半结肠癌病人采用横切口手术，结果表明获取的淋巴结数目与纵切口者差异无统计学意义，显示腹部弧形切口在淋巴结清扫数量上不低于纵切口。

综上所述，腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤切除术简单、易学、容易在基层医院推广，兼具快速康复外科及美容外科的先进理念。由本研究可以看出腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤手术是安全可行的，并且可使病人获益。但由于病例数较少，随访时间短，本研究尚未得出其能改善生存的结论。

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［7］王征，周志祥.3D腹腔镜在结直肠癌中的应用优势及局限性［J］.实用肿瘤杂志，2015，30 （3） ：202-204.

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Analysis of 45 cases of sigmoid colon and rectal cancer resection with abdominal arc incision

Chen Haipeng，Xu Hui，Zhang Jitao，Bao Heyi，Zhang Shuangli，Wang Jingqi，Wei Shuxin，Jing Huicheng，Lu Ming.Department of Surgical Oncology，The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Qiqihar 161000，China

Chen Haipeng，Email: chen214787653@163.com

ObjectiveTo explore the value of abdomen arc incision in sigmoid colon and rectum cancer surgery.MethodsThe clinical data of 45 routine abdominal arc incision sigmoid colon and rectum cancer patients at the First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University from July 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Results45 patients were underwent successfully surgery with abdominal arc incision without side effect.The median postoperative analgesia time was 1.8 days，the median exhaust time was 3.2 days，the median lymph node dissection number was 14，the median incision length was 11 cm.Compared with the previous traditional surgery，the operation time，blood loss，complications and length of hospital stay were not apparent increased.ConclusionsWe can complete the sigmoid colon and rectal cancer surgery with abdominal arc incision successfully，with artistic hidden incision and less postoperative pain，consistence with the conception of rapid rehabilitation surgery and aesthetic surgery.The operation is relatively simple to facilitate basic hospitals，and does not increase the risks and complications.So the abdomen arc incision is worth popularizing in clinical application.

Colorectal neoplasms； Surgical procedures，operative； Lymph node dissection； Arc incision

2016-05-17）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.008

齐齐哈尔市科学技术计划资助项目（No.SFZD-2014102）

161000 齐齐哈尔市第一医院肿瘤外科

陈海鹏，Email：chen214787653@163.com

陈海鹏，徐辉，张继涛，等.腹部弧形切口行乙状结肠、直肠肿瘤切除术45例分析［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：410-412.