机器人结直肠癌根治术的初步应用体会

王首寒　王斌　陈佳祺　孙小单



机器人结直肠癌根治术的初步应用体会

王首寒1王斌1陈佳祺1孙小单2

目的探讨达芬奇机器人手术系统应用于结直肠癌手术的初步体会。方法回顾性收集吉林省肿瘤医院腹部肿瘤科2014年10月至2016年5月的63例结直肠癌行机器人手术患者临床数据，进行整理分析。结果63例手术均顺利完成，无一例中转开腹，无术后并发症，机器人安装时间为（15.24±5.69）min，手术时间为（176.43±59.39）min，术中出血量（28.65±22.36）mL，清扫淋巴结数（14.47±5.67）枚，术后排气时间（51.43±12.96）h，术后住院日（8.22±1.52）d。结论达芬奇机器人手术系统应用于结直肠癌的手术治疗安全可行，手术效果好，术后恢复快，适合临床应用。

结直肠肿瘤；外科手术；机器人手术系统

达芬奇机器人手术系统作为最新一代的微创手术技术，目前已逐渐被外科手术医师认可。吉林省肿瘤医院于2014年9月引进Da Vinci Si手术系统，因其具备先进的3D立体目镜，自动滤除手部震颤，灵活的机械臂，能够远程操作等特有的优势，弥补了传统腹腔镜器械的不足，从而成为微创手术的理想选择。使用传统的腹腔镜进行结直肠癌手术已广泛应用，但因其术野局限、器械活动度小等，对手术医师来讲是很大的挑战。随着机器人手术系统的引进，我院腹部肿瘤科将该手术系统应用于结直肠癌手术，充分利用其优势，现将初步应用体会报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年10月至2016年5月就诊于我院腹部肿瘤科63例结直肠癌患者的临床及手术资料。所有患者均知情同意，术前经纤维结肠镜明确病理诊断，行全腹CT确定临床分期。其中，男性39例，女性24例。年龄（58.44±11.62）岁。Ⅰ期8例，Ⅱ期、Ⅲ期各27例，Ⅳ期1例。行乙状结肠癌根治术18例，Dixon 29例，Miles 8例，左半结肠癌根治术2例，右半结肠癌根治术6例。

二、手术方法

患者采用全身麻醉，取改良截石位［1］，可结合手术要求适当采取右倾或左倾约10～15°位，相应地降低对侧下肢高度，以免与机械臂发生碰撞。采用4～5孔法。镜头孔：长约12 mm，右侧脐上2 cm。置入穿刺卡后，建立气腹并维持气压于13～15 mmHg，置入30°机器人镜头。在镜头监视下，避开腹壁下动脉，在麦氏点，即右髂前上棘与脐连线中外1/3交点处置入8 mm穿刺卡作为1臂操作孔；左侧锁骨中线约平镜头孔处置入8 mm穿刺卡作为2臂操作孔；必要时可于左侧胸骨旁线肋缘下3 cm（直肠癌根治术）或耻骨联合上2 cm（根治性右半结肠切除术）置入8 mm穿刺卡作为3臂操作孔。右锁骨中线脐水平置入12 mm穿刺卡作为助手操作孔。

三、手术步骤

手术切除范围同开腹及腹腔镜手术，手术原则为切缘距肿瘤至少10 cm，步骤以由内向外，由远至近，先处理血管、非接触肿瘤为原则［2］。1.置镜探查：观察腹腔内有无腹水，肝脏、腹膜网膜等脏器表面有无肿瘤浸润、种植及转移病灶，观察肿瘤位置、大小及周围淋巴结有无肿大等；2.暴露术野：向前方牵引乙状结肠张紧系膜或回结肠血管蒂，若为女性患者，术中悬吊子宫；3.游离血管：使用机器人超声刀骨骼化血管，用Hemolok止血夹夹闭并离断，在此过程中应注意保护神经；4.游离侧腹膜及相应欲切除肠管：主要使用超声刀或电剪刀，锐性分离，避免暴力撕拉造成出血。在乙状结肠及直肠癌根治术中，游离肠管过程中应注意保护神经及输尿管；5.体外吻合：腹部取小切口，提出肠管，距肿物上方15 cm用荷包钳做荷包缝合，断肠管，移除标本。在直肠Miles手术中，会阴部手术及肠造瘘方法同开腹手术；6.撤离机械臂及机器人系统，退出各穿刺套管，缝合各穿刺孔及切口。

四、观察指标

记录机器人安装时间（从穿刺镜头孔开始至将机械臂连接于各穿刺卡）、手术时间（从机器人安装完毕至缝皮结束）、术中出血量，术后排气时间，清扫淋巴结数量，术后住院日等。

结　果

63例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，无术中并发症，术后未发生肠瘘、吻合口出血、狭窄等。机器人安装时间（15.24±5.69）min，手术时间（176.43±59.39）min，术中出血量（28.65±22.36）mL，清扫淋巴结（14.47±5.67）枚，术后排气时间（51.43±12.96）h，术后住院日（8.22±1.52）d。

讨　论

结直肠癌的腹腔镜手术因其狭小的手术空间、术区走行重要的神经、血管及输尿管，术者长时间站立精细操作易劳累等因素而使得该手术方式成为术者的一大挑战。2001年，Weber PA等［3］报道了第一例机器人辅助腹腔镜右半结肠及乙状结肠切除术治疗肠道良性肿瘤，近年来，不断有文献报道达芬奇机器人手术系统成功应用于结直肠癌的治疗［4-6］。我院于2014年10月开始应用机器人手术系统，共成功完成了63例结直肠癌手术，无一例中转开腹，与腹腔镜相比，笔者体会到了机器人手术系统特有的优势：对于术者来讲，其视频成像系统提供了高清的3D目镜，可以将术野的血管、神经等组织以立体、放大15～20倍的方式呈现在眼前，赋予了术野更加真实的层次感［7］，使操作更加精细，减少出血。Amato A等［8］于2006年发表的综述证实了“围手术期输血会增加结直肠癌复发风险”的假说，本研究中术中出血量为（28.65±22.36）mL，可以说几乎无肉眼出血，因此无需围手术期输血，降低了结直肠癌的复发率，延长生存期。此外，精准的手术操作能够更好地保护神经、尿管等，缩短了术后排气时间，降低术后尿潴留及性功能障碍等的发生率。本研究中患者术后排气时间为（51.43±12.96）h，缩短了禁食时间，加速体力恢复。术后无尿潴留发生，患者恢复快，提高生活质量，术后住院日仅为（8.22±1.52）d，缩短住院日，降低住院费用。术者的手术操作可以远离术区，并可以坐位进行手术，减少了体力的消耗等生理疲劳，此外，机器人手术系统可以自动滤除术者手部的微小震颤，操作更加稳定，从而减少副损伤，提高手术质量。机器人的机械臂“腕部”的7个自由度［9］，令术者在狭小的盆腹腔空间操作过程中“如鱼得水”，弥补了腹腔镜直杆器械在游离血管及直肠侧间隙时的“死角”，使得手术更加流畅，切除范围更加符合手术原则。Jin等［10］的报道中，纳入了533例机器人直肠癌手术，其清扫淋巴结数目为（23.2±10）枚，高于本研究中的（14.47±5.67）枚，考虑与其手术例数多，经验丰富，手术技巧成熟有关。在该文献中，将机器人与腹腔镜及开腹的直肠癌手术结果进行了比较，在淋巴结清扫数目方面机器人手术具备明显的优势，再次证明了机器人手术系统的安全性。对患者来讲，机器人手术系统的应用，腹部创伤小，腹腔内的操作精细，避免了不必要的组织损伤修复过程，术中出血少，降低术后感染率，术后并发症发生率低，住院时间短，提高了术后生活质量，减少住院费用等。

在机器人手术系统的应用初期，因其需将穿刺卡连接于床旁机械臂系统及置入器械等繁琐的准备工作，较腹腔镜相比增加了手术时间，但笔者发现，随着手术例数的增加，助手与护士之间的配合逐渐默契，助手不断熟练的连接操作都可以逐渐缩短安装时间。同时，恰当地选择穿刺卡位置、患者的体位摆放、床旁机械臂系统的位置选择等可避免术中各机械臂之间的碰撞及机械臂与患者下肢的碰撞，减少术中调整的时间从而缩短手术时间。此外，随着术者对机器人系统的操控更加熟悉，亦可缩短手术时间。因此，笔者认为，相对固定的手术团队，拥有丰富的开腹及腹腔镜手术经验、并经过机器人手术培训的术者，良好的心理素质，不断总结学习，都可以钝化机器人手术的学习曲线，提高手术效率［11］。

在机器人结直肠癌手术过程中，穿刺卡位置的选择及床旁机械臂系统的连接尤为重要。目前，多位专家已达成共识，可采用4～5孔法［12］。机器人3号机械臂的使用，将大大降低助手的工作量，避免频繁的镜下辅助操作而扰乱术者术野。本研究依据共识，采用4～5孔法。镜头孔位置相对固定，余穿刺卡位置可结合患者的体型、术者的习惯及肿瘤的位置进行调整，将肿瘤位置作为操作中心，相邻穿刺卡之间的距离约为8 cm～10 cm。机械臂系统最好位于患者的两侧，若选择双下肢中间，则不利于术中助手进行指检等操作［13］。在连接机械臂系统时，最好使连接后的机械臂充分展开，呈“环抱”姿态，调整机械臂高度时动作柔和，避免暴力将穿刺卡退出腹腔。

在器械的选择方面，笔者在初期手术中选择双极电凝、电剪刀、超声刀、持针器等多种器械，虽游离、断扎血管，裸化肠管等操作如腹腔镜或开腹手术般熟练，但因需频繁更换器械而增加工作量，延长手术时间，且上述器械使用寿命有限，费用昂贵。因此，笔者后期选择超声刀及双极电凝两种器械，对于血管的断扎主要使用Hemolok止血夹，节省了更换器械的时间，止血确切，并降低了手术费用。

机器人手术系统具备诸多特有的优势，但是，作为刚刚兴起的新技术，仍有其不足，如缺乏触觉反馈、易造成肠道副损伤［14］，设备体积庞大、占据空间、连接固定后无法移动，手术器械使用寿命有限、成本高，超声刀头端活动度少等，但在应用过程中，笔者不断体会，其无法比拟的操控性及手术精准性有效地确保了复杂困难手术的安全性，保证了手术效果，造福于患者。笔者相信，随着科学技术的飞速发展，上述不足之处终将不断被弥补，机器人手术系统会有更广阔的应用前景，成为多种外科手术的“金标准”。

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［3］Weber PA.Telerobotic-Assisted Laparoscopic Right and Sigmoid Colectomies for Benign Disease［J］.Diseases of the Colon & Rectum，2002，45（12）：1695-1696.

［4］Baek JH，Mckenzie S，Garcia-Aguilar J，et al.Oncologic outcomes of robotic-assisted total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer［J］.Annals of Surgery，2010，251（5）：882-886.

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［8］Amato A，Pescatori M.Perioperative blood transfusions for the recurrence of colorectal cancer［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2006，6（1）：117-118.

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［14］Bertani E，Chiappa A，Ubiali P，et al.Robotic colectomy：is it necessary？ ［J］.Minerva Chirurgica，2013，68（5）：445-456.

Early experience of robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma

Wang Shouhan1，Wang Bin1，Chen Jiaqi1，Sun Xiaodan2.1Department of Abdominal Oncology；2Department Gynecologic Oncology，Jilin Province Tumor Hospital，Changchun，130012，China

Sun Xiaodan，Email: 15640584861@163.com.

ObjectiveTo investigate early experience of Da Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma.MethodsThe clinical outcomes of 63 colorectal cancer patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical resection from October 2014 to May 2016 were retrospectively collected and analyzed.ResultsAll operations were completed successfully.There were no conversions to open surgery and no postoperative mortality.The robot docking time was （15.24±5.69） min.The operative time was （176.43±59.39） min.The blood loss was （28.65±22.36） ml.The number of lymph nodes harvested was （14.47±5.67）.The recover time of bowel function was（51.43±12.96） hours.The postoperative hospital stay was （8.22±1.52） days.ConclusionsDa Vinci robot-assisted laparoscopic radical resection for colorectal carcinoma is safe and feasible.The robotic system is suitable for clinical application.

Colorectal neoplasms；Surgical procedures，operative；Robotic system

2016-05-19）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.05.015

130012长春，吉林省肿瘤医院腹部肿瘤外三科1；吉林省肿瘤医院妇瘤二科2

孙小单，Email：15640584861@163.com

王首寒，王斌，陈佳祺，等.机器人结直肠癌根治术的初步应用体会［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（5）：444-446.