创伤性连枷胸伴肺挫伤的诊疗进展

王庆淮 谭宁 蒙伟平 冯健 覃聪昕 简文靖

创伤性连枷胸伴肺挫伤的诊疗进展

王庆淮 谭宁 蒙伟平 冯健 覃聪昕 简文靖

创伤性连枷胸伴肺挫伤（FC－PC）是胸部急诊创伤中最常见的疾病，病情严重，早期容易出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性呼吸衰竭等症状，后期容易出现肺部感染、脓胸形成等，治疗效果慢、住院时间长、费用高，若不能及时诊断及有效治疗，预后差。该文就近年来国内外在FC－PC的诊断、治疗和临床应用方面做一简要综述。

连枷胸伴肺挫伤； 早期综合治疗； 手术

随着社会的快速发展，胸部损伤的患者亦越来越多，其中严重创伤性连枷胸伴肺挫伤（flail chest and pulmonary contusion，FC－PC）患者的病情严重，若不及时诊断与治疗，随时可能发生病情恶化、甚至死亡的情况，治疗效果差。创伤性连枷胸是临床上严重且极难处理的一种胸部外伤，由于存在多根多段肋骨骨折，产生胸壁浮动，造成反常呼吸，引起严重低氧气血症和呼吸衰竭，而严重的胸部创伤70%合并肺挫伤，两者互为因果，病死率可高达42%［1－2］。胸部创伤很常见，约占全部创伤的13．5%，多发伤中60%伴胸部创伤，胸部创伤直接致死占全部创伤病死率的20%～25%，其并发症与另外25%的病死率有关［3］。因此，早期诊断、有效治疗非常重要。本文就近年来国外在FC－PC诊断、治疗的应用选择及国内临床应用方面做一简要综述。

一、FC－PC的诊断

1．临床诊断：胸部损伤后，大部分患者会出现明显的胸部疼痛、呼吸困难症状，比较严重时会出现明显的胸部连枷胸改变，胸部压痛明显。患者出现多发性肋骨骨折后，可见明显的反常呼吸症状，表现为呼气时胸廓隆起、吸气时胸廓内陷，亦有一些患者早期时上述症状改变不明显，随后会出现低氧血症，尤其是血气分析更能体现。若患者出现严重的复合损伤时，胸部损伤的诊治可能未能及时发现，往往会出现漏诊。

2．胸部X线检查：患者胸部损伤后进行X线片检查，一般情况下可以发现多发性肋骨骨折情况，但是亦有部分患者肋骨骨折不能发现，可见肺组织阴影或斑点状，或伴有血气胸表现，但是仍不够全面，特异性差，出现漏诊的概率大。胸部X线片检查的分辨率低，对连枷胸时并发的肺挫伤、少量血气胸等显像差，尤其是对于前壁型连枷胸肋骨与肋软骨交界处或肋软骨处的骨折无法显影［4］。

3．胸部CT三维重建：胸部CT三维重建检查是目前诊断FC－PC的“金标准”，能够更加清楚显示出多发性肋骨骨折的骨折端移位情况、骨折数量、肺挫伤的位置、血气胸情况等，亦是手术者定位的根本依据。因此，一般在患者病情相对平稳时，进行胸部高分辨率CT（high resolution CT，CTHR）检查，根据三维图像结果可以明确患者的胸部损伤情况，明确多发性肋骨骨折的位置，指导手术的定位，从而为制定治疗方案提供依据。

二、FC－PC的早期院前治疗

主要是对症治疗，包括现场输液、简单的胸部外固定包扎、气管插管呼吸机辅助呼吸、抢救、有效快速运送等，在患者胸部损伤早期，一定要简单而有效地询问病史及体格检查，注意是否合并其他部位器官严重损伤，分清主次，优先抢救生命，输液以平衡液、代血浆等为主，进行胸部简单包扎的同时注意包扎的紧张度以及患者的呼吸情况。若患者出现明显的呼吸困难能症状，在吸氧气无法改变的情况下，要果断进行气管插管辅助呼吸，在运送中注意观察病情的变化，包括生命体征、意识的变化，排除其他部位的损伤后，适当予以镇痛对症治疗。

三、FC－PC的早期院内治疗

患者入院后，根据其具体病情决定是否进行胸部X线片、CT等相关检查，能否耐受检查，按照绿色通道的要求，排除其他部位损伤后，可以让患者入住胸外科专科治疗；若患者病情严重，需应用呼吸机治疗，并直接收入重症病房或进行急诊手术治疗等。通过对此类患者的临床特点以及治疗情况进行分析，并综合相关文献发现，在临床治疗时需注意以下几个方面的内容［5－6］：（1）对患者体内的液体量进行严格控制，减少晶体液，适当增加胶体液，给予脱水剂和利尿剂进行适当治疗以避免出现肺水肿。（2）在早期处理时，最好采用多种激素对患者进行综合治疗。（3）给予监护治疗，即在治疗过程中，动态监测中心静脉压、血氧饱和度、血压、呼吸以及心电图等特征的变化。（4）患者一旦被确诊为创伤性连枷胸并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），就必须立即给予呼吸支持治疗，并对患者的通气量以及通气速度进行适当控制，特别是对于胸壁浮动较为明显的患者，最为安全有效的治疗方法就是对其呼吸压力进行适当控制，并给予肌松剂进行治疗。（5）在对患者进行机械通气治疗时，不仅要严格执行无菌操作的相关规定，还必须对机械通气的参数进行适当调整，在通气过程中做好血气监测，避免患者出现气压伤。

四、FC－PC的非手术治疗

非手术治疗包括肋骨牵引、加压包扎、叠形胶布外固定等治疗，方法相对简单，但治疗时间长、治疗效果慢。非手术治疗患者会出现明显的胸部疼痛症状，疼痛难忍，容易出现因肋骨骨折再移位而损伤肋间神经、胸廓畸形、肺部感染等缺点。加压包扎胸壁后，患侧的肺组织活动空间明显减少，加上原有的肺挫伤，致使肺功能不但得不到改善反而损害更严重，更容易出现急性呼吸功能衰竭。非手术治疗虽有一定的效果，但对维持胸廓的稳定性和功能还是不理想。非手术治疗的弊端如长期卧床、呼吸困难、胸廓畸形、并发症多等也限制了其在临床上的应用，所以这种治疗模式在临床上不可能得到普遍推广应用。

患者一进入病房后，即根据其病情适当输液，可以采用纱布、胶布外固定或呼吸机保守治疗，但是治疗效果差，并发症多，不能保证胸部的完整性和稳定性；加上患者卧床时间长，因胸部剧烈疼痛不敢深吸气、咳嗽以及功能锻炼，明显增加了呼吸道分泌物潴留，是引起呼吸道并发症的根本原因。连枷胸合并胸骨错位性骨折后进一步加重前胸壁塌陷畸形，引起严重的肺挫伤、心脏钝挫伤、纵隔血肿、心包破裂、心脏压塞等损伤，在加重呼吸功能障碍的同时易引发严重的心功能障碍导致创伤性休克［7］，早期病死率高，除防止窒息、控制出血、抗休克外，对危及生命的胸内损伤应积极处理，抗休克的同时尽快手术治疗，后期引起肺不张、肺部感染、低氧血症等并发症，治疗效果与患者胸壁损伤的严重程度、肺挫伤后的低氧血症、患者年龄、原有的肺部基础疾病以及患者对疼痛的耐受程度有关［7］。与保守治疗相反，手术修复严重胸壁损伤可降低病死率、疼痛发生率及肺感染率，有报告指出手术固定可使病死率下降38%～78%［8－9］。

五、FC－PC的手术治疗

既往处理多采用保守治疗方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响呼吸功能能和美观，且因限制了患者的活动功能，易引起肺不张和肺部感染等并发症［1011］。合并胸骨骨折的创伤性连枷胸是一种复杂且凶险的重症胸部创伤，多并存严重的肺挫伤、心脏钝挫伤、纵隔血肿等损伤，易导致血流动力学紊乱、呼吸循环功能障碍、休克，病情进展迅速，病死率可达30%［12－13］。手术治疗可有效固定因为多发性肋骨骨折引起的胸部大面积软化区并消除反常呼吸，从而减少应用机械通气的时间，减少其相关的并发症发生。根据手术应用的治疗材料，主要分为可吸收和非吸收材料。连枷胸损伤内固定出现于20世纪50年代［14］，使后胸廓恢复原有外形，肋骨断端固定后可解除其因相对活动而刺激神经的症状，有效缓解胸痛。手术内固定后不需胸带包扎，患者呼吸运动不受限，术后胸痛明显缓解，一方面减少阿片类镇痛药物用量，另一方面，患者胸痛缓解后能自行咳嗽排痰，并配合护士翻身、拍背等，减少呼吸道分泌物，降低肺部并发症发生率。对创伤性肋骨骨折患者，单根或部分多发肋骨骨折一般采取保守治疗，多数治愈；但部分多根或多段肋骨骨折，引起连枷胸、反常呼吸需手术治疗，而采用内固定器械进行手术以纠正连枷胸已成为趋势［15－16］。

1．克氏针、钢丝、钢板等外固定治疗：患者应用克氏针、钢丝、钢板等外固定治疗后一般需要第二次手术取出，术后进行磁共振成像及安全检查均受影响，而且再次手术治疗造成的损伤和伤口瘢痕均较大，且费用也较高。严重连枷胸可以使纵隔左右摆动，影响呼吸和循环功能，加上肋骨骨折引起的疼痛会加重病情，若长时间得不到改善，病死率会明显升高。钢丝、克氏针稳定性差，且多数患者需要第二次手术取出材料。为避免骨折愈合后再手术取出内固定植入物［17］，目前这种手术治疗的方法在临床上的应用已逐渐减少。

2．可吸收肋骨钉材料：在应用可吸收肋骨钉治疗FC－PC手术时，要应用布巾钳提起肋骨骨折两断端，在肋骨骨髓腔嵌入可吸收肋骨钉，手术中容易刺破胸膜腔出现气胸，患者损伤相对较大，容易损伤肋骨间神经。而在植入可吸收钉后，容易出现异物反应，可吸收肋骨钉溶解吸收，从而出现发热等症状。

3．Judet固定架钛合金材料手术治疗：法国著名Judet教授于1950年代首先发明了骨折固定架（钛合金材料），即“Judet”固定架治疗脊柱骨折，随后在国外开始应用于治疗其他部位的骨折。该手术的适应证如下：（1）严重胸部创伤并出现明显的连枷胸；（2）已经采用呼吸机治疗，但是还有明显连枷胸症状，不能停止呼吸机；（3）经过保守治疗后还有明显的胸部疼痛，明显影响呼吸功能；（4）两侧多发性肋骨骨折出现连枷胸。Judet固定架手术治疗的创新点：（1）入院后行HRCT肋骨三维重建检查精确定位，指导手术定位，72h早期手术综合治疗；（2）围手术期液体的控制和有效止痛；（3）术后6h早期饮食、36h内拔除尿管、胸腔引流管、肺功能锻炼；（4）有效的优质护理；（5）多学科合作、医疗团队治疗。Judet固定架手术治疗的优点：（1）具有微创性：手术侵袭损害性小；（2）手术切口小、创伤小、出血少，不切断胸部肌肉、神经，保持了胸壁的完整性，符合美观的要求；（3）手术时间短、并发症少、操作方便，术后康复快，早期可及时进行功能锻炼，减轻患者的心理负担；（4）术中行肋间神经阻滞治疗，及时有效止痛，明显缩短患者疼痛的时间，也缩短了应用呼吸机和入住重症监护室的时间；（5）预后好：术后可及早脱离呼吸机，简化了手术步骤，减少手术损伤，提高手术质量；（6）其他：手术适应证广，可以应用于所有患者；（7）该术式对术者技术水平的要求不是很高，在基层医院可以广泛开展，容易推广，具有明显的经济和社会效益［18］。

根据笔者的治疗经验，严重的连枷胸在3d内进行手术治疗，效果比较理想，时间太长容易出现肺部感染、骨折端骨痂形成，因此不宜超过14d，病情过长会明显增加手术操作的难度和增加治疗费用。连枷胸合并胸骨错位性骨折会进一步加重前胸壁的塌陷畸形，引起严重的肺挫伤、心脏钝挫伤、纵隔血肿、心包破裂、心脏压塞等损伤，在加重呼吸功能障碍的同时易引发严重的心功能障碍，导致创伤性休克，早期病死率高。除防止窒息、控制出血和抗休克外，对危及生命的胸内损伤应积极处理，抗休克的同时尽快手术治疗，后期引起肺不张、肺部感染、低氧血症等并发症，治疗效果与患者胸壁损伤的严重程度、肺挫伤后的低氧血症、患者年龄、原有的肺部基础疾病以及患者对疼痛的耐受程度有关［19］。

4．连枷胸早期手术综合治疗的优势：连枷胸、创伤疼痛两大因素是引起急性呼吸功能障碍的主要原因。合并胸骨骨折的创伤性连枷胸是一种复杂且凶险的重症胸部创伤，多并存严重的肺挫伤、心脏钝挫伤、纵隔血肿等损伤，易导致血流动力学紊乱、呼吸循环功能障碍、休克，病情进展迅速，病死率可达30%［20－21］。连枷胸指多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。依据危及生命的严重程度，胸伤可分为快速致命性胸伤，包括气道梗阻、连枷胸等；潜在致命性胸伤，包括肺挫伤等，对于快速致命性胸伤应在院前急救和医院急诊时给予快速有效的处理［22］。

与非手术组相比，手术内固定的主要优势在于［23］：（1）可以清除胸腔内积液和血液，有效预防胸腔内血液凝固或感染；（2）最大程度固定胸部软化区，迅速恢复患者的呼吸异常；（3）保持胸部的原有形态和美观；（4）治疗效果好，不良反应少，疗程缩短。

六、结论

严重FC－PC患者容易出现呼吸功能障碍，其因素包括：（1）严重的连枷胸；（2）创伤疼痛；（3）液体的输入。而治疗FC－PC最关键的因素是能否有效地早期诊断以及综合有效的治疗，以减少并发症的发生，提高生活质量。近10年来，重症创伤性连枷胸的发生率随着交通事故的增多逐年上升，影像设备的升级也提高了胸骨骨折的诊断率，同时新型内固定材料的不断研发和改进，使手术内固定治疗创伤性连枷胸越来越倾向于操作简单和微创化，并且在国内外广泛开展［24－25］。肋骨骨折是在临床胸外科中比较常见的骨折［26］，患者多表现为胸痛、胸廓畸形、呼吸困难等症状，临床上根据这些症状易于诊断，该病的有效治疗措施为针对骨折部位进行复位治疗，在以往的治疗中多采用保守治疗方法，这种治疗方式持续时间较长，治疗后疼痛时间较长。而以往采取保守治疗的创伤性连枷胸患者，在骨折愈合期可出现骨折移位，引起胸廓发生畸形，而随着肋骨骨折内固定材料的不断更新，对创伤性连枷胸采用外科手术内固定逐渐在临床上广泛应用［27］。早期内固定可有效改善胸壁的几何形状，恢复其完整性［28－29］。

目前，由于交通事故等因素，创伤性FC－PC患者越来越多，并且病情严重，尽管部分患者可以通过保守治疗生存下来，但其治疗效果不够理想，对患者长期生活有明显的影响，尤其是胸廓畸形会长期影响患者的生活和心理状态。因此，及时有效地诊断、治疗，采取适合患者的治疗模式，促进患者快速康复、降低致残率、提高生活质量；通过多学科治疗，利用有限的医疗资源达到最理想的治疗效果，应该是治疗严重FC－PC的一种新的治疗模式。

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Progress in diagnosis and treatment of traumatic flail chest complicated with pulmonary contusion

Wang Qinghuai，Tan Ning，Meng Weiping，Feng Jian，Qin Congxin，Jian Wenjing．Department of Cardiothoracic Surgery，The Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guigang City Peoples Hospital，Guigang 537100，China
Correponding author：Wang Qinghuai，Email：wqh168hy＠126．com

Traumatic flail chest complicated with pulmonary contusion（FC－PC）is commonly occurred in emergency of chest trauma，which may cause serious conditions．Symptoms like acute respiratory distress syndrome（ARDS）and acute respiratory failure may occur in the early stage，and others such as pulmonary infection and empyema formation may appear in the later stage．FC－PC treatment may be time－consuming，with longer duration of hospitalization and larger medical expense．Poor prognosis may incur without timely diagnosis and effective treatment．The progress in diagnosis and treatment of FC－PC both in China and abroad is reviewed in this paper．

flail chest complicated with pulmonary contusion； early treatment； surgery

2016－02－01）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．03．11

广西贵港市科学研究与技术开发计划项目（贵科攻201511001）

537100 广西医科大学第八附属医院，广西贵港市人民医院胸心外科

王庆淮，Email：wqh168hy＠126．com

王庆淮，谭宁，蒙伟平，等．创伤性连枷胸伴肺挫伤的诊疗进展［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（3）：182－186．