新疆地区腹腔镜下肝囊型包虫外囊摘除术的围术期护理

田翠芸 张秀华 邵丽★

·临床护理·

新疆地区腹腔镜下肝囊型包虫外囊摘除术的围术期护理

田翠芸 张秀华 邵丽★

包虫病（Hydatid disease）又称棘球蚴病（Echinococcosis），是棘球绦虫的幼虫寄生在人体引起的一种人畜共患的寄生虫疾病。肝囊性包虫病是由细粒棘球绦虫的幼虫引起，手术仍是其主要治疗方法。随着微创手术技术的不断发展其有切口小、损伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹腔粘连少、住院时间短等优点［1，2］，经腹腔镜肝包虫外囊摘除术不仅继承微创手术的优点，还可减少或消除传统手术后并发症，可达根治性治疗目的，并减少术后护理工作量，明显提高护理质量［3］。本文对31例行经腹腔镜肝包虫外囊剥除术围术期护理浅谈如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2006年5月至2013年1月本院手术治疗的肝囊型包虫病（HCE）患者31例，其中男20例，女11例；年龄＞50岁11例、＜50岁20例。维吾尔族8例，哈萨克族15例，汉族4例，其他4例。囊肿病灶位于2～3段19例，4～6段12例。囊肿大小＜5cm 10例、5～10cm 17例、10～15cm 4例。囊肿分期CE1：15例，CE2：7例，CE3∶8例，CE5：1例。

1.2 手术方法 全身麻醉生效后建立CO2气腹并将10mm trocar从脐部进入腹腔，建立观察孔，将气腹压维持在10～12mmHg，根据CE病灶位置选择其余trocar的位置。确定包虫囊肿位置与毗邻关系后，解剖第一肝门并预置入肝门阻断带。分离病灶周围粘连，游离肝周围韧带，充分暴露包虫囊肿，病灶周围用10%盐水纱布围绕保护、以免包虫外溢致播散种植。超声刀切开肝组织找到包虫外囊与肝实质间潜在的间隙进行分离，术中如遇＞3mm管样结构则钳夹切断处理，以便有效控制出血及胆漏。紧贴包虫外囊的肝实质用超声刀或电凝离断，明显活动性出血凝止血，必要时及时用肝门阻断带阻断第一肝门血流。将标本装入标本袋后取出，若囊肿过大，可将标本袋口拖出腹壁切口，在袋内行囊肿穿刺，并吸出部分囊液，使囊肿缩小并取出。为防止囊液外溢、外漏，及时更换吸引头。仔细观察创面并止血，再用可吸收止血纱布覆盖，创面置引流管，待观察2～3d确保无胆汁或血液流出即可拔出［4］。

2　 结果

31例HAE患者均手术成功，经腹腔镜包虫外囊摘除术平均手术时间（124±47）min，术中出血量（125±32）ml，平均住院时间（4.2±1.3）d。2例患者术后出现胆漏并发症，均经术中常规留置的引流管持续引流后自行闭合并恢复良好后出院。通过入院复查、门诊随访、电话询问等途径随访率达97%，患者均未出现包虫病复发。

2　 护理

2.1 术前护理 （1）心理护理：巡回护士于术前1d进行病房访视，由于肝包虫病患者病史较长，发病率和复发率较高等特点，患者常担心预后，出现紧张使体内肾上腺素等分泌增加，出现心率加快、血压升高、四肢发凉等病理心理活动从而影响手术进行［3］。这就要求护理人员以优质的护理服务于患者，主动与患者沟通，必要时进行心理咨询，本组患者88.95%为少数民族牧民，语言交流较困难，且经济条件差，采用温馨卡片绘图，肢体语言等方式，给予患者及家属耐心解释、安慰和鼓励，使其产生信任感［5］。讲明腹腔镜手术的重要性及优点。讲解术前注意事项，嘱较大包虫患者避免剧烈活动或胸部受压以免发生包虫囊肿破裂［3］，严重者可出现过敏性休克，甚至死亡［6］。同时告知患者疾病相关知识及预后情况，缓解患者及其家属焦虑恐惧等心理状态，术前12h禁食，4h禁饮。为手术的顺利进行做好准备。（2）常规准备∶仔细核对患者术前各项常规检查情况，如心电图、胸片、心肺功能，检查三大常规、出凝血时间、肝肾功能及乙肝五项等免疫功能，了解患者术前基本情况，以便顺利完成术前护理工作。（3）皮肤准备∶术前1d备皮，范围是耻骨联合上至剑突下的区域。因腹腔镜通道入口在脐部，要注意清洁脐孔卫生，以防脐部感染［7］。（4）术前物品准备∶高清电子腹腔镜、摄像和气腹系统，冷光源，刻录机、外科工作站、CUSA超声吸引刀、氩气止血刀、超声刀。特殊器械：特制穿刺针，另备1具粗吸引器头，持针器，10%～20%氯化钠注射液、保温杯（加热无菌注射用水60℃～70℃，以术中预热消除腹腔镜镜头雾）。熟练掌握各种仪器的操作规程及使用注意事项。为方便手术者操作，将腹腔镜设备放置于手术床尾，超声刀主机、外科工作站放置左侧，理顺各种导线，避免其相互缠绕而影响操作 。术前检查仪器的工作状态，保证所有物品性能良好，备剖腹器械1套，做好随时转开腹手术的准备。（5）术前与手术医师沟通∶掌握手术方式及配合要点，熟悉特殊器械的使用及术中的注意事项。由于腔镜器械零部件多，均为拆卸灭菌，加之导光束，摄像头、超声刀手柄连线、双极电凝线等导线较多，器械护士必须提前15 min 洗手，整理手术器械台，将腹腔镜器械安装好并检查器械完好性，妥善放置于器械台上，与巡回护士共同清点器械物品，特别是腹腔镜器械的各个细小关节和螺丝。协助医师消毒铺巾后，将各种导线理顺放置在适当位置，不能扭曲打折并用布巾钳妥善固定，将台上器械摆放有序。

2.2 术中护理 （1）三方核查：患者入室后麻醉医师、手术医师和巡回护士认真核对患者腕带和病历信息，手术名称及手术部位，巡回护士协助麻醉医师行全身麻醉、深静脉穿刺、桡动脉穿刺，备好吸痰管连接好吸引器并保持吸引器装置通畅。（2）体位安置：本术式一般采取头高脚低位，即反向特伦德伦伯格氏卧位简称rT体位。患者仰卧于手术台，通常置头高脚低10° ～15°，向左侧倾斜10° ～15°，可防止小肠和结肠膨出盆腔，减少术中并发症，该体位更适合于上腹部腔镜手术［8］，对患者生理干扰较小，回心血量减少，心脏负荷降低等优点［9］。（3）建立静脉通道和仪器管理：静脉通道应建立在患者左上肢，选择较粗血管用16号留置针建立静脉通路，肢体固定时注意舒适［10］。注意保暖，手术床上铺置恒温毯，加热至36.5～38.0℃。调整各仪器参数，调整光源亮度及摄像系统白平衡。术中为防止镜头进入腹腔后起雾模糊影响视野，镜面可用60℃～70℃无菌注射用水或碘伏棉球擦拭。（4）严密观察患者各项生命体征指标的变化CO2腹腔充气时，腹腔压力迅速升高可造成内囊塌陷破裂，导致过敏性休克的发生，因此，建立气腹时压力应＜12mmHg，以防囊液外溢引起种植造成复发。气腹压是影响其手术操作及视野的重要因素，因此应根据具体手术调整相应参数。CO2气腹过程中由于腹膜吸收CO2过多可能发生高碳酸血症而引起呼吸循环功能异常等一系列并发症。若术中出现出血或其他并发症需行开腹手术，巡回护士应备好开腹器械，做好应急准备。（5）密切配合手术∶做好个人防护及相应的预防处理工作，使用一次性敷料，参加手术者穿一次性手术衣，戴双层手套，戴防护眼镜等。 严格执行无菌、无瘤技术操作原则［11］。分离包虫外囊壁时洗手护士要密切观察，精力集中，及时迅速地传递手术需用物品。在包虫囊肿附近进行分离时，应将电刀电凝调整到最小程度，防止击破包虫囊壁，致囊液外溢。

2.3 术后护理 （1）密切观察病情：患者去枕平卧，头偏向一侧，持续低流量吸氧以提高血氧浓度，避免产生高碳酸血症，测生命体征指标1次/0.5h［12，13］。原则上早期床上活动，并尽早离床活动［14］。（2）引流管的护理：观察引流袋内液体的颜色、性质、量并做好记录，每2～3h将引流管从上至下挤捏使得其保持通畅，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、受压、脱出等。如引流液体较多，或进行腹腔冲洗者引流管放置的时间可延长，＜1周拔除［14］。（3）饮食护理：一般在手术后24h排气后进食。为防止复发，服用阿苯达唑1～3个月，3个月复查B超，术后回访时向患者及家属介绍肝包虫病知识，养成良好的个人卫生习惯，不喝生水且人畜用水分开，对生吃的蔬菜、瓜果要洗涤干净，饭前便后洗手等良好的卫生习惯［15］。

3　 讨论

经腹腔镜肝包虫外囊摘除术是一项新的治疗肝包虫病的手术方式。手术成功的关键在于手术时不使囊液外漏，污染术野。严格执行无菌操作原则和隔离技术。强化无蚴观念，从根本上降低或杜绝原头蚴的医源性播散、种植，进一步提高包虫病患者的生存质量。巡回护士严密观察患者生命体征，若术中囊液外溢，因囊液具有较强的抗原性，可能发生严重的过敏性休克［16］。做好过敏性休克的抢救准备，术中确保吸引器性能完好。

护理人员应掌握包虫病的相关知识和疾病特点，不断更新理论知识。术前加强患者心理护理，加强沟通，消除顾虑，术中密切配合，充分的器械物品准备，细致的病情观察和密切的术中护理配合，采取有效手术护理措施，术后观察病情和给与健康指导。掌握围术期手术护理要点，规范护理配合路径是提高手术质量的关键。

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5 陶庆云，赵翠萍， 68例肝包虫病准根治术的护理体会. 中国伤残医学， 2014，（1）：209.

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16 Jerbi S， Kortas C， Pammark S， et al. Cardiopericardial hydatid Cyst. Report of 19 cases . Tunis Med， 2004， 82（Suppl 1）：152～157.

国家自然科学基金（81060210）；新疆医科大学社科基金（2014XYDSK67）；新疆医科大学一附院省级重点实验室开放课题资助（XJKLE-2012-3）

830011 新疆医科大学第一附属医院中心手术室
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