动脉导管未闭患者行介入封堵治疗的临床观察

余忠琴 朱辉银 李涛 肖玉 张勇 席世兵

动脉导管未闭患者行介入封堵治疗的临床观察

余忠琴 朱辉银 李涛 肖玉 张勇 席世兵

目的 观察动脉导管未闭（PDA）患者行介入封堵术的临床效果。方法 动脉导管未闭患者178例，经临床及经胸超声心动图（TTE）确诊，并行左右心导管、主动脉弓降部造影检查，应用经皮动脉导管未闭介入封堵术治疗［方法：蘑菇伞封堵法、弹簧栓法、Amplatzer第二代封堵器（ADO-II）封堵法］，术后即刻行主动脉弓降部造影和经胸超声心动图检查观察疗效，术后1d、1个月、3个月、6个月、1年行经胸超声心动图、X线胸片、心电图随访观察。结果 经皮动脉导管未闭介入封堵成功率98.9%。失败原因：大型PDA1例，伴重度肺动脉高压放置封堵器后血压下降1例。并发症：术后1h封堵器脱落 1例，降主动脉血流速度增快1例，左肺动脉血流速度增快1例，溶血1例。结论 经皮动脉导管未闭介入封堵治疗创伤小，操作安全，并发症低，在适应证范围内可以替代外科治疗。

动脉导管未闭 介入封堵 随访

动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病发病率约10%［1］。本文回顾性分析2010年5月至2013年10月动脉导管未闭患者178例的临床资料。

1　 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年5月至2013年10月本院诊断为PDA并接受经皮导管介入封堵术治疗的患者178例，男72例，女106例；年龄8个月～24岁，平均年龄3.7岁。体重最小6kg。其中合并继发孔型房间隔缺损5例、室间隔缺损3例、二尖瓣中量反流1例。术前经临床、X线胸片、经胸超声心动图（TTE）确诊。

1.2 治疗方法 （1）麻醉：术前禁食水6h，婴幼儿及不配合年长儿均采用气管插管静脉吸入复合麻醉，配合者采用腹股沟穿刺点处2%利多卡因局麻。术中持续监测呼吸、心电图、血氧饱和度等。（2）介入材料：蘑菇伞封堵法采用深圳先健公司生产的PDA封堵器及输送系统；Cook可控弹簧栓法采用Cook公司的可控弹簧栓子及配套输送系统；Amplatzer第二代封堵器（ADO-II）及输送系统为AGA Medical Corporation 生产。（3）手术方法：穿刺股静脉，行右心导管检查，穿刺股动脉行降主动脉造影，通常选择左侧位，测量PDA直径，了解其形态及位置。蘑菇伞封堵器、ADO-II封堵器：将所选择的封堵器（PDA最窄直径＞2～6mm）沿输送钢缆经股静脉、肺动脉、动脉导管送至降主动脉，待封堵器盘面完全张开后，将输送鞘管及输送钢缆一起回撤至PDA主动脉侧，固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA肺动脉侧，使封堵器腰部固定于PDA内，5～10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，可操纵旋转柄将封堵器释放。Cook可控弹簧栓法：适用于直径≤2mm的PDA。经股动脉插入端孔导管至降主动脉，经PDA入主肺动脉，选择适当直径的可控弹簧圈经导管送入肺动脉，将1.5～2mm弹簧圈置于PDA的肺动脉侧，2～3mm弹簧圈置于PDA的主动脉侧，若弹簧圈位置、形状满意可操纵旋转柄将弹簧圈释放，5～10min后重复主动脉弓降部造影，成功后撤出导管，压迫止血。

1.3 术中及术后处理 血管穿刺后肝素化（100U/kg），术中、术后静脉给予1～2d抗生素预防感染，术后血管穿刺侧肢体制动6h，卧床12h，术后1d，1、3、6、12个月随诊，复查超声心动图、心电图及X线胸片。

2　 结果

2.1 介入治疗结果 178例PDA患者中176例介入封堵成功，成功率98.9%。2例失败，其中1例在主动脉弓降部造影后显示为大型PDA而放弃封堵，另外1例伴重度肺动脉高压试封堵后血压下降而放弃封堵。176例成功封堵患者中选用蘑菇伞封堵器166例，Cook可控弹簧栓8例，ADO-II封堵器2例。

3　 讨论

20世纪90年代中晚期弹簧栓及Amplatzer蘑菇伞状PDA封堵器在我国开始应用。PDA介入治疗的绝对适应证为体重≥4kg，具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音，不合并需要外科手术的心脏畸形的PDA。相对适应证为：（1）体重4～8kg，具有临床症状、心脏超负荷表现或有连续性杂音，不合并需要外科手术的心脏畸形的PDA。（2）无典型连续性杂音及临床症状的“沉默型”PDA。（3）≥14mm的PDA。（4）感染性心内膜炎控制后＜3个月的PDA。（5）合并轻-中度二尖瓣关闭不全、轻-中度主动脉瓣狭窄和关闭不全的PDA［2］。

PDA封堵前均需行右心导管检查，了解肺动脉压力、肺血管阻力，判定肺动脉高压的性质。如合并重度肺动脉高压者，需行急性肺血管反应试验（吸氧或应用伊洛前列素、腺苷或NO三种药物），阳性者可行封堵。当急性肺血管反应试验不能明确肺动脉高压性质时，则行封堵试验，试验性封堵后，肺动脉收缩压降低＞20%或30mmHg，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降，且无全身反应者，可进行封堵［3，4］。本院一例19岁PDA合并重度肺动脉高压患者在放置封堵器后出现血压下降，同时出现心悸气短、心前区不适等反应，故放弃堵闭。

PDA封堵术后出现溶血主要与术后残余分流量过大或封堵器过多凸入主动脉有关，大部分经内科保守治疗可缓解，陈新梅等［5］总结502例PDA封堵术后患者有9例发生溶血，均经内科保守治疗缓解。如残余分流量较大、内科保守治疗无效时可再植入一个或多个封堵器，症状持续不缓解者则可酌情行外科手术治疗。

小婴儿（尤其年龄＜6个月）PDA的封堵一般难度较高，容易引起较多的并发症，如降主动脉狭窄、左肺动脉狭窄、血栓形成等［4］。本院2例术后彩超监测降主动脉血流速度增快及左肺动脉血流速度增快患者均发生于年龄＜10个月的小婴儿。降主动脉、左肺动脉狭窄主要由封堵器过多凸入降主动脉、左肺动脉造成，一般监测跨狭窄处压差，＜20mmHg可随诊观察，狭窄严重者需外科手术治疗［6］。同时小婴儿血管细小，穿刺困难，容易形成血栓，目前国内一些大的心脏中心对于小婴儿的PDA封堵仅穿刺股静脉，导管经肺动脉通过PDA入降主动脉（即股静脉顺行法）封堵动脉导管，此法可以避免损伤股动脉，防止股动脉血栓形成，但因未行主动脉弓降部造影检查测量动脉导管大小，因此对于彩超测量动脉导管的大小要求较高。

总之，经导管介入封堵治疗PDA具有创伤小、并发症少、 无需体外循环、安全性高等优点，与外科手术疗效相仿，在其适应证范围内可替代外科手术治疗，但仍需要大样本的长期随访研究。

1 杨思源，陈树宝.小儿心脏病学.第四版，人民卫生出版社，2012：301～306.

2 中华儿科杂志编辑委员会.中华医学杂志英文版编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南. 中华儿科杂志，2004，42（3）：234～239.

3 韩秀敏，朱鲜阳，张玉成，等. Amplatzer封堵器关闭动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的临床应用. 介入放射学杂志，2004，13：117～119.

4 李奋，周爱卿，蒋世良，等.动脉导管未闭封堵的临床研究.临床儿科杂志，2006，24（11），924～926.

5 陈新梅，陈娇.经导管封堵动脉导管未闭术后溶血患者的护理.中华护理杂志，2005，40（5）：362～363.

6 RAO PS. Percutaneous closure of patent ductus arteriosus：state of art. J Invasive Cardio，2007，19：299～302.

Objectives To summarize the experience of tarnscatheter closure of patent ductus arteriosus（PDA） with occluder in 178 patients，and to retrospectively explore the follow-up analysis. Methods For the 178 patients with PDA confi rmed by clinical examination and transthoracic echocardiography（TTE），use left and right heart catheter，aortic arch angiography，take percutaneous tarnscatheter closure of patent ductus arteriosus，three methods were applied，which were Amplatzer method，Cook coil method and ADO-II method. Aortic arch angiography and TTE were used immediately after surgery to assess the effect. TTE，chest X-ray and electrocardiogram（EEG） examination were used in follow-up study at 1 day，1 months，6 months，1 year respectively. Result The successful rate was 98.9%. The causes for procedural failure included large shaped PDA（1 patient），complicated severe pulmonary hypertension and hypotension after device implantation（1 patient） . Complication 1 patient had device embolization，1 patient had increased aortic blood fl ow velocities，1 patient had left pulmonary artery blood fl ow velocities increased，1 patient had hemolyses. Conclusions Percutaneous tarnscatheter closure of PDA has the advantages of less injury，less complications，high successful rate and effective alternative to surgical repair.

Patent ductus arteriosus Tarnscatheter closure Follow-up

442000 湖北医药学院附属太和医院儿童医疗中心

2.2 并发症 术后1h封堵器脱落至右肺动脉1例，后介入下经圈套器取出，重新选择封堵器封堵成功；降主动脉血流速度增快（最大流速：1.9m/s，压差：14mmHg）1例，左肺动脉血流速度增快（最大流速：1.7m/ s，压差：12mmHg）1例，未予特殊处理，随诊观察；溶血1例，给予5%碳酸氢钠碱化尿液、静脉滴注2：3：1液体稀释血液、静脉注射地塞米松等内科治疗缓解。

2.3 术后随访结果 术后1个月：176例患者全部随访，无残余分流及心律失常，左心室内径、心胸比例分别较术前明显改善，降主动脉、左肺动脉血流速度增快患者血流速度增快未进展，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量无增多。术后3个月：176例患者全部随访，无残余分流及心律失常，心脏收缩功能正常，降主动脉、左肺动脉血流速度增快患者血流速度增快未进展，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量减少。术后6个月：169例患者随访，无残余分流及心律失常，心脏收缩功能正常，降主动脉、左肺动脉血流速度增快患者血流速度稍增快。术后1年：153例患者随访，无残余分流及心律失常，心脏收缩功能正常，降主动脉、左肺动脉血流速度正常，合并二尖瓣中量反流患者二尖瓣反流量呈现少量。