单次静脉注射曲马多治疗寒战的最低有效剂量

姜景卫 鲁华荣 毛美娟 周召文

单次静脉注射曲马多治疗寒战的最低有效剂量

姜景卫 鲁华荣 毛美娟 周召文

目的 确定单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的最低有效剂量（MED）。方法 选择40例围术期寒战患者，其中剖宫产寒战患者20例，其他寒战患者20例，均采用Dixon序贯法进行试验，第1例患者单次静脉注射曲马多起始剂量为0.5mg/kg，若寒战未缓解或患者感觉仍在不由自主颤抖，则记为治疗无效，下1例患者所用静脉注射曲马多上调一个剂量，反之记为治疗有效，下调一个剂量，相邻剂量之间的比值为1.1。同时观察两组患者恶心呕吐发生情况。采用Probit概率单位回归法计算单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的MED及其95%可信区间（95%CI）。结果 单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的的MED及95%可信区间（CI）分别是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。两组各有2例出现恶心反应，但未出现呕吐现象。结论 单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的的MED分别是0.424mg/kg、0.485mg/kg。

曲马多 寒战 剂量效应关系 药物

寒战是临床麻醉的常见并发症，是指患者在麻醉期间出现不自主的肌肉收缩抽动，发生率为5%～65%［1］。临床上常采用曲马多治疗寒战［2］，效果明显，但恶心、呕吐发生率较高［3］。为了保持曲马多的疗效，减少不良反应，本资料中采用Dixon序贯法研究单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的最低有效剂量（MED），即半数有效剂量（ED50），为临床合理用药提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年5月本院在椎管内麻醉后出现的寒战患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄19～61岁，体重45～76kg。其中剖宫产寒战患者20例，年龄19～33岁。体质量47～76kg。其他寒战患者20例，年龄19～61岁。体质量45～71kg。包括阑尾手术4例、胫腓骨手术11例、股骨手术5例。本项目经本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前未用药，入手术室后开放上肢静脉，鼻导管给氧，监测血压（SBP、DBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等。均在硬膜外麻醉下手术。麻醉效果确切后开始手术。当患者围术期出现寒战，诉上肢、颈和颌部肌群等不由自主颤抖时，在第一时间静脉注射曲马多（德国格兰泰有限公司），采用Dixon序贯法［4］进行试验，静脉注射曲马多的起始剂量为0.5mg/kg，若寒战未缓解或患者感觉仍在不由自主颤抖，则记为治疗无效，下1例患者所用静脉注射曲马多上调一个剂量，反之记为治疗有效，下调一个剂量。试验终止时≥5个上-下周期，相邻剂量之间的比值为1.1。

1.3 观察指标 由另一名不清楚曲马多用量的麻醉医生根据患者寒战的程度分级［5］，并对治疗效果进行评价。0级：无寒战发生。Ⅰ级：有寒战发生较轻微，面部或颈部肌肉抽动较轻微，上肢不出现随意运动，但患者的心电图有干扰出现。Ⅱ级：有寒战发生程度处于中级，出现明显颤抖的肌群＞1组。Ⅲ级：有寒战发生较为严重，全身大群肌肉出现抖动。治疗有效的标准为寒战程度最少降一级，否则视为治疗无效；同时观察治疗后恶心、呕吐发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。对容量进行对数转换后，采用Probit概率单位回归法计算单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的MED及95%可信区间（CI）。

2 结果

2.1 两组治疗寒战的效果 剖宫产寒战组中Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，经曲马多治疗，好转11例；其他寒战患者组中Ⅰ级11例，Ⅱ级6例，Ⅲ级3例，经曲马多治疗，好转10例。单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他寒战患者的MED及95%CI分别是0.424mg/kg（0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg （0.467～0.504mg/kg）。

2.2 两组不良反应情况 两组各有2例出现恶心，但未出现呕吐现象。

3 讨论

椎管内麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚。手术室内温度过低、手术消毒及冲洗、麻醉后血管扩张致散热增多及患者情绪紧张等因素均可以引起患者寒战。据目前的研究，人体温度可分为体核温度和体表温度，当体温低时会出现血管收缩及寒战，寒战其实是机体对体核温度下降（达到寒战阈值）的一种体温调节反应，其目的是维持体核温度阈值。

曲马多治疗寒战效果明显，其作用机制可能是其抑制5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的再摄取，并促进5-HT释放，使脊髓水平突触小体中的5-HT和NE浓度增高，从而起到阻断寒战作用［2］。也有研究证实，5-HT和NE均能调节体温作用，曲马多通过对体温中枢的调节作用提高了寒战阈而达到治疗作用。临床应用曲马多治疗，最常见的不良反应是恶心、呕吐等胃肠反应，其发生可能与曲马多兴奋延脑催吐化学感受区有关，前期的研究［6］显示随着曲马多剂量的减少，恶心、呕吐发生率降低，可见恶心、呕吐发生率与曲马多血药浓度有关。为了减少不良反应，探求曲马多最低有效治疗剂量，本资料通过序贯法进行试验，结果发现剂量越低恶心呕吐发生率越少，本资料中4例出现恶心反应，未出现明显的恶心呕吐现象，可能与单次静脉注射曲马多的量较小有关。本资料采用双盲法，尽量避免人为的信息偏倚。

Dixon序贯法是研究药物量效关系的经典方法，由于所选药物剂量集中在ED50附近，所以采用较少的样本量即可得到准确的ED50，其样本数量比分组方法减少约30%～40%。本资料每组选择20例，显示的结果表明，单次静脉注射曲马多治疗剖宫产及其他手术寒战患者的MED及95%CI分别是0.424mg/kg （0.408～0.439mg/kg）、0.485mg/kg（0.467～0.504mg/kg）。两者结果不一样，剖宫产寒战患者的用量要少，可能与产妇特殊的生理特征有关，孕妇后期血容量增加30%～45%，激素水平也明显升高，可能是这些变化使延脑催吐化学感受区对曲马多的敏感性增加。

1 孟庆花.椎管内麻醉后寒战的影响因素及治疗.重庆医学，2012，41（13）：1335～1338.

2 姜景卫，毛美娟，毛桂琴，等.足三里穴位注射曲马多预防剖宫产寒战的效果观察.中国中医急症，2014，23（4）：684～685.

3 李月斗.盐酸右美托咪定对预防剖宫产患者椎管内麻醉期间寒战反应的效果分析.中外医学研究，2015，13（20）：56～57.

4 Dixon WJ，Massey FJ.Introduction to statistical analysis.4th ed.New York：McGraw～Hill， 1993.428～430.

5 王品才，陈新忠.小剂量舒芬太尼在剖宫产术麻醉中对寒战和牵拉痛预防作用的研究.中国现代医生，2014，35（12）： 75～78.

6 姜景卫，毛桂琴，何利方，等.不同剂量曲马多对剖宫产患者寒战治疗的效果观察.浙江临床医学，2013，15（5）：688～689.

浙江省江山市科技局资助项目（2013F04）

324100 浙江省江山市人民医院