女性泌尿生殖道无乳链球菌的耐药性分析

高　晶，　刘晓艳

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

女性泌尿生殖道无乳链球菌的耐药性分析

高晶，刘晓艳

(复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

摘要：目的对女性泌尿生殖道分离的无乳链球菌对常用抗菌药物的耐药情况做回顾性分析，了解常用抗菌药物的耐药趋势变化，指导临床合理使用抗菌药物。 方法对2009年1月至2012年12月送检的女性泌尿生殖道标本进行常规培养，使用VITEK32全自动细菌鉴定分析仪对分离出的细菌进行鉴定和药敏试验，同时对红霉素耐药、克林霉素敏感或中介的无乳链球菌菌株做D-抑菌圈试验。 结果妇科患者检出569株无乳链球菌，产科患者检出192株无乳链球菌，二者年龄差异有统计学意义(P<0.01)。761株无乳链球菌中无万古霉素耐药菌株，青霉素和利奈唑胺耐药率均<3%；呋喃妥因的耐药率2009年至2011年均<0.5%，2012年为7.2%；四环素耐药率>90%；红霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐药率较高，且呈逐年上升趋势； D-抑菌圈试验阳性率为21.7%。结论临床须根据体外药敏试验结果合理使用抗菌药物，同时须加强耐药性监测。

关键词：无乳链球菌；泌尿生殖道；耐药性

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)01-0013-04R446.5

文献标志码：码：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.004

Abstract:ObjectiveTo analyze retrospectively the drug resistance of Streptococcus agalactiae isolated from female urogenital tract, to understand the drug resistance tendency change of commonly-used antibiotics, and to guide the rational use of antibiotics in clinical application. MethodsThe routine culture was performed for female urogenital tract specimens collected from January 2009 to December 2012, and the identification and drug sensitivity test were performed for Streptococcus agalactiae by VITEK32 automatic bacterium identification analyzer. The D-inhibition zone trial was tested for isolates which were drug-resistant to erythromycin and sensitive or intermediary to clindamycin. ResultsThere was a statistical significance in age distribution among 569 specimens from Department of Gynecology and 192 specimens from Department of Obstetrics (P<0.01). Drug resistance rate was 0 to vancomycin and <3% to penicillin and linezolid. The drug resistance rate of nitrofurantoin was <0.5% from 2009 to 2011 and suddenly increased to 7.2% in 2012. The drug resistance rate of tetracycline exceeded 90%. Erythromycin, clindamycin and levofloxacin reflected high drug resistance rates and such an increasing tendency year by year. The positive rate of D-inhibition zone trial was 21.7%. ConclusionsIt is required to rationally use antibiotics in clinical application according to the drug sensitivity test results. Meanwhile, the drug resistance monitoring in clinical application should be strengthened.

作者简介：高晶，女，1982年生，学士，主管技师，主要从事临床微生物检验工作。

通讯作者：刘晓艳，联系电话：021-63455050-6394。

收稿日期：(2014-08-23)

Drug resistance analysis on the drug resistance ofStreptococcusagalactiaeisolated from female urogenital tractGAOJing,LIUXiaoyan.(ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China)

Key words:Streptococcusagalactiae; Urogenital tract; Drug resistance

无乳链球菌(Streptococcusagalactiae)通常称为B群链球菌(GroupBStreptococcus, GBS)，其作为条件致病菌，常定居于妇女生殖道和直肠中，在健康人群中其带菌率高达15%~35%，是引起新生儿菌血症和脑膜炎的常见病原菌。无乳链球菌在免疫力低下、抗菌药物广泛应用时，易引起机会感染。我们对女性泌尿生殖道分离的无乳链球菌的耐药情况进行回顾性分析，以指导临床合理使用抗菌药物和预防性用药。

材料和方法

一、 标本来源

761株无乳链球菌来自复旦大学附属妇产科医院2009年1月至2012年12月妇科和产科女性患者泌尿生殖道标本。其中妇科女性泌尿生殖道分离无乳链球菌569株，年龄14～70岁，产科女性泌尿生殖道分离无乳链球菌192株，年龄18～43岁。

二、 培养、鉴定和体外药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》第3版[1]的要求接种、培养。对培养出的可疑菌落应用法国生物梅里埃公司的VITEK32全自动细菌鉴定分析仪及配套的相关鉴定和药敏卡片进行鉴定和药敏试验。质控菌株为肺炎链球菌ATCC 49619，购于卫生部临床检验中心。

三、 D-抑菌圈试验

对红霉素耐药和克林霉素敏感或中介的无乳链球菌采用纸片扩散法进行D-抑菌圈试验。使用15 μg红霉素纸片和2 μg克林霉素纸片(购于英国OXOID公司)，纸片间距离12 mm，培养基为含5%绵羊血Mueller-Hinton琼脂(购于科玛嘉公司)，置于5%二氧化碳中、(35±2) ℃孵育20~24 h，判读标准依据2012年美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)M100-S22文件[2]。质控菌株为肺炎链球菌ATCC 49619。

四、 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对妇科和产科无乳链球感染人群的年龄段进行统计分析和比较，分析不同年龄段与无乳链球菌检出率的关系。采用WHONET 5.4统计软件对常用抗菌药物敏感性试验的结果进行统计分析。

结果

一、不同年龄段带菌率情况

妇科和产科不同年龄段的带菌率分布差异有统计学意义(P<0.01)。妇科和产科无乳链球菌检出例数最多的是21～40岁组，检出率最高的均为41～60岁组，产科分布集中于21～40岁组，与临床实际情况相符，见表1。

表1　妇科和产科不同年龄段泌尿生殖道无乳链球菌的带菌率

二、临床常用抗菌药物的耐药率变化

2009~2012年4年中未检出万古霉素耐药菌株；青霉素和利奈唑胺耐药率均<3%；呋喃妥因的耐药率2009~2011年均<0.50%，2012年为7.20%；四环素耐药率在4年间无明显变化，均>90%；红霉素、克林霉素及左氧氟沙星的耐药率较高，且呈逐年上升趋势。

三、常用抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC)变化

青霉素、利奈唑胺、万古霉素和四环素的50%MIC(MIC50)、90%MIC(MIC90)和MIC范围变化不大，与耐药率变化一致；呋喃妥因的MIC50 4年间没有变化，MIC90从前3年的32突然增加到2012年的64，平均MIC降低；红霉素的平均MIC在前3年未见明显变化，2012年增加明显，与耐药率变化一致；克林霉素MIC变化不大；左氧氟沙星的平均MIC也呈增加趋势。见表2。

四、D-抑菌圈试验

761株无乳链球菌中红霉素耐药、克林霉素敏感或中介的菌株共189株，其中有41株D-抑菌圈试验阳性，阳性率为21.70%。

五、合并感染发生率

在761株无乳链球菌感染患者中，41株(5.4%)发生合并感染，其中肠杆菌科细菌23株(56.1%，包括15株大肠埃希菌、3株产酸克雷伯菌、2株肺炎克雷伯菌、1株臭鼻克雷伯菌、1株普通变形杆菌和1株产气肠杆菌)、白色念珠菌15株(36.6%)、链球菌属细菌2株、肠球菌1株。

表2　常用抗菌药物的MIC变化

讨论

本研究结果显示妇科和产科中无乳链球菌检出例数最多的是21～40岁组，此年龄段的检查总人数最多，符合临床实际情况；检出率最高的是41～60岁组，可能与此年龄段女性激素水平变化较大，机体免疫力下降，引起条件致病菌感染有关。美国、北欧、韩国、日本等国报道的无乳链球菌感染率均在5%~35%，我国北京地区孕妇感染率为10%左右。本研究已将未引起显著临床症状的携带者筛选掉，所以伴有显著临床症状的妇科炎症患者有3.1%检出无乳链球菌感染，产科有2.4%检出无乳链球菌感染，均远远低于健康人群的带菌率15%~35%。这可能与炎症导致的局部微生态环境的失衡有关。

本研究药敏结果显示红霉素耐药率已经在不断增加，由其诱导的克林霉素耐药也在增加，与SUNKARA等[3]的研究相符。红霉素的耐药率2012年为56.5%，远远超出国外同期检出值[4]。近年来大环内酯类抗菌药物的使用量在全球显著增加。本研究结果显示，左氧氟沙星的耐药率也在逐年缓步上升，2011年和2012年均超过30%；万古霉素具有肝脏和肾脏毒性，四环素的耐药率>90%。呋喃妥因在2009年至2011年的耐药率均<0.5%，但是2012年的耐药率急剧增加到7.2%，平均MIC反而下降，这是值得引起注意的。可能与呋喃妥因常用于泌尿系统感染有关。必要时需采取措施来监测其耐药率，防止严重感染并发症的发生。在耐药率增加的同时，MIC50及MIC90均呈现相似的变化趋势，但并不是完全符合，所以可以同时观察耐药率和MIC的变化作为综合的监测指标。

本研究D-抑菌圈试验阳性率为21.70%，较国内外检出值低[4-5]。可能与本研究标本来源的单一性有关，与无乳链球菌血清型、表面蛋白、耐药表型、耐药基因地域分布的差异也有密切关系[6]。无乳链球菌对于大环内酯类抗菌药物的耐药率增加明显，其机制与细菌获得erm基因导致核糖体的修饰和突变，引起抗菌药物作用靶位的变化有密切关系，由此引起的耐药也广泛存在于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌中，能引起严重感染并发症[7]。此外，无乳链球菌获得mefA基因后能编码具有外排作用的膜蛋白，阻止药物作用于靶位。三代大环内酯类抗菌药物的代表药物泰利霉素抗菌活性明显优于一代和二代，对相同耐药类型的肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌均显示良好的抗菌活性，但对无乳链球菌感染的治疗未见报道。国内由于未见有严重感染并发症的病例报道，所以普遍对其危害认识不足，上海地区未有医院将其列入产前筛查项目，也并未对其致病机制做深入研究。

有研究表明，中性粒细胞减少和糖皮质激素使用引起的免疫抑制是无乳链球菌感染的独立危险因素[3]。本研究无乳链球菌感染患者中发生合并感染的患者有36.6%是大肠埃希菌感染，36.6%是白色念珠菌感染，两者皆为条件致病菌，可能与机体的免疫力低下有关。

分娩期妇女预防无乳链球菌感染用药，推荐使用青霉素或氨苄西林。虽然有28%的无乳链球菌感染患者预防性使用抗菌药物是无效的，但是未采取预防用药措施会导致围产期感染[4]。本研究结果显示，在192例产科感染患者中有4例引起新生儿菌血症，并引发脑膜炎等一系列中枢神经系统的严重并发症。研究表明，无乳链球菌的菌毛与脑血管内皮细胞表达的整合素a2b1相互作用，会引起中枢神经系统的严重感染[9-10]。无乳链球菌对绒毛膜的吸附和穿透力极强，可直接侵袭胎膜，引起胎膜早破等一系列后果[11]。无乳链球菌也是绒毛膜羊膜炎的重要独立危险因素。在美国，有20%~25%的产后子宫内膜炎和产妇败血症由无乳链球菌引起。由于无乳链球菌与早产、胎膜早破、晚期流产、产褥感染、低出生体重儿、新生儿败血症等均有关，许多国家将其列为围产期感染的首要病原菌之一[12]。2010年美国疾病预防控制中心制定了《围产期无乳链球菌预防指南》，对所有孕妇于妊娠35~37周进行无乳链球菌筛查，制定一系列措施更确切地保障母婴健康，这是值得借鉴的宝贵经验。

综上所述，有条件的地区可以率先开展无乳链球菌的预防性筛查工作，根据药敏试验结果指导临床合理使用抗菌药物，并同时进行地区性的耐药监测工作。

参考文献

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(本文编辑：储怡星)