抗GABABR脑炎一例临床分析

吴　忧　徐　彬⋆

抗GABABR脑炎一例临床分析

吴忧徐彬⋆

边缘性脑炎（LE）指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为特点的中枢神经系统炎性疾病。γ-氨基丁酸B 型受体（GABABR）抗体相关LE则是近年来发现的一种自身抗体介导性LE，也被一些学者称为抗GABABR脑炎，其与N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体（AMPAR）等神经元表面抗原抗体相关性LE亦被统称为“新型边缘性脑炎”，近年来逐渐被认识和关注。目前抗GABABR脑炎的病例国内外报道较少，现将本院收治的一例较为典型的抗GABABR脑炎病例报道如下。

1　临床资料

患者，男，56岁，因“咳嗽伴发热1周”于2014年11月13日以“肺癌？肺炎”收住呼吸内科，2014年11月17日患者出现反复发作性意识丧失，四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，持续1～2min/次，并出现明显狂躁，不认识家属，考虑“颅内感染？继发性癫痫”转入神经内科继续治疗。入科时体格检查不配合，易激惹，反应迟钝，自知力、定向力、记忆力、理解力、计算力均明显下降，颈抵抗，双侧巴氏征阴性。入科后给予抗癫痫、抗感染、降颅压、控制精神症状等治疗，患者仍反复癫痫发作，精神症状明显，狂躁不安，有攻击行为。辅助检查：全身麻醉下行腰椎穿刺术，脑脊液清亮，压力250mm水柱，常规、生化、培养、结核菌涂片、墨汁染色等检查均正常，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测：抗GABABR抗体IgG强阳性。血清抗GABABR抗体IgG阳性。头颅MRI增强示右侧半卵圆中心、额叶少许缺血灶。脑电图示中度异常，未见癫痫样电活动。胸部CT增强示胸椎右前缘占位，右肺下叶来源恶性可能？右心膈角区、腹主动脉旁淋巴结肿大。此患者给予甲强龙针冲击治疗后精神症状改善，治疗15d未再出现癫痫发作，狂躁不安明显好转，定向力、记忆力、计算力仍下降。患者家属拒绝使用丙种免疫球蛋白及肺部穿刺活检，转回当地医院。嘱继续口服甲泼尼龙片，并逐渐减量。1个月后随访，患者仍反应迟钝，但可简单交流，能认识熟悉的人。2个月后随访，患者生活简单自理，记忆力仍下降。

2　讨论

抗GABABR脑炎最早被Lancaster等［1］发现，其发病无性别差异，大多数患者表现为典型的LE症状，早期主要表现为癫痫发作，且癫痫为其临床特征，常为顽固性癫痫或癫痫持续状态，也可出现记忆障碍、精神症状和行为异常［1-2］。国内报道的2例患者症状与此一致［3］。少数患者可表现为眩晕、共济失调等其它症状［4-6］。本例报道患者早期表现为反复癫痫发作，抗癫痫药物治疗效果不佳，且逐渐出现精神症状、行为异常、认知障碍，与以往报道的典型抗GABABR脑炎一致。本例患者狂躁不安的精神症状尤其突出，攻击行为明显，这在其它的LE患者中少见，作者推测突出的兴奋性精神症状可能是抗GABABR脑炎的一个临床特征，但需更多的病例资料予以证实。

抗GABABR脑炎常合并肿瘤，且多为小细胞肺癌［1，6-8］。有报道GABABR抗体是小细胞肺癌相关LE中最常出现的抗体［8，9］。Kim等［6］认为记忆障碍、癫痫和小细胞肺癌是其临床三联征。最近Su等［7］也报道一例诊断抗GABABR脑炎的小细胞肺癌患者。本例患者虽然其肺部肿瘤是否为小细胞肺癌未能得到病理学证实，但多次胸部CT增强提示肺部恶性肿瘤可能性大，其症状及影像学表现可支持肺癌临床诊断。

GABABR抗体阳性是抗GABABR脑炎诊断的必要条件，需同时检测脑脊液和血清中的抗体［1］。脑脊液压力、常规、生化等指标多为正常，部分患者头部MRI可表现为颞叶、海马、杏仁核异常高信号，也可正常，脑电图可见颞叶癫痫活动，也可无明显改变［1，3，6-7］。本例患者脑脊液GABABR抗体IgG强阳性，血清GABABR抗体IgG阳性，是诊断的重要依据。

抗GABABR脑炎的发病与GABABR抗体的出现相关。突触可塑性是记忆、学习、认知相关神经元的重要特征，而可塑性取决于离子通道和突触受体，包括兴奋性谷氨酸NMDAR、AMPAR和抑制性GABABR［1］。GABABR在脑和脊髓内广泛分布，海马、丘脑和小脑分布水平最高［10-11］。动物实验中，GABABR药理学［12］或基因学［13］改变均可导致类似LE表现，包括癫痫发作、记忆缺失、焦虑增加以及情绪失调。因此，GABABR与抗体结合导致受体功能受损，从而损害记忆、学习、认知功能等［14］，被认为是患者出现LE症状的原因。人工培养的活性海马神经元对这些抗体的强烈反应及患者对免疫治疗的反应表明其与NMDAR抗体一样具有直接的致病作用［15］。但GABABR抗体具体的发病机制尚待进一步研究。

既往报道［1，4-8］表明免疫治疗抗GABABR脑炎的效果良好，本例患者对免疫治疗的反应与文献报道一致，采用激素冲击治疗后逐渐减量，癫痫及精神症状明显改善，仅遗留部分认知功能障碍的后遗症。虽然抗GABABR脑炎可能会对患者造成永久性的神经功能损害，但目前的临床报道提示此病是一种可治性疾病且免疫治疗有效，因此提高对此病的认识，从而能根据其临床特征尽早考虑到此病诊断并给予早期治疗非常重要。

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310005 浙江中医药大学附属第二医院神经内科