改良Ponseti法治疗儿童先天性马蹄内翻足疗效分析

徐海孺　李战春⋆

改良Ponseti法治疗儿童先天性马蹄内翻足疗效分析

徐海孺李战春⋆

目的 评价改良Ponseti方法治疗儿童先天性马蹄内翻足的临床疗效。方法 应用改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足15例（18足），平均年龄3.8岁。依据Dimeglio法分型和Pirani评分判定疗效。随访时间16～28个月，平均24个月。结果 所有患儿均先行经皮跟腱切断后再行Ponseti石膏矫形。13例（16足）治愈，占88.89%；2例（2足）畸形明显，通过软组织松解并行胫骨前肌肌腱转移术治疗后获得矫正，平均治疗时间9.4周，全部患儿均在随访中。结论 应用Ponseti方法治疗大龄儿童先天性马蹄内翻足由于畸形明显，先行跟腱切断后再行石膏矫形，效果满意。

儿童先天性马蹄内翻足 改良Ponseti方法 经皮跟腱切断

先天性马蹄内翻足（CCF）是小儿骨科一种常见先天畸形，应用改良Ponseti方法治疗＜1岁的幼儿先天性马蹄内翻足效果相当满意，但大龄儿童先天性马蹄内翻足患儿软组织较僵硬、痉挛程度较重，先行石膏矫形较为困难，2014年1月至2015年12月作者先行跟腱切断，再行石膏矫形取得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 用改良Ponseti方法［1］治疗年龄3～6岁先天性马蹄内翻足15例（18足），平均年龄3.8岁。所有患儿表现为足马蹄、前半足内收、高弓、后足内翻畸形，被动手法不能恢复至正常位置。收集手术前后的足部外形、功能、X线改变等方面资料，依据Dimglio分型［2］，Ⅱ型（中度）：8例（9足），Ⅲ型（重度）：5例（7足），Ⅳ型（非常严重）2例（2足）。依据Pirani评分［2］：总分（TS）=后足评分（HS）+中足评分（MS）。

2　结果

随访时间16～28个月，平均24个月。依据Dimeglio法分型和Pirani评分判定疗效。所有患儿均行跟腱切断术，然后予Ponseti石膏固定矫形。13例（16足）治愈，占88.89%；2例（2足）畸形明显通过软组织松解并行胫骨前肌肌腱转移术治疗后获得矫正，平均治疗时间9.4周，所有患儿持续随访。踝关节跖屈、背伸功能正常，足外形正常。所有行跟腱切断术的跟腱均愈合，外观连续，扪之有弹性，已行走者步态正常，跟腱有力。

3　讨论

目前国际公认早期保守治疗的最好方法是Ponseti方法，Ponseti认为频繁的运动病变关节会引起炎症反应，且进一步使关节周围的组织紧张，其提倡在石膏固定之后禁止活动关节将有利于周围组织的重建和松弛［3］。大部分患儿在＜1周岁行Ponseti方法矫形治愈，但不少患儿错过最佳治疗时期，由于患儿生长速度较快，踝关节畸形程度较重，软组织僵硬明显。作者应用改良Ponseti方法，先行切断跟腱，再进行石膏矫形治疗大龄儿童先天性马蹄内翻足，既降低治疗的时间和费用，也达到同样治疗效果。

经皮跟腱切断术是Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足中的重要组成部分［4］，是纠正马蹄畸形的关键。当患足畸形较重，软组织僵硬时需手法复位石膏矫形，影响跟骨回复到正常的解剖位置，影响患儿足弓的发育。因此，行跟腱切断术后，易将跗骨维持在正常解剖位置。保留跗骨正常血运的同时，减少术后石膏固定的机械性压力，降低距舟骨改变率，对日后足弓形态的维持及足的弹性功能恢复创造良好条件［5］。术后每3～4周再行手法石膏矫正，可有效防止足部挛缩和畸形的复发，也可维持跗骨间正常解剖位置。

对于＞3周岁的患儿已处于行走年龄阶段，足外侧和足背承重，足背外侧突起的距骨承受重量并在该部位形成胼胝和滑囊，导致原有畸形加重继发畸形，足内侧皮肤折痕加深及相关的软组织挛缩加重，跗骨位置及相对应的关系长期异常，以致跗骨发生畸形变［6］。在手法矫正前，行跟腱切断可以使挛缩的软组织得到最大限度的牵张，在确认前足获得最大旋后外展位的矫正幅度时，再行手法石膏矫正复位。适当的简易支具固定，可降低治疗的成本而起到同样治疗目的，使患儿术后得到良好的足外形和功能。临床中对复发病例的观察，不少患儿未较好的坚持支具的佩戴，而影响治疗的远期效果。

对于Ponseti方法治疗后仍复发的及严重僵硬型的患儿，因患足结构性畸形严重，肌力不平衡以及生物力学发生改变等因素，需要行软组织松解和胫骨前肌肌腱转移术治疗，才能达到预期的矫正效果。

综上所述，先天性马蹄内翻足早期诊断、早期治疗效果好，大龄儿童的矫治难度大，但是在严格把握手术指征，正确配合手法矫正和矫形石膏，合理外展支具的使用，使改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足的成功率进一步提高。

［1］ 李战春.改良Ponseti石膏联合经皮跟腱切断治疗早期先天性马蹄内翻足临床研究.中华中医药学刊，2009，27（6）:1278-1280.

［2］ LehmanWB，Mohaideen A，Madan S，et al. A method for the early evaluation of the Ponseti （ lowa） technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J PediatrO thop Part B ，2003，12 （2）: 133-140.

［3］ Canto MJ，Cano S，Palau J，Ojeda F. Prenatal diagnosis of clubfoot in low-risk population: associated anomalies and long-term outcome.Prenat Diagn，2008，28（4）:343-346.

［4］ Burghardt RD，Herzenberg JE，Ranade A.Pseudoaneurysm after Ponseti percutaneous achilles tenotomy: a case report.J Pediatr Orthop， 2008，28（3）:366-369.

［5］ Related Articles，LinksEl-Hawary R，Karol LA，Jeans KA，Richards BS. Gait analysis of children treated for clubfoot with physical therapy or the Ponseti cast technique.J Bone Joint Surg Am，2008，90（7）:1508-1516.

［6］ Deniz G， Bombaci H， Tuygun H， et al. Long-term results of extensive surgical dissection in the treatment of congenital clubfoot. Acta Orthop Traumatol Turc， 2008， 42（1）:44-52.

Objective To explore the clinical effect of modifi ed Ponseti methods for the treatment of older baby congenital clubfoot. Methods Fifteen patients（18 feet）with congenital clubfoot，the ages of patients ranged from 3 years to 6 years old，average 3.8 years，were treated by modifying Ponseti method. Assessment effects according to Dimeglio methods and Pirani scores. The follow-up 16- 28 months，average 24 months. Results All patients were percutaneous tendoachilles tenotomy before manual correction and continuous casting orthopaedic. 16 feets were satisfi ed（88.89%），2 feets with obvious deformity were satisfi ed with soft tissue solution and anterior tibial muscle. The duration of the treatment was 9.4 weeks in average，all the paitents were followinged up. Conclusion For the treatment of congenital clubfoot with obvious deformity in older baby. Modifying Ponseti methods， ie. percutaneous tendoachilles tenotomy before manual correction and continuous casting orthopaedic，has satisfactory curative effect.

Older baby congenital clubfoot Modifi ed Ponseti plaster Percutaneous tendoachilles tenotomy

浙江省医药卫生科技计划项目（2014ZHB008）

310007 浙江省中医院骨伤科*通信作者

1.2经皮跟腱切断术 术前需检查患儿患足的胫前后动脉及足背动脉，必要时需行多普勒探查定位，并确定血管走行特征，以避免术中损伤血管。手术方法：麻醉成功后，常规消毒铺巾，助手维持患肢伸膝位，术者左手固定患足，尽量背屈，右手用食指经皮触及跟腱后，在肌腱肌腹移行处，马蹄形手术刀紧贴跟腱内侧切开皮肤，保护内侧血管神经束，刀尖点刺切断跟腱，跟腱完全切断时可闻及切断跟腱的声音，且有明显的断开感，然后向远侧推动跟骨，放松周围软组织，足内翻畸形即完全纠正。无需缝合手术切口，无菌敷料包扎，压迫止血。保持足背屈15°，足外展，小腿外旋70°，屈膝90°位，管型石膏过膝固定3周。

1.3改良Ponseti石膏 手法复位和Ponseti石膏固定法的改良［1］：安定灌肠（安定0.5mg/kg）患儿手术完成后，拇指推顶复位距骨头，恢复距舟关节正常解剖位置。前半足持续外展30min后改为前后托石膏。塑形后妥善固定，注意避免塑型时压力过大。固定角度正确稳固，大腿两侧留下缝隙方便拆除。一般需6～14周石膏固定，本组平均9.4周，大多患儿畸形基本得到矫正。矫正标准：足外展60°～70°、外翻20°、背伸20°，跟腱无紧张。

1.4简易Ponseti矫形鞋的固定 简易Ponseti矫形鞋（自备适合大小的硬底鞋一双，足外展70°位置将硬底鞋固定于木板，可根据小儿生长发育情况更换合适硬底鞋），以此减轻更换支具造成的经济负担，使足维持70°外展位，前3个月全天佩戴，之后夜间佩戴2～4年。