针刀治疗卒中后肩手综合征的研究进展

王清娟　万全庆

·综述·

针刀治疗卒中后肩手综合征的研究进展

王清娟万全庆

肩手综合征（SHS），又称为反射性交感神经营养不良（RSD），是脑卒中后最常见的并发症，多发生在卒中后1～3个月，部分患者在发病后＜6个月出现［1-3］。据统计，我国每年约有12.5%～70%的脑卒中患者会出现肩手综合征［4］。本文对针刀治疗卒中后肩手综合征作如下综述。

1　概述

1.1SHS的临床表现 SHS多数为突然起病，部分发展缓慢、隐秘，其临床通常分3期：Ⅰ期（早期）表现为患侧肩部自发痛或活动时疼痛、运动受限，手肿胀，以手背最为显著，手可呈粉红色或淡紫色，患肢下垂时更明显，本期可持续数周至6个月而治愈或转入Ⅱ期。Ⅱ期（后期）表现为肩手自发痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重，手指关节活动明显受限，X线检查可出现骨质的变化，此期持续3～6个月，如不治疗则转入Ⅲ期。Ⅲ期（后遗症期）表现为手指完全挛缩，患手的运动功能永久丧失，最终导致残疾或失用手［5-6］。

1.2肩手综合征的机制 目前，国内外关于SHS发生确切病理生理机制尚不明确，大多数学者认为是多种因素共同作用的结果。（1）循证医学认为［7］，脑血管病急性发作影响血管运动中枢，引起交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，从而出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋，造成血管运动性异常。其发生机制与“肩手泵”机制［8］受损导致上肢体液回流受阻及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等相关［9］。（2）有学者认为SHS的发生与外周神经损伤相关［10］，通过肌电图检测推测卒中患者中枢损伤继发周围神经营养不良导致患侧上肢远端运动神经纤维部分轴突变性［11］。（3）对于卒中后疼痛，国内外学者逐渐把关注的重点放在软组织损伤方面，认为肩袖撕裂、肩关节半脱位、粘连性关节滑囊炎、不适当的牵拉、腕关节的持续屈曲受压及手部轻度的意外伤害等是造成疼痛的主要原因［12］。（4）研究发现［13］，SHS的发生与周围炎性反应相关，卒中后上肢的屈曲痉挛模式导致回流受阻，神经末梢缺血缺氧，P物质、缓激肽等启动神经源性炎症反应引起疼痛，但调节机制有待进一步研究。另外，临床上皮质类固醇能够明显减轻卒中后SHS炎性症状，表明炎性反应参与此症的发生发展［14］。

1.3治疗方法 关于缓解治疗SHS疼痛及痉挛的方法很多：早期以预防为主，包括患肢位的摆放及早期床边运动。症状期的治疗手段包括：口服药物抗炎镇痛、神经阻滞治疗、中药针灸等中医治疗、康复治疗、肉毒素注射、手术治疗等，但均因疗效不够持久等无法广泛应用于临床，导致康复效果不理想。

1.4针刀的治疗作用 针刀疗法是将针灸针和外科手术刀的长处融合在一起，在中医微创的条件下对粘连处进行剥离、松解和针刺，以缓解挛缩及减压镇痛［15］。针刀医学认为慢性软组织损伤性疾病的根本病因是人体的动态平衡失调。依据针刀慢性软组织损伤的动态平衡理论，用针刀将挛缩肌肉切开松解减压，分离弓弦结合部及弦的行经路线的粘连、瘢痕疏通堵塞，配合手法解除拉应力和压应力的不平衡，使关节内部的力平衡得到恢复。小针刀能消除痉挛及不平衡力，甚至直接破坏局部感受器，阻断传导［16］。根据软组织无菌性炎症致痛学说，对压痛点施以针刀松解减压，配合关节的被动活动，松解粘连，通经活络，从而使“内在环境”得到改善，达到“以松治痛”、“通则不痛”的目的。

2　针刀为主临床研究进展

2.1单纯针刀治疗 肌张力的异常是导致卒中后肩痛的重要原因，85%的患者在痉挛期会出现肩痛［17］。研究表明［18］，针刀神经触激术可以高强度的刺激病变部位的神经，产生逃避或应激反应，同时激活内源性镇痛系统，促进内啡肽的分泌，增强对下丘脑—垂体轴、垂体—肾上腺轴的调控，抑制或减少致痛因子的释放，从而达到消炎镇痛、改善局部循环、促进水肿的消退的作用。有学者认为针刀在治疗脑卒中等脑血管疾病中具有独特的临床价值［19］。陈庆华等［20］采用腋路臂丛神经针触激手术入路行针刀松解术治疗脑卒中肩手综合征患者63例，治疗30d后观察组患者的关节活动度明显增大、VAS评分较治疗前下降且低于对照组，提示针刀松解术能够促进神经功能的恢复，有效的加快率患者的康复进程。罗坚等［21］用小针刀治疗卒中后肱二头肌痉挛，有效的预防异常运动模式的产生，患者的ADL能力明显提高。

手部的肿胀是肩手综合征Ⅰ期明显的特征，偏瘫后腕关节过屈位及长时间受压，阻碍静脉回流，是引起SHS 发生水肿的最常见原因［22］。“肩手泵”机制受损，上肢肌肉的收缩明显减弱，血液回流机制障碍，加重水肿，水肿又造成掌指关节运动进一步受限，屈曲幅度减小从而影响手的泵效能，进一步加重水肿［23］。万全庆［24］采用小针刀治疗偏瘫后手肿胀，发现针刀干预后患者的手肿胀程度及VAS评分逐渐下降，疗效确切。有学者用小针刀治疗膝关节肿胀，发现肿胀逐渐减轻消退［25］。金信良等［26］采用二点定位法对腕管综合征患者行针刀松解剥离治疗，患者的麻木、疼痛感明显减轻，总有效率93.75%。

2.2针刀与其他疗法结合 广泛的临床实践及研究证实，应用针刀疗法对局部病变组织进行剥离、松解、疏通可以有效的镇痛、减压、促进局部循环及免疫调节［27］。人体具有自我调节的功能，在疾病发展过程中不但要抑制、缓解疾病病理变化，同时需要调节在对抗疾病过程产生的新的致病因子。单纯的针刀疗法很难满足这种病理变化，临床症状的缓解及缩短康复疗程、提高康复疗效的要求使得更多治疗手段的加入成为必然。（1）针刀治疗与针灸相结合：肩手综合征属于中医的“痹证”、“萎证”，其疼痛主要源于肝肾亏虚、气血不足，肾精不能主骨生髓，肝血不能濡养筋络，气滞血瘀，“不通则痛、不荣则痛”，故见疼痛。此症多伴有患侧手部的水肿，其病机为脾气不足，脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。针灸疗法在卒中偏瘫治疗中广泛应用，能有效的改善肢体功能，降低致残率。彭兴甫等［28］认为穴位为人经气聚集之处，针灸针通过提插捻转可以活血通络，但止痛效果差，而用小针刀沿经络走向对瘢痕组织进行剥离松解则可使经络通畅，气血有道可行，筋肉有血可养，疼痛缓解，水肿减轻，为上肢功能康复训练的进行提供有效的保证。刘茂德［29］等采用头针结合小针刀的方法治疗偏瘫后肩痛，头针取双侧感觉区的上3/5段用25mm毫针沿头皮平刺至帽状腱膜，作小幅度高频率的捻转，行针时同时活动患侧肢，在患侧肩部的痛点及压痛点局麻后行针刀剥离术，术后对患肩进行适当的被动活动以进一步松解粘连，23例患者中仅1例无效。（2）针刀结合封闭疗法：封闭疗法在疼痛性疾病中应用广泛，且疗效显著。有文献报道，粘连性的关节囊炎可以引发肩关节的疼痛［30］。局部注射治疗中所用的糖皮质激素具有抗炎、扩张血管及改善微循环的作用，维生素B12、甲钴胺等可以促进神经再生及功能的恢复，利多卡因局麻止痛。此法可以阻断局部疼痛信号的释放及传导，解除局部痉挛及血管的收缩，但不能去除瘢痕、粘连等造成疼痛的病理因素［31］。谢中灵［32］用小针刀加局部注射治疗偏瘫肩痛，证实此法可以较快的缓解患者疼痛，促进其上肢功能的恢复。（3）针刀与神经阻滞疗法相结合：神经功能紊乱是造成疼痛的重要因素。星状神经节由颈下神经节和T1神经组合而成，其阻滞治疗肩手综合征的机制是：通过调节下丘脑的功能而使自主神经、内分泌功能及免疫功能保持平衡，阻断自主神经介入的异常反射，从而维持内环境的稳定；同时可以抑制肩背部及上肢交感神经的营养兴奋性，扩张血管缓解痉挛，从而治疗肩手综合征［33］。Van EF等［34］通过研究提出星状神经节阻滞可以有效的缓解患者的疼痛，是介入治疗肩手综合征的首要选择。郑兆奎等［35］采用星状神经节阻滞加臂丛神经小针刀松解治疗肩手综合征，研究显示：研究组视觉模拟评分下降显著，上肢Brunnstrom分级评定上肢运动功能＞Ⅳ级者由32.14 %提高到92 .86%，术后关节挛缩减轻或消失，张力减低，更有利于康复训练的进行。

2.3针刀与矫形器的应用 卒中后上运动神经元损害导致肌力、肌张力的异常及感觉运动功能障碍，康复训练是在脑可塑性和功能重建的基础上建立和发展的。脑卒中早期的防护治疗不当则会出现肌肉及关节的挛缩，形成残疾，而康复工程的出现及应用明显减少这种情况的发生。矫形器以力学为基础通过改变肌肉及骨骼系统的机械能预防或矫治肢体缺陷，可以稳定关节纠正痉挛模式［36］。有学者认为针刀松解配合矫正器的佩戴可以矫治卒中后关节屈肌挛缩，促进背伸功能的恢复，减轻患者的痛苦，提高康复的依存性［37-38］。

3　小结与展望

针刀治疗卒中后肩手综合征有创口小、疗程短、费用低及起效快等优势，配合针灸、封闭疗法、神经阻滞及康复治疗、矫形器的应用更有利于患者疼痛、痉挛等症状改善，从而加快康复进程，降低致残率，提高患者的生活独立能力。现代康复中倡导无痛康复，尽早有效的治疗可以避免长时间缺乏运动所造成的肌肉萎缩，降低致残率。针刀干预肩手综合征可以促进局部的血液循环和关节液的分泌，防止软组织的进一步粘连，进而缓解疼痛。同时可以通过增加感觉刺激抑制痉挛模式，使患侧肢体功能障碍逐步减轻。但目前的研究方式过于简便单一，且关注的重点在疼痛及痉挛而忽视肿胀的研究，设计缺乏创新性与科学性，在影像、神经电生理、病理等方面无客观数据支持论证。研究过于笼统不彻底，治疗上无分期分型探索，故有广阔的研究前景。

［1］ Harke H， Gretenkort P， Ladleif H U， et al. Spinal cord stimulation in sympathetically maintained complex regional pain syndrome type I with severe disability. A prospective clinical study. European Journal of Pain， 2005， 9（4）:363-373.

［2］ 燕铁斌. 实用瘫痪康复. 北京:人民卫生出版社， 2010.

［3］ Eun Young H， Young J H， Myeong Ok K. Absent median somatosensory evoked potential is a predictor of type I complex regional pain syndrome after stroke. Disability & Rehabilitation，2014， 36（13）:1080-1084.

［4］ 王茂斌. 神经康复学. 北京:人民卫生出版社， 2009.

［5］ 徐本华.肩-手综合征的康复. 现代康复， 1999， 3（11）:1332-1334.

［6］ Pertoldi S， Di B P. Shoulder-hand syndrome after stroke. A complex regional pain syndrome. Europa Medicophysica， 2006，41（4）: 283-292.

［7］ 韩仲岩. 实用脑血管病学. 上海:上海科学技术出版社， 1994.

［8］ 王文威， 潘翠环， 岑明华，等. 运动疗法对脑卒中后肩-手综合征的疗效观察. 中国康复医学杂志， 2010， 25（7）:667-669.

［9］ 朱芬，陈尚杰，查思想，等.针刺同时康复训练对脑卒中后肩-手综合征疼痛和水肿的影响.中国康复理论与实践，2009，15（9）:850-851.

［10］ 顾立强. 周围神经损伤基础与临床. 人民军医出版社， 2001.

［11］ 王晓艳， 张通， 李敬. 脑卒中后反射性交感神经营养不良的针极肌电研究. 中华医学杂志， 2006， 86（37）:2632-2634.

［12］ 吴圣婕， 雷迈， 谭威，等. 脑卒中后肩手综合征的病因机制及诊疗进展. 广西医学， 2015（7）:953-955.

［13］ 杨丹， 何晓晓， 蔡伟，等. 浮针配合康复治疗卒中后肩手综合征疗效观察及机制探讨. 时珍国医国药， 2015（1）:139-141.

［14］ 徐道明， 郭海英， 糜中平. 脑卒中后肩痛的康复治疗研究进展.中国康复， 2013， 28（5）:385-387.

［15］ 任月林 任旭飞. 实用针刀医学治疗学（精）. 北京: 人民卫生出版社， 2006.

［16］ 罗坚， 刘强， 梁琴，等. 小针刀治疗对脑卒中致肱二头肌痉挛患者日常生活活动能力的影响. 微创医学， 2015， 10（2）:261-262.

［17］ Turnerstokes L， Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clinical Rehabilitation， 2002， 16（3）:276-298.

［18］ 任旭飞， 任月林. 针刀神经触激术治疗腰椎间盘突出症80例临床观察. 世界中西医结合杂志， 2013， 8（7）:720-722.

［19］ 宋兴刚， 许光东， 赵玉军. 针刀在脑卒中治疗中的价值、原理与方法.2011国际针刀医学学术交流暨针刀医学创立35周年纪念大会. 2011.

［20］ 陈庆华， 代新年， 杨丰，等. 针刀松解术对脑卒中肩手综合征的影响. 中国康复， 2012， 27（1）:35-36.

［21］ 罗坚， 刘强， 梁琴，等. 小针刀治疗对脑卒中致肱二头肌痉挛患者日常生活活动能力的影响. 微创医学， 2015， 10（2）:261-262.

［22］ 王雨燕， 王显达， 麻虹，等. 脑卒中后肩手综合征发病机制的研究进展. 中西医结合心脑血管病杂志， 2008（9）:1071-1072.

［23］ 芦海涛. 偏瘫后反射性交感神经营养不良研究进展. 中国康复理论与实践， 2006（1）:16-18.

［24］ 万全庆， 宋金慧. 针刀治疗脑卒中偏瘫手肿胀一例. 中国康复，2013， 28（2）:102-102.

［25］ 王庆甫， 祁印泽， 李俊海，等. 小针刀疗法对膝骨性关节炎局部疼痛、肿胀的影响. 中医正骨， 2008， 20（1）:21-22.

［26］ 金信良， 周强， 万全庆. 改良针刀法加腕管阻滞治疗腕管综合征16例. 浙江中西医结合杂志， 2013（4）:291-292.

［27］ 丁宇， 王燮荣. 针刀医学原理及研究进展. 现代中西医结合杂志， 2011， 20（35）:4594-4596.

［28］ 彭兴甫， 彭英， 余茜. 小针刀配合针灸对偏瘫并发肩手综合征的疗效观察. 职业卫生与病伤， 2012， 27（2）:109-111.

［29］ 刘茂德， 虢英存. 头针结合小针刀治疗偏瘫性肩痛症. 上海针灸杂志， 2002， 21（5）:33-33.

［30］ Alessandra P， Alessandro C， Elio T， et al. Enhanced-MRI and ultrasound evaluation of painful shoulder in patients after stroke: a pilot study. European Neurology， 2011， 66（3）:175-81.

［31］ 沈武俊. 小针刀式局部封闭疗法治疗肱骨外上髁炎疗效观察.中医正骨， 2005， 17（6）:18-18.

［32］ 谢中灵.小针刀加封闭治疗偏瘫肩痛62例.针灸临床杂志，2002， 18（10）:32-32.

［33］ 杨以平，吴悦维，张宽平，等.星状神经节阻滞联合小针刀松解术治疗33例颈型脑供血不足.第三军医大学学报，2012，34（16）:1687-1689.

［34］ Van EF， Stantonhicks M， Van ZJ， et al. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 16. Complex regional pain syndrome. Pain Practice， 2011， 11（1）:70-87.

［35］ 郑兆奎，何玉球，杨宇，等.星状神经节阻滞加臂丛神经小针刀松解治疗肩手综合征临床研究.临床心身疾病杂志，2007，13（4）:312-313.

［36］ 席建明，冯晓东，郭青川，等.动起立床与站立架联合用于脑卒中患者平衡训练的临床效果.中国康复医学杂志，2012，27（12）:1149-1151.

［37］ 吕召霞， 贾荣娟， 苑克进，等. 针刀配合矫正器治疗卒中后踝关节挛缩疗效观察. 中华针灸电子杂志， 2015（2）:4-7.

［38］ 叶大勇， 张希彬， 李宝. 改良腕手关节矫形器对脑卒中偏瘫患者腕手关节屈肌痉挛及运动功能的疗效.中国康复理论与实践， 2015（7）:811-815.

2015年浙江省中医药重点研究项目（2015ZZ014）

310053 浙江中医药大学（王清娟）

310003 浙江中医药大学附属第三医院（万全庆）