先天性黑色素痣的激光治疗进展

王咏莹 杨 希 陈 辉 综述 林晓曦 审校

先天性黑色素痣的激光治疗进展

王咏莹 杨 希 陈 辉 综述 林晓曦 审校

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一种类型，新生儿发生率约为1%。黑色素痣影响美观，并有一定概率的恶变倾向。手术治疗是目前首选的方法，但较大面积的黑色素痣切除后，创面面积过大，会留下大片瘢痕，影响外观。近年来，激光的发展为先天性黑色素痣提供了更有效率的治疗，包括红宝石激光器、翠绿宝石激光器、Nd∶YAG激光器，以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治疗先天性黑色素痣的进展进行综述。

先天性黑色素痣巨痣激光治疗

先天性黑色素痣（Congenital melanocytic nevus）是色素痣的一种类型，色素痣又称痣细胞痣，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现[1]。先天性黑色素痣外观可能是扁平、突起、颗粒状等，颜色可能为棕色或黑色。先天性的痣大部分在出生时或新生儿期即存在。一般只要大小超过20 cm[2]，或病灶覆盖了眼睑、耳廓、手等特殊部位，则称为巨痣，为先天性黑色素痣治疗中最难以治愈的类型。手术治疗是目前首选的治疗方法，但较大面积的黑色素痣切除后，创面面积过大，会留下大片瘢痕，影响外观。近年来，激光的发展为先天性黑色素痣提供了更有效率的治疗，包括红宝石激光器、翠绿宝石激光器、Nd∶YAG激光器以及CO2激光器、Er∶YAG等，本文就激光治疗先天性黑色素痣的进展进行综述。

1 流行病学

先天性黑色素痣发病率为1%，绝大部分直径小于3～4 mm，而胎儿罹患巨痣的机率为1/500 000～1/20 000[3]。女性发病率高于男性，约为3∶2[4]。

2 黑色素痣与系统性疾病

巨痣可同时伴发恶性黑色素瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和其他中枢系统疾病[5]。Sigg等[6]的研究发现，41.7%的巨痣患者同时伴有咖啡牛奶斑。10%～30%的巨痣患者出现皮损向恶性黑色素瘤转化，并且可发生于婴儿期或任何年龄。恶性黑色素瘤，是高度恶性肿瘤，多发生于皮肤，好发于成人，儿童罕见，占全部儿童肿瘤的1%～3%。多可发生转移，预后差[7]。

3 激光治疗

3.1 Q开关激光器

Q开关激光器的原理是通过使黑素细胞吸引光热后受到破坏，这些激光均能被皮肤的色素细胞及色素颗粒选择性吸收，照射时间短于其热弛豫时间，减少了非色素细胞的伤害，可使皮肤颜色变浅及恢复正常，不遗留瘢痕[8]。

3.1.1 Q开关红宝石激光器

激光波长为694 nm，在黑素颗粒的可吸收范围内，又为血红蛋白的吸收低谷，既对黑素颗粒有很好的破坏作用，又对周围血管的非特异性热损伤较小。Kishi等[9]应用Q开关激光器治疗9例患者，结果全部患者色素减退至病灶的0%～20%，其中8例患者术后出现局部轻微色素沉着，1例患者复发。Kono等[10]比较正常模式下红宝石激光器（NMRL）和联合NMRL、Q开关红宝石激光器治疗黑色素痣的疗效，共15例的治疗结果显示，单独使用NMRL的皮损治疗效果达到中轻微改善（42.61%），减轻色素沉着30.38%；而联合NMRL和Q开关红宝石激光器使病灶色素减退64.45%～72.43%。组织学证实，相比NMRL治疗，使用联合治疗的痣细胞巢的数量在交界区的真皮乳头层和网状层有显著下降。总之，联合红宝石激光器治疗较单独使用NMRL更有效。

3.1.2 Q开关翠绿宝石激光器（QSAL）

激光波长为755 nm。Kim等[11]对53例先天性黑色素痣进行755 nm激光治疗，其中16例患者同时也接受CO2激光治疗。结果表明，比起单独使用QSAL治疗，755 nm合并CO2激光治疗可提高72%的治疗效果。并发症包括皮肤结构改变（67.3%）、色素减退（30%）、色素沉着（28%）、凹陷性瘢痕（3.8%）和增生性改变（7.5%），大多数患者在术后平均5.45个月后出现复发（83%）。使用Q开关翠绿宝石激光较易发生并发症，长期使用Q开关翠绿宝石激光来治疗黑色素痣的方法尚未明确。

3.1.3 Q开关Nd∶YAG 1 064 nm激光

其发出的远、近红外线可穿透皮肤较深区域，可通过光热来破坏真皮黑素细胞[12]，因此常作为治疗黑色素痣的选择之一，但副作用是出血，因此控制出血能提高治疗效果。Kim等[13]对2 064例良性黑色素痣进行Q开关Nd∶YAG 1 064 nm激光治疗（不包含有家族性遗传史的黑色素瘤患者，患者有明显的黑色素，但表皮平坦，直径不超过10 mm）。激光治疗参数：2 mm光斑大小，频率10 Hz，辐射能量10～12 J，治疗时拉住患者的皮肤，抑制治疗期间的出血。70%的患者只进行一次治疗，在治疗1～2次后其满意度为90%。1 302例患者获得随访，47%的患者表示满意，12.1%患者表示非常满意。

3.2 CO2激光器

激光波长为10 600 nm，容易被含水量较高的皮肤和机体吸收，具有气化、切割、止血等特点。CO2激光组织穿透力较浅，可精确地气化激光所照射的靶组织。连续脉冲CO2激光由于非特异性地热分散至周围组织，热损伤域宽，可引起周围组织不必要的热损伤。CO2也作为辅助的激光治疗之一，常与红宝石激光器等联合使用。Park等[14]使用CO2激光与QSRL治疗15例患者，4～7次治疗后，33%的患者获得优秀疗效，47%获得良好疗效，20%疗效不佳。Chong等[15]使用CO2激光器与QSRL治疗11例患者，2～9次治疗后，全部病灶有明显改善，并发症包括瘢痕增生（27%）和色素沉着（9%）。有研究认为，CO2激光器联合QSRL治疗，能获得更深的渗透，从而破坏更多色素。Ozaki等[16]对25例患者进行CO2激光器连续治疗，治疗的病灶大小约为5～10 mm，每次治疗间隔2～4周，其中对21例进行了2次治疗，3例进行了3次治疗，1例进行了4次治疗。此种方法相较于手术切除和单次激光治疗需要花费更长的时间，不过所有患者均获得满意疗效，为小型（5～10 mm）先天性黑色素痣提供了一种新的治疗方法。

3.2.1 高能超脉冲CO2激光器

高能超脉冲CO2激光脉宽为0.8 ms，低于皮肤的热弛豫时间，单个脉冲能量最大可达到225 mJ，穿透较浅，汽化组织精确，对眼睑等部位能安全实施治疗。黄义森等[17]采用能量18～35 mJ/cm2，频率20～30 Hz治疗42例眼睑缘痣细胞痣，随访3个月后，其中39例皮损完全消退，无复发，3例皮损明显缩小，残留芝麻大小黑点，再次治疗后皮损消失，总有效率100%，患者满意，无不良反应及副作用。认为超脉冲CO2激光治疗眼睑缘痣细胞痣疗效卓越。王雪等[18]将超脉冲CO2与普通CO2激光器进行比较。结果显示，超脉冲CO2组患者总有效率为86.67%，而普通CO2激光组总有效率为61.67%。超脉冲CO2激光治疗睑缘色素痣的疗效，显著优于普通CO2激光。2015年，范雅琳等[19]使用超脉冲CO2激光器治疗136例面部色素痣，皮损大小为0.3～0.6 mm，治疗一次后7～10 d痂皮自然脱落，色素沉着和红斑皆在3～6个月后消失，仅有个别案例有轻度凹陷性瘢痕。

3.2.2 Er∶YAG激光器

原理类似于CO2激光器，与CO2激光器相比，Er∶YAG激光能够产生被水良好吸收的2 940 nm红外线，采用＜250 ms的脉冲持续进行治疗，波长与水吸收的主峰值相吻合，其水吸收系数为CO2激光的10倍。因此，Er∶YAG激光比CO2激光祛除的组织更薄，仅能穿透湿润皮肤数微米的深度。其皮肤热弛豫时间为1～5 ms，滞留热损害的程度也很轻，未汽化的组织产生的热凝固层很薄，仅有针尖大小的出血点，可更精确地消融色素组织，降低了瘢痕和色素沉着的风险[20]。

3.3 短脉冲Er∶YAG+长脉冲绿宝石激光（755 nm）

Lee等[21]报道了24例患者的治疗案例。病灶直径不超过1.5 mm（小型）。首先使用Er∶YAG激光，100 μs的脉冲时间，2 mm光斑大小，接着使用755 nm翠绿宝石激光器，3 ms脉冲持续时间，30～35 J/cm2，光斑大小5 mm。治疗完成后，使用水胶体敷料覆盖，定期更换直至表皮上皮生长。治疗后8周，色素完全祛除。并发症情况：炎症后色素沉着（4.6%），红斑（9.2%），增生性瘢痕（1.5%），轻度萎缩性瘢痕（10.8%），除了增生性和萎缩性瘢痕，所有病例在6个月内愈后良好。

3.4 脉冲染料（PDL）+Q开关红宝石激光器

Funayama等[22]采用脉冲染料（PDL）联合Q开关红宝石激光器，治疗42例先天性黑色素痣患者，其中有6例为超过体表1%的巨痣患者，所有患者在全身麻醉下进行3～6个月疗程的治疗。在经过至少4次（平均7.7次）治疗后，所有患者均得到满意结果，没有出现明显的瘢痕或色素沉着，但有6例出现轻度色素减退。所有患者均有不同程度的皮肤纹理异常，但无恶变倾向。

3.5 长脉冲532 nm Nd∶YAG激光

532 nm激光可被黑色和红色高效吸收，且只能照射到表皮层。Alshami[23]对350例先天性黑色素痣患者使用长脉冲532 nm Nd∶YAG激光治疗。持续时间20 ms，光斑尺寸2 mm，能量密度30-50 J/cm2。一次治疗后色素明显减退，30%的患者有短暂的副作用，9.4%的患者有萎缩性瘢痕，0.6%患者有增生性瘢痕，治疗后2～6个月有25例复发。

4 激光治疗与癌变的相关性

激光治疗后如果不能彻底清除所有黑素细胞，剩余的黑素细胞或其余周边受热后的组织细胞是否因此诱变为恶性，一直是治疗中考虑的重点之一。色素痣的恶变与遗传、日光照射及局部刺激有关。Leiter等[24]提出，儿童早期暴露在强烈的紫外线下，易引起基底细胞癌的风险。黑色素痣的恶变在白种人中有较大的发生机率[25]，是白人人群增长最快的癌症之一。而色素痣治疗容易使病灶复发甚至恶变。激光、冷冻、电疗等治疗色素痣的复发率，明显比手术切除的复发率高[26]。就理论而言，色素特定的激光器能有效靶向针对色素细胞，并减轻对周围组织的伤害。Q开关模式的激光器可通过选择性的光热作用使黑素细胞死亡，但是使用毫秒脉冲时间会导致黑色素细胞的死亡和其治疗区域被加热的潜力，这可能会破坏不含有黑色素的黑素细胞和其他细胞。与紫外线不同的是，色素特定的激光器没有出现直接损害的波长。因此，任何诱变都由热产生。烧伤瘢痕与鳞状细胞癌[27]的关系经常被用来支持关于激光治疗的安全问题。尽管激光器在治疗上有很大的优势，但其长期的安全性和疗效仍存在争议。

目前来说，联合治疗的方法比较能够给予中大型黑色素痣患者较为满意的疗效，小型（＜3 mm）黑色素痣则建议使用单一的激光治疗，如Q开关红宝石激光器，尤其在婴儿时期进行治疗是一项有前景的方式。超脉冲CO2激光器适用于眼睑等特殊部位。Q开关Nd∶YAG 1 064 nm激光器在能控制出血的状况下有良好的疗效。但现行的激光治疗方法能否协助降低巨痣的手术可能，提供患者更为美观的外形，还须更多证据给予支持。

[1]严晓雪.现代激光技术在美容祛痣中的临床应用和效果[J].医学美学美容旬刊,2015(3):81.

[2]Kopf AW,Bart RS,Hennessey P.Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas[J].J Am Acad Dermatol,1979,1(2):123-130.

[3]Warner PM,Yakuboff KP,Kagan RJ,et al.An 18-year experience in the management of congenital nevomelanocytic nevi[J].Ann Plast Surg,2008,60(3):283-287.

[4]Bett BJ.Large or multiple congenital melanocytic nevi:occurrence of cutaneous melanoma in 1008 person[J].J Am Acad Dermatol, 2005,52(5):793-797.

[5]Sathyanarayana BD,Basavaraj HB,Nischal KC,et al.Insight into evolution of a giant congenital nevomelanocytic nevus over 14 years[J].Indian J Dermatol Venereol Leprol,2014,80(3):243-246.

[6]Sigg C,Pelloni F,Schnyder UW.Frequency of congenital nevi, nevi spili and cafe-au-lait spots and their relation to nevus count and skin complexion in 939 children[J].Dermatologica,1990,180 (3):118-123.

[7]Surrenti T,Diociaiuti A,Inserra A,et al.Melanoma in a 5-yearold child with a giant congenital melanocytic naevus[J].Acta Derm Venereol,2012,92(6):607-608.

[8]Watanabe S.Basics of laser application to dermatology[J].Arch Dermatol Res,2008,300 Suppl 1:S21-S30.

[9]Kishi K,Okabe K,Ninomiya R,et al.Early serial Q-switched rubylasertherapyformedium-sizedtogiantcongenital melanocytic naevi[J].Br J Dermatol,2009,161(2):345-352.

[10]Kono T,Erçöçen AR,Nozaki M.Treatment of congenital melanocytic nevi using the combined(normal-mode plus Q-switched)ruby laser in Asians:clinical response in relation to histological type [J].Ann Plast Surg,2005,54(5):494-501.

[11]Kim S,Kang WH.Treatment of congenital nevi with the Q-switched Alexandrite laser[J].Eur J Dermatol,2005,15(2):92-96.

[12]Anderson RR,Parrish JA.Selective photothermolysis:precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation[J]. Science,1983,220(4596):524-527.

[13]Kim YJ,Whang KU,Choi WB,et al.Efficacy and safety of 1 064 nm Q-switched Nd:YAG laser treatment for removing melanocytic naevi[J].Ann Dermatol,2012,24(2):162-167.

[14]Park SH,Koo SH,Choi EO.Combined laser therapy for difficult dermal pigmentation:resurfacing and selective photothermolysis [J].Ann Plast Surg,2001,47(1):31-36.

[15]Chong SJ,Jeong E,Park HJ,et al.Treatment of congenital nevomelanocytic nevi with the CO2 and Q-switched alexandrite lasers[J].Dermatol Surg,2005,31(5):518-521.

[16]Ozaki M,Suga H,Eto H,et al.Efficacy of serial excisions of melanocytic nevi on the face using a carbon dioxide laser:a cosmetic point of view[J].Aesthetic Plast Surg,2014,38(2):316-321.

[17]黄义森,尹锐,程良金,等.超脉冲CO2激光治疗眼睑缘痣细胞痣的疗效观察[J].中国美容医学,2011,20(10):1586-1587.

[18]王雪,张霞,张爱华,等.超脉冲CO2激光治疗睑缘色素痣疗效分析[J].中国美容医学,2014,23(9):742-744.

[19]范雅琳,李慧,王玲凤,等.超脉冲二氧化碳激光祛除面部色素痣的疗效及护理体会[J].中国医疗美容,2015(3):155-156.

[20]Lapière K,Ostertag J,Van De Kar T,et al.A neonate with a giant congenital naevus:new treatment option with the erbium: YAG laser[J].Br J Plast Surg,2002,55(5):440-442.

[21]Lee SE,Choi JY,Hong KT,et al.Treatment of acquired and small congenital melanocytic nevi with combined Er:YAG laser and long-pulsed alexandrite laser in Asian skin[J].Dermatol Surg,2015,41(4):473-480.

[22]Funayama E,Sasaki S,Furukawa H,et al.Effectiveness of combined pulsed dye and Q-switched ruby laser treatment for large to giant congenital melanocytic nevi[J].Br J Dermatol, 2012,167(5):1085-1091.

[23]Alshami MA.Long-pulsed 532-nm Nd:YAG laser treatment for small acquired melanocytic nevi in a single session:an 8-year study on 350 Yemeni patients[J].J Cosmet Laser Ther,2014,16 (1):14-20.

[24]Leiter U,Eigentler T,Garbe C.Epidemiology of skin cancer[J]. Adv Exp Med Biol,2014,810:120-140.

[25]Leiter U,Garbe C.Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer--the role of sunlight[J].Adv Exp Med Biol,2008, 624:89-103.

[26]蔡大幸,刘金耀.痣的恶变及对策[J].临床皮肤科杂志,2005,34 (4):267-268.

[27]Arons MS,Rodin AE,Lynch JB,et al.Scar tissue carcinoma:II. An experimental study with special reference to burn scar carcinoma[J].Ann Surg,1966,163(3):445-460.

Research Progress of Laser Treatment in Congenital Melanocytic Nevus

WANG Yongying,YANG Xi,CHEN Hui,LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Congenital melanocytic nevus;Giant nevus;Laser treatment

R622

B

1673-0364（2016）06-0385-03

2016年3月22日；

2016年4月16日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.06.016

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

【Summary】Congenital melanocytic nevus(CMN)is a kind of inborn pigmented nevus and occurs in approximately 1%of newborns.CMN may be cosmetically disfigured,also has possibility to malignant transformation.The most appropriate treatment for CMN is surgical excision.However,for large area of CMN,surgical excision would cosmetically cause scar in sensitive areas or in inoperable locations which is unsatisfactory.The lasers that have been studied for the treatment of CMN include pigment-specific lasers(ruby,alexandrite,Nd∶YAG),as well as ablative laser treatment with CO2laser and Er∶YAG. In this paper,the progress of laser treatment in CMN was reviewed.