定期电话随访对应用华法林抗凝治疗出院患者的意义

肖立华++周慧萍

[关键词]华法林；抗凝治疗；电话随访

中图分类号：R54；R972.+6 文献标识码：B 文章编号：1009-816X（2015）05-0422-02

华法林（warfarin）为香豆素类口服抗凝血药，化学结构与维生素K相似，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成过程中的谷氨酸羧基化受到抑制，使其停留在前体阶段，从而达到抑制血栓的形成，广泛用于心房颤动、下肢静脉血栓和肺栓塞等治疗和心脏机械瓣膜置换术的一线口服抗凝药，但由于该药安全治疗窗狭窄，有效治疗剂量在不同个体间存在差异，抗凝不足或抗凝过度等可导致血栓和出血等不良反应。发生不良反应的患者依从性差，缺乏一定的监督和督促是重要的原因。电话定期随访是一种经济、方便及有效的沟通方法，可以提高患者治疗依从性。本研究以出院后需继续应用华法林的患者做定期电话随访并与一般单纯只做出院时的健康宣教相比，观察定期电话随访能否增加患者的华法林治疗效果及安全性。

1.资料和方法

1.1.一般资料：收集我科于2013年1月至2014年1月间住院期间应用华法林抗凝治疗未达到稳定剂量、出院3个月内仍需持续服用该药的患者。患者主要合并高血压、冠心病、心功能不全、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。排除标准：合并明显影响凝血系统功能的严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺功能异常等患者。按区段随机化分组法将患者分为随访组和对照组。随访组76例，其中男30例，女46例，年龄36-85岁，平均（58.4±12.5）岁，对照组78例，其中男35例，女43例，年龄32-86岁，平均（57.7±11.9）岁，两组年龄、性别、疾病组成差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2.方法：所有患者出院时由专科护士作详细的健康宣教，包括（1）告知患者为什么要应用华法林治疗，华法林的药理作用及副作用。（2）告知患者有关出血的临床表现，如皮肤黏膜淤点、淤斑、牙龈出血、消化道出血等。（3）指导患者严格遵医嘱服药，不可漏服或过量服用，定期检测凝血谱等。随访组在出院宣教基础上采用电话访问，每周1次，询问并记录患者出院治疗期间INR变化、华法林剂量的调整、以及与服用华法林有关的出血及血栓形成等不良反应的情况。根据随访结果督促患者定期复查INR及华法林剂量的调整，对剂量调整的患者建议1周复查1-2次，对INR稳定的患者1-2周复查1次，并逐渐过渡到1次/月。对照组患者仅在出院后。个月时询问该期间的治疗情况。把在华法林治疗过程中发生的出血情况，分为轻度出血和严重出血。轻度出血为口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经量增多等；严重出血为消化道出血、腹腔出血及脑出血等。不同病因患者需要达到稳定治疗剂量的INR指导值：心房颤动2.0-3.0，心脏机械瓣膜置换2.0-3.0或2.5-3.5，下肢静脉栓塞2.0-3.0。

1.3.统计学处理：采用SPSS13.05版统计学软件进行数据处理和分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用x²检验；以p<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

3个月后对照组INR达到2-3的为32例，占45.1%，随访组INR达标为48例，占67.6%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组停药12例，占16.9%，明显高于随访组4例5.3%（P<0.05），轻度出血发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05），对照组有3位患者出现严重出血，分别为消化道出血，，例，颅内出血.例，随访组无严重出血情况，随访组有1位新发脑梗死（1.4%），对照组有3位新发脑梗死（4.2%），较随访组血栓风险明显增加（P<0.05），失访率两者间无差异，可能与患者遗留联系方式有误有关。见表1。

3.讨论

应用华法林预防血栓形成效果是明显的，但风险也很大，且治疗窗口很窄，其临床获益取决于抗凝治疗达到并维持在理想的INR治疗范围。但其他因素，包括遗传、药物（草药）、食物、膳食、环境、身体状况与患其他疾病等，都会影响华法林的抗凝血作用（增强或减弱），导致治疗过程中出现抗凝不足或抗凝过量，从而引发相关的并发症，如抗凝不足致血栓形成，抗凝过量可导致各种出血并发症，甚至危及生命，因此定期监测，及时调整剂量非常重要。本研究对照组患者虽然经过出院时较详细的健康宣教，但出院3月后随访INR达标（INR2-3）率45.1%，仍有将近一半患者未达标，随访组通过定期电话随访、建议、督促，达标率明显提高，达到67.6%，与对照组相比较差异明显（P<0.05），轻度出血风险虽然两者无明显差别，但在严重出血方面，随访组较对照组明显降低（P<0.05），并且INR大于3.5的比率随访组也较对照组为少8.5%vs16.9%（P<0.05）。随访组由于较好的依从性，血栓发生率情况也较对照组为低1.4%vs4.2%（P<0.05）。在对照组由于患者对华法林的药理作用和不良反应的相关知识较为缺乏，同时缺乏有效监督和督促，未能及时检测INR及时调整用药量，导致达标率低，出血风险增高，因此加强对华法林药物治疗的管理，提高患者的依从性是非常必要的。

电话随访是提高患者遵嘱治疗行为的一种有效手段。患者出院后，由于医院督促的中断，不了解或不重视服用抗凝药物的必要性，渐渐出现漏服药与不按要求服药，以及不按要求定期监测INR及时调整剂量，导致INR达标率低下，出血风险增加，本研究随访组通过定期电话随访，可以随时发现患者存在的问题，能了解患者不依从的原因并进行针对性的干预，及时给予恰当的指导和帮助，提高华法林抗凝治疗效果和安全性，降低了出血风险。endprint