非瓣膜性心房颤动患者并发脑卒中危险因素分析

郑杨剑++林韩立++王文娜++钟碧峰++刘善宽++孔祥彬

[摘 要] 目的探讨非瓣膜性心房颤动（NIVAF-）患者缺血性脑卒中的发生率及其危险因素。方法 连续收集2013年1月至2014年12月在浙江普陀医院住院的非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者共426例。回顾NVAF患者脑卒中发生情况及临床资料（一般资料、心房颤动类型、基础疾病、辅助检查以及抗凝抗栓用药情况），比较NVAF并发脑卒中患者和NVAF无脑卒中患者的临床特点，筛选NVAF患者发生缺血性脑卒中的有关危险因素。结果 ①NVAF患者缺血性脑卒中的发生率为16.43% （70/426），脑卒中发生率随年龄增加而上升：②单因素分析显示.NVAF患者缺血性脑卒中的危险因素为年龄≥75岁、持续性/永久性心房颤动、高血压、冠心病、CHADS₂评分≥4分、左房直径≥40mm和未行华法林抗凝治疗侈因素Logistic回归分析显示NVAF患者发生脑卒中的独立危险因素是年龄≥75岁（OR= 2.68，95% CI1.22～4.37）、高血压（OR=.77，95% Cl l.43～1.88）及持续性/永久性心房颤动（OR=2.16，95% CI l.82～2.48）。结论年龄≥75岁、高血压及持续性/永久性心房颤动是NVAF患者发生脑脑卒中的高危因素。

[关键词] 非瓣膜性心房颤动；缺血性脑卒中；危险因素

中图分类号：R743.3

文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）06-0468-03

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.11

心房颤动（Atrial Fibrillation， AF），是很常见的心律失常，最新研究显示，我国成人心房颤动患病率为0.2%，随年龄增长而增加，80岁以上人群高达8.3%。随着我国人口老龄化发展，非瓣膜性心房颤动（Nonvavular Atrial Fibrillation， NVAF）的患病数量持续增加。缺血性脑卒中是非瓣膜性心房颤动人群致死和致残的主要危险因素，心房颤动患者发生脑卒中的风险是非心房颤动患者的5倍，而且脑卒中预后差，病死率高。本文对近年我院NVAF患者临床资料进行回顾，探讨NVAF患者缺血性脑卒中发生率及并发脑卒中的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：连续收集2013年1月至2014年12月在我院住院的NVAF患者426例，其中男220例，女206例，年龄41～93岁，平均（72.61±9.24）岁。其中阵发性心房颤动99例，持续性/永久性心房颤动327例。NVAF入选标准：①既往心房颤动的心电图、临床诊断或相关病史记录；②本次住院时体表心电图或动态心电图确认心房颤动或阵发性心房颤动；③无风湿性心脏病、心脏瓣膜手术以及退行性瓣膜病或其它心脏瓣膜病。

1.2 诊断要求.入选患者的心房颤动经常规心电图和/或动态心电图证实。能自动转复且持续时间<7天者，诊断为阵发性心房颤动。如心房颤动不能自动转复，持续时间>7天者为慢性心房颤动，其中持续时间≤1年者为持续性，1年以上的为永久性心房颤动。心房颤动心率≥90次/分为快室律心房颤动。缺血性脑卒中符合1995年全国第四届脑血管会议提出的脑梗死诊断要求，并经头颅CT或MRI检查证实。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断依据冠脉造影显示冠脉狭窄程度≥50%，可疑冠心病诊断依据为患者有心肌缺血的临床表现，平板或动态心电图有缺血性ST-T变化，并且排除其他疾病；心房颤动抗凝CHADS） （Congestive heart failure，C；Hypertension，HAge，ADiabetes mellitum，DStroke or TIA，S）评分系统参考Gage BF等研究标准。

1.3 方法对所有入选的NVAF患者的病例资料回顾分析，设计表格记录患者的年龄、性别、文化程度、居住区域、生活方式、心房颤动类型（持续性心房颤动/永久性心房颤动或阵发性心房颤动）、伴随疾病（冠心病、高血压、糖尿病等）、左心室射血分数（LVEF）及左心房内径（LAD）、入院时CHADS₂评分、口服抗凝抗栓情况。

1.4 统计学处理.乒斤有数据均由SPSS13.0版软件进行处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较用t检验。计数资料用百分率表示，以卡方检验分析各变量在各组间的分布差异。以NVAF患者并发缺血性脑卒中与否为因变量，以所选择的研究因素作为自变量，先进行单因素分析，然后选择有意义的变量进行多因素Logistic回归分析，筛选方法为逐步回归法，纳入和排除标准均为0.10，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AF患者合并基础疾病在426例NVAF患者中，经冠状动脉造影或临床诊断可疑冠心病180例（42.25%），高血压性心脏病94例（22.07%），心肌病55例（12.91%），肺源性心脏病43例（10.09%），甲状腺功能亢进性心脏病22例（5.16%），原因不明或其他无明确心脏疾患有32例（7.51%）。

2.2 NVAF患者年龄与脑卒中缺血性脑卒中70例16.43%（70/426），年龄41～93岁，其中40～49岁3例（4.29%），50～59岁8例（11.43%），60～69岁13例（18.57%），70～79岁19例（27.14%），80岁以上27例（38.57%）。随着年龄增长脑卒中构成比例逐步上升，70岁以上占65.7%。

2.3 CHADS₂评分与脑卒中：70例NVAF并发脑卒中患者中，CHADS₂=2分17例，脑卒中发生率为3.99%（17/426）；CHADS₂=3分28例，脑卒中发生率为6.57% （28/426）；CHADS₂≥4分25例，脑卒中发生率为5.87% （25/426）。随着CHADS₂评分的升高，脑卒中发生率略有上升趋势。endprint

2.4 抗凝抗栓情况426例NVAF患者中有16.20%（69/426）服用华法林抗凝，其中NVAF脑卒中组7.14% （5/70）服用华法林抗凝治疗，无脑卒中组64例17.98%（64/356）服用华法林，差异有统计学意义（P<0.05）AF脑卒中组中2例凝血酶原时间标准国际化比值（INR）未达标，1例因脑出血停止使用，1例因反复牙龈出血停用，AF无脑卒中组在出院前INR复查资料不全。抗血小板治疗上两组均阿司匹林为主，AF脑卒中组中35.71% （25/70）服用阿司匹林，7.14% （5/70）服用氯吡格雷；AF无脑卒中组中41. 30% （147/356）服用阿司匹林，8.71% （31/356）为氯吡格雷。差异无统计学意义（P>0.05），见表l。

2.5 单因素分析：将426例NVAF患者分为NVAF脑卒中组（70例）和NVAF无脑卒中组（356例），比较两组患者的临床资料。单因素分析中显示：NVAF并发脑卒中的相关危险因素为.年龄≥75岁、持续性/永久性心房颤动、高血压、冠心病、CHADS₂评分≥4分、左心房直径≥50mm以及华法林抗凝治疗，见表1。

2.6 多因素分析：将表1中有统计学意义的变量（年龄≥75岁、持续性/永久性心房颤动、CHADS₂评分≥4分、高血压病、冠心病、LAD≥40mm）进入多因素Lo-gistic回归方程，见表2。

≥75岁的NVAF患者发生缺血性脑卒中的风险是75岁以下NVAF的2.68倍（P<0.01），有高血压病史的NVAF患者脑卒中的风险是无高血压病患者的1.77倍（P<0.01），同样在心房颤动类型相关的脑卒中风险也有差异，持续性/永久性心房颤动患者其脑卒中风险为阵发性心房颤动患者2.16倍（P<0.01）。

3 讨论

心房颤动是临床上常见的心律失常之一，老年人群发病率较高。非瓣膜性心房颤动（NVAF）与脑卒中发生关系密切，其引起脑卒中机制尚不明确，目前多考虑是心房颤动患者左心房血流速度减慢、淤积，血栓形成，加上心房颤动时心房无效收缩心室充盈障碍导致心输出量降低所致。由于心房颤动所引起的脑卒中病情重，致死率及致残率高。故对于NVAF患者来说，早期筛查脑卒中危险因素和积极预防具有重要的临床指导意义。

本研究发现NVAF人群中脑卒中发生率为16.20%，低于2003年胡大一等报道的国内心房颤动住院患者数据（24.8%）。本研究发现：NVAF并发脑卒中患者年龄越大，脑卒中比例也越高，80岁以上的NVAF患者脑卒中构成比最高（37.1%），这也进一步说明增龄在NVAF并发脑卒中风险中的重要性。

Gae等的研究中随着CHADS₂评分的增加，NVAF患者并发脑卒中的比例就越高，CHADS₂=6分的心房颤动患者其脑卒中发生率18.3%，高龄患者脑卒中所占比例更高。然而，本文中的NVAF的脑卒中发病率总体偏低，这可能与样本量不多有关。

多因素Logistic回归分析显示：NVAF患者发生脑卒中的危险因素有年龄≥75岁（OR=2.68，P<0.01），高血压（OR=1.77，P<0.01）。年龄≥75岁是CHADS）评分系统中的其中一个危险因素。年龄越大，脑卒中风险越高。本研究中NVAF患者并发脑卒中患者的平均年龄74.21岁，明显高于对照组的69.72岁（P<0.05），并且脑卒中组75岁以上的NVAF患者比例高于无脑卒中组（77.14%vs60.96%，P<0.01）。高龄NVAF患者动脉粥样硬化风险高，且左心室舒张功能减退，引起左心房相应增大，形成左心房血栓形成的结构基础。众所周知，高血压是心脑血管疾病主要危险因素，本研究中有72.86%的NVAF患者合并高血压病，高出对照组14.71%。尽管两组血压对比脑卒中组略高于无脑卒中组，然而两组血压差异无统计学意义。

此外，本文发现持续性/永久性心房颤动是本地区NVAF住院患者发生脑卒中的危险因素（OR=2.16，P<0.01）。据AHA/ESC心房颤动抗凝指南指出.无论是阵发性心房颤动还是非阵发性心房颤动患者，其脑卒中风险是一致的。然而，在一项评估心房颤动类型与脑卒中风险的大规模研究中，Vanassche等发现持续性/永久性心房颤动人群的脑卒中风险是阵发性心房颤动人群的2倍（4.2%vs 2.1%）。日本学者通过大样本研究发现持续性/永久性心房颤动患者脑卒中病情重、预后更差。他们认为持续心房颤动可能会影响血栓大小。当然，是否将心房颤动类型纳入脑卒中风险评估需要进一步研究。

表1显示.AF脑卒中组华法林抗凝治疗比例明显低于AF无脑卒中组（P<0.05），但未进入Logistic回归方程，这可能与样本量少有关。无论如何，目前已证实华法林可以明显降低心房颤动脑卒中及血栓栓塞风险。通过回顾分析，本地区服用率不高，多以抗血小板药物（阿司匹林）治疗为主，后者降低AF脑卒中风险效果有限，目前一些指南已不推荐使用。

综上所述，非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的危险因素有年龄≥75岁、高血压以及持续性/永久性心房颤动，由于年龄为不可变因素，故控制血压至关重要，对于持续性/永久性心房颤动患者有条件下可行导管消融或积极抗凝治疗。endprint