冠状动脉再狭窄的定量冠状动脉造影与血流储备分数研究

吴彩云++王胜煌++周宏林++王勇++程劲松++施建国

[摘要] 目的研究二维定量冠状动脉造影（QCA）分析测量冠状动脉支架内再狭窄（ISR）临界病变各项指标与冠状动脉血流储备分数（FFR）的相关性。以FFR为金标准，从QCA分析测量1SR临界病变各指标中筛选理想的评价心肌缺血的影像学参数。方法共纳入21例患者26处ISR临界病变。所有病变均行QCA及FFR测量，依FFR值分成两组，FFR≥0.8组（病变n=16）与FFR<0.80组（病变n=10），采用相关分析和受试者工作特征曲线（ROC）分析QCA测量参数与FFR相关性。结果两组病变在直径狭窄百分比[RS%，（52.00±12.00）%vs（60.00±7.00）%]差异有统计学意义（P<0.05）。MLA、MLD及DS%与FFR呈不同程度相关性（均P<0.05），以DS%与FFR的相关性最强。以FFR≥0.80为界限值，绘制关于DS%的ROC曲线，得到曲线下面积（AUC）为0.70（P

[关键词] 冠状动脉疾病；再狭窄；血流储备分数；冠状动脉造影

中图分类号：R54

文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2015）06-0464-04

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.10

自1986年Puel和Sigwart在人体植入第1枚金属支架以来，冠状动脉支架植入术得到迅速普及应用，但术后支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）成为一个严重的问题。ISR定义为冠状动脉支架植入术后冠状动脉造影显示支架植入后血管段超出50%的直径狭窄（包括支架两端5mm血管段）。虽然药物洗脱支架的应用降低了ISR的发生率，但远期仍可达10%左右。冠状动脉造影定量分析（quantitativecoronary angiogrophy analysis，QCA）可降低由视觉测量所产生的偏差，但这些影像学技术只能对血管结构进行分析，而狭窄病变对远端血流造成多大影响，却不得而知。1993年Pijls等提出了通过压力测定推算冠状动脉血流的新指标一血流储备分数（fractionalflow reserve，FFR）。本研究旨在以FFR为金标准，从QCA分析测量ISR临界病变各指标中筛选理想的评价心肌缺血的参数，以指导冠状动脉ISR临界病变的诊疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取宁波市第一医院心脏中心2012年3月至2014年6月，既往行冠状动脉支架植入术，此次因胸闷、胸痛或常规复查冠状动脉造影检查，经两位经验丰富的心血管介入医师肉眼评估证实ISR，且为孤立性临界病变（50%～70%）患者入选。全部研究对象共21例患者26处病变入组，17处为前降支病变，4处为回旋支病变，3处为右冠状动脉病变，1处为中间支病变，1处为对角支病变，平均FFR值（0.82±0.11）。年龄52～88岁，平均（66.96±9.10）岁，其中男12例，女9例。排除标准：①结构性心脏病以及原发性心肌病、严重左心室肥厚；②冠状动脉慢血流；③严重心律失常：包括二度或三度房室传导阻滞者（带有人工起搏器者除外）、窦房结疾病患者（带有人工起搏器者除外）；④支架内狭窄部分的近端或远端区域血管狭窄病变的直径狭窄百分比（DS%）≥40%；⑤慢性闭塞病变；⑥既往曾行冠状动脉旁路移植术；⑦支气管哮喘；⑧严重肝肾功能疾病；⑨凝血功能异常；⑩对碘或腺苷过敏者。告知所有患者测量方法和步骤，征得患者及其家属同意，签署书面知情同意书，进行FFR检查。根据FFR值分成两组，FFR<0.80（n=10）为有功能障碍组，进行介入干预治疗，FFR≥0.8（n=16）为无功能障碍组，继续随访，药物干预治疗。两组研究对象性别、年龄等一般资料及心血管危险因素方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法：

1.2.1 主要测量试剂和仪器：DSA数字平板造影机为飞利浦公司生产三磷酸腺苷二钠注射液（ATP）为山西双鹤药业生产，规格为20mg.2ml。动脉生理检测仪（RadiAnalyzer Xpress）和有创压力导丝（Pressure Wire）为美国圣犹达医疗用品公司生产。TERUMOTE-331高流量输液泵为日本泰尔茂公司生产。

1.2.2 QCA测量：所有患者均采用数字平板造影机进行QCA，常规多体位投照，选择2个以上相互垂直的投照部位，取狭窄程度最严重的体位，并以DICOM格式记录保存。利用造影机主机自带的二维QCA原厂工作站对造影结果进行QCA定量分析（CAAS II法），采用SF造影导管进行校准（1F=0.33mm）。主要测量参数病‘变直径狭窄百分比（percentage diameter stenosis， DS%），最小管腔开放直径（minimum luminal diameter， MLD），最小管腔开放面积（minimum luminalarea， MLA），参考血管直径（reference vessel diameter，RVD）、参考血管面积（Ieference vessel area，RVA）以及病变长度（lesion length，LL）。靶病变分别由两位心血管介入医师各进行1次QCA参数测量，然后取2次测量平均值（取小数位点后两位数）。

1.2.3 FFR测量：将压力感受器放在靶血管狭窄病变lOmm以外处，等待基准压力读数稳定，按照导管室标准规程给硝酸甘油，然后高流量输液泵左肘正中静脉连续泵入ATP（输注速度140ug.kg-l.min-1），达到最大充血状态并完成测量时，停止记录，动脉生理检测仪会自动显示FFR值。

1.3 统计学处理：数据采用SPSS16.0版统计软件分析。计量资料用（x±s）表示，t检验比较两组间变量的变化，计数资料的比较采用Fisher确切概率或卡方检验。相关性比较采用Pearson相关分析。以FFR≥0.8为界限值，采用ROC选择QCA测量的指标筛选理想的评价心肌缺血的影像学参数。QCA测量指标与FFR之间的比较应用诊断试验的评价指标：阳性预测值：真阳性/真阳性+假阳性；阴性预测值=真阴性/真阴性+假阴性特异性=真阴性/真阴性+假阳性；灵敏度=真阴性/真阳性+假阴性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉ISR临界病变QCA、FFR测量结果：共21例患者完成FFR及QCA测量，16例是单支病变，5例是双支病变，其中17处为前降支病变，4处为回旋支病变，3处为右冠状动脉病变，1处为中间支病变，1处为对角支病变，QCA测量DS%均值为（54.00±11.00）%，MLD均值为（1.21±0.38）mm，FFR值0.62～0.96，平均（0.82±0.11），10处（38%）病变FFR<0.80，其中9处病变植入药物洗脱支架，1处单用球囊进行扩张，未植入支架。

2.2 两组患者单因素分析：单因素分析在两组中比较患者QCA参数的差异，结果发现与FFR≥0.8组比较，FFR<0.80组DSo更大（P<0.05），见表2。

2.3 QCA测量参数与FFR相关性分析：RVD、RVA及LL与FFR无相关性（r=0.01、-0.02、-0.01，均P>0.05）。MLA、MLD及DS%与FFR呈不同程度相关性（r=0.46、0.49、-0.57，均P<0.05），其中以DS%与FFR的相关性最强。以FFR≥0.80为界限值，绘制关于DS%的ROC曲线，得到曲线下面积（AUC）为0.70（P<0.01）。DS%越小，病变诱发心肌缺血的可能性越小。DS%<57.00%为截断点，预测病变无功能学意义的（FFR≥0.80）灵敏度为70.00%，特异性为62.50%，阴性预测值为76.92%（见图1）。

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病血运重建的重要手段，但ISR的出现却严重影响了患者的预后，加重了患者的负担。针对ISR病变的处理策略有许多，但目前临床上主要的处理策略是依据冠状动脉造影情况并结合患者临床症状进行综合判断，而对再狭窄病变是否会引起远端心肌缺血判断较为困难，特别是ISR临界病变。FAME研究的分析结果显示：对于狭窄程度在50%～70%的患者，其中有35%的FFR值是小于0.8，意味着仅凭造影，会有1/3的患者会被忽略。对于狭窄程度在71%～90%的患者，其中有20%的FFR值是大于0.8，意味着仅凭造影，会有20%的没有缺血的患者可能被过度治疗。这表明对于冠状动脉临界病变进行功能学评价从而指导病变的处理显得非常重要。

自FFR概念提出以来，通过以DEFER、FAME以及FAME-2等为代表的大型临床研究的验证，现FFR已成为国际上公认的评价冠状动脉狭窄的特异性指标。2010年的ESC指南中明确指出，对于冠状动脉造影观察狭窄程度50%～90%，首次把FFR提升到最高的I/A级别。2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南中指出，对造影显示的临界病变（50%～70%狭窄）可采用FFR评估是否缺血，并作为多支血管病变PCI的依据（推荐级别为Ⅱ/A）。虽然此项技术在欧美等发达国家已被广泛应用，然而，由于受限于我国的经济条件及技术水平等，此项技术在我国才刚起步，绝大多数地区尚不能开展。同时，FFR测量需要特殊的仪器、压力导丝以及诱发微循环充血的药物，这无形中既增加了手术的复杂性，而且增加了患者的费用。QCA可以自动进行血管内径和横截面积的测量，其基于电脑的边缘探测血管影像分析系统降低了由视觉或测径器测量所产生的偏差，相对于冠状动脉造影而言增加了准确性和可比性。

本研究对26处ISR临界病变的FFR值与QCA测得的影像学参数进行了比较分析，结果表明，冠状动脉ISR临界病变的FFR值均出现一定程度的降低，说明冠状动脉ISR临界病变不仅存在解剖上的狭窄，而且功能上也存在狭窄，两组RVD、RVA、MLA、MLD. LL值差异无统计学意义，而DS%差异有统计学意义，说明随着冠状动脉ISR临界病变的加重，其对远端血流影响越大。本研究表明MLA、MLD及DS%与FFR呈不同程度相关性，其中以DS%与FFR的相关性最强，是FFR值最强的预测因子。理论上讲，病变长度越长，最小管腔直径、面积越小，远端缺血应更加明显，本研究虽发现MLA、MLD与FFR呈一定程度相关性，但相关性不强，但LL与FFR相关性无统计学差异，推测可能由于植入支架后病变解剖学形态变得更加复杂而造成。孙丽杰等研究结果表明，在冠状动脉造影证实的临界狭窄病变中，QCA部分解剖学参数与FFR值存在相关性，其中MLD能够预测冠状动脉临界病变的血液动力学意义。虽然本研究结果与其不同，但我们的研究也表明MLA、MLD与FFR均呈一定程度相关性，只是与DS%比较而言，相关性相对较弱而已。

总之，本研究表明冠状动脉ISR临界病变的血流储备功能均出现一定程度的降低。同时，本研究表明QCA测量的DS%在判断冠状动脉ISR临界病变功能意义方面有重要价值，对于DSo<57%的冠状动脉ISR临界病变患者，可能不需要通过FFR测量，这样不仅可以为患者节省高昂的医疗费用，而且可以简化诊断流程、缩短手术时间及减少造影剂的使用量等，但因研究病例数较少，其临床意义尚需通过更大规模临床试验来验证。endprint