实习护生与骨科住院患者沟通影响因素的质性研究

实习护生与骨科住院患者沟通影响因素的质性研究

陈凤梅1，于佳佳2，朱小霞1，傅利勤1

(1.第二军医大学长海医院 骨科关节病区，上海 200433；2.第二军医大学 护理学院，上海 200433)

【 摘要】目的了解实习护生与骨科住院患者沟通的影响因素。方法2013年3月，采取目的抽样法选择在某三级甲等医院骨科关节病区实习的5名护生和初次住院的5例患者为访谈对象，采用现象学方法分别对其进行深入半结构式访谈，将访谈内容进行总结、归纳和提炼。结果影响实习护生与骨科住院患者沟通的因素主要包括护生的意识、知识和技能等自身因素、患者的需求以及老师带教。结论带教老师应加强对实习护生护患沟通技巧的指导，强化其沟通意识，以为其今后进入临床从事护理工作打下良好基础。

【 关键词】护生；骨科；沟通；质性研究

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.15.003

【 中图分类号】R197.323

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)15-0009-04

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the influencing factors of communication between the nursing students and orthopedic inpatients.MethodsSemi-structured in-depth interviews were used to collect data from 5 nursing students and 5 orthopedic inpatients.Phenomenological method was used to conclude，organize and analyze the data.ResultsThe influencing factors of the communication between the nursing students and inpatient included the nursing students' consciousness，knowledge and skills，patients' need and the clinical teaching.ConclusionThe clinical teachers should strengthen awareness of the communication between nursing students and patients，and effectively apply with the communication skills to build a great foundation for the future clinical work.

【 收稿日期】2014-12-28【 修回日期】2015-05-12

【 作者简介】陈凤梅，本科，主管护师，从事骨科护理工作

Qualitative Study of the Influencing Factors of Communication between Nursing Students and Orthopedic Inpatients

Chen Fengmei1，Yu Jiajia2，Zhu Xiaoxia1，Fu Liqin1(1.Orthopaedic Joint Ward，Changhai Hospital Affiliated to Second Military Medical University，Shanghai 200433，China;2.School of Nursing，Second Military Medical University，Shanghai 200043, China)

Corresponding author:Fu Liqin，E-mail:1246798878@qq.com

【 Key words】nursing student;orthopedics;communication;qualitative research

[Nurs J Chin PLA,2015，32(15)：9-12]

【 通信作者】傅利勤，E-mail：1246798878@qq.com

随着社会发展和医疗知识水平的提高，患者维权意识增强，医患矛盾日益突出，医患纠纷逐年增多，其根源在于医患间缺乏信任与沟通[1]。患者安全已成为当前全球卫生保健体系和社会关注的热点问题[2]。有效地沟通是保障患者安全的重要因素，对医患关系的建立有着至关重要的作用[3-6]。骨科作为外科的重要分支，大多数患者的身体创伤可通过手术和康复锻炼等得以改善，但骨科患者的病程相对较长，康复训练难度大，患者疼痛感强、卧床时间久、并发症多，易产生厌倦等不良情绪，从而影响其治疗、康复效果。护士与患者能否有效沟通，直接影响护患关系和患者能否积极接受、配合治疗[7]，对提高患者治疗的依从性尤为重要[8]。护生与患者的有效沟通，是护患沟通的重要组成部分，不仅对护患关系有推动作用，还能促进护生顺利完成临床实习，为其今后进入临床从事护理工作打下良好基础[9]。为此，本课题组采用质性研究的方法，从护生、患者双方角度，探讨护生与骨科住院患者沟通的影响因素，以期为临床带教和指导提供参考。

1对象与方法

1.1对象2013年3月，采取目的抽样法选择在某三级甲等医院骨科关节病区实习的5名护生为访谈对象，均为女性，年龄22～25岁，中位年龄23岁，具体情况见表1。选择同期初次在骨科关节病区住院的5例患者为访谈对象，其中男4例、女1例，年龄18～43岁，中位年龄52岁。纳入标准为：思维清晰、能用语言准确表达其意愿并同意接受采访，既往和目前均无精神疾病和意识障碍、医疗纠纷的患者，具体情况见表2。样本量的确定以资料出现重复、信息饱和，且资料分析时不再有新的主题出现为止。

表1　受访护生一般资料

表2　受访患者一般资料

1.2方法以质性研究中的现象学方法为指导。现象学研究着重于个体经验的研究，提倡采用目的性抽样，深入详尽分析个案，以更好地呈现个体对自身经验的描述。

1.2.1资料收集(1)研究工具：本研究采用质性研究中现象学研究，采用半结构式访谈的方法收集资料。访谈前，根据研究目的拟定访谈提纲，每次访谈时间为20～30 min，访谈主要围绕以下问题展开：您觉得什么是护患沟通？在骨科工作/住院中护患如何沟通？您认为影响沟通的因素有哪些？哪些方法可以改善沟通？(2)资料获取方法：访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。根据受访者的意愿和研究需要，选择访谈地点，本研究中的访谈在自然场景中进行，如科室会客室、会议室等。整个访谈全程同步录音，边仔细倾听边仔细观察受访者的情感和表情变化，做好笔录。在访谈过程中，研究者根据访谈提纲指引和受访者的实际情况，对提问顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问，不对受访者施加任何诱导或干预，对受访者的任何语言予以尊重，不加评判。访谈内容全部录音，并随时做好观察记录。访谈时，研究者采用引导的方式，深入挖掘受访者的感受及想法，并尽量避免研究者的主观意见对受访者产生诱导，鼓励受访者用自己的语言表达内心感受和体验。访谈结束后及时将录音资料转录为文字。

1.2.2资料整理采用类属分析法[10]对资料进行整理分析，访谈结束后将每位受访者的访谈记录编序，建立各自独立的档案资料。仔细阅读访谈记录，逐句分析含意，对访谈内容形成一个初步概念，将其中的要素提炼出来编码，并探讨各要素之间的相关性，以免遗漏重复。通过研究者的语言形成主题概念，再用访谈资料阐述和说明。

2结果

2.1护生自身的沟通意识、知识及技能等影响沟通

2.1.1缺乏沟通意识及技巧访谈发现，虽然护生在校期间学习了有关护患沟通及心理学等方面的知识，但由于缺乏实践经验，面对不同文化程度、社会背景、个性特征的骨科患者，仍然不知道怎样与患者及其家属沟通，在与之沟通的过程中，存在拘谨、生硬等交流不畅现象。正如护生N3说：“我平时和朋友、同学交流都很自在，可是到了患者面前我就不敢开口说话了，紧张得要命，心理素质很差，真不知道怎么改变自己。”患者M2说：“实习护士都挺好的，就是有个别护士不太爱说话，做事情时太紧张，那天小胡护士帮我静脉穿刺输液时，紧张得手一直在抖，根本不用害怕啊，教员就在旁边，打不进教员会帮忙的。”护生N2：“教员不在场，感觉还比较自在，教员在的时候，那种莫名的紧张油然而生。”

2.1.2临床实践与理论知识结合困难现代医学发展日新月异，植入物越来越多地应用于骨科患者中，术后的病情观察对于这类患者而言至关重要，对于护士的要求也越来越高。访谈发现，护生与患者交谈时，很多患者表示会针对自己的病情、术后锻炼等提出一些问题，而护生学到的只是基本的理论知识，缺乏临床经验，对骨科知识的掌握程度不够，技术操作亦不够娴熟，对患者的疑问解释不全面，理论与实践无法很好地结合[9]。护生N5：“别看我是硕士，尽管书本知识学习的比较扎实，但是来到骨科，才知道还有强直性脊柱炎伴双髋强直、前交叉韧带损伤等疾病，这些我以前在书上压根儿没见过，所以我根本做不到好好地对患者进行宣教和沟通。”患者M4：“我昨天刚做了左髋关节置换术，术后因为镇痛泵的药物作用，我吐了2次，床单上全是呕吐物，刚刚看到实习护士，本想让她帮我把床单换了，但是她回答我的竟然是‘等我找教员过来吧’。”护生N1：“昨天看到有患者在使用康复器械锻炼膝关节，他让我把锻炼的度数调高点，我当时真的傻眼了，我不会，赶紧去叫教员，来骨科实习时，对骨科锻炼的一些相关知识也进行了了解，但是真的让我去做，我不知道该如何下手啊！”

2.1.3语言沟通障碍沟通对护士来说是一门艺术，护士可以通过沟通去识别和满足患者的需要。良好的沟通可以使护士与患者形成互动，有利于医护人员更好地掌握患者的病情变化，了解治疗效果。语言性沟通贯穿于护理工作的始终：收集病史，介绍住院环境、药物作用、康复锻炼方法等。每位患者都有自己的个性特征和具体情况，如听力差、不会讲普通话等，护生在与其语言交流上难免存在障碍。护生N1：“我最怕管上海本地的患者，因为她们讲上海话我一句也听不懂，我说的话她们也听不懂，必须有人翻译，这样的沟通很累。”患者M3:“我出生在上海，只会讲上海话，我女儿不在这儿，我就无法和实习护士小胡聊天。”

2.1.4沟通需求毕业大学生就业难、创业难已成为当今社会普遍存在的问题，许多护生选择护理专业不是为了事业，而是为了就业，这对我国护理事业的可持续发展是很不利的。本次研究发现，有部分护生选择护理专业并不是根据自己的意愿，导致其在实习过程中难免出现消极怠工等态度。护生N1和N2均表示：“我们高考并没填写护理专业，因为我们根本不喜欢护理，只是因为护士好找工作，可以减轻父母的压力。哎，没办法。”护生N4说：“我选择护理是因为护理专业好考，等我拿到本科毕业证书，就可以做我自己喜欢的事情了，所以我现在根本不想和患者多说话。”护生N5却说：“我选择了护理，就应该对患者负责，竭尽所能地为患者提供更好的服务，所以我选择了读护理研究生，应用所学的知识与患者交流，我感觉很有成就感。”

2.2患者要求增高

2.2.1患者的自我保护意识增强随着社会的进步，人们文化生活水平的日益提高以及健康观念的转变，骨科住院患者的自我保护意识日益增强，对医护人员技术水平和服务质量的要求也越来越高，他们非常希望有工作经验的护士为他们服务。患者M5：“我患强直性脊柱炎十几年了，现在关节都强直了，生活无法自理，我去过好多医院，最后选定了你们医院，我希望有最好的医生和护士为我服务，我不想当实习护生的试验品，增加我的痛苦。”护生N3：“前天有位择期行腰椎手术的患者需要进行术前宣教，教员陪着我来到患者床旁，我还没开始和她交流，她就开始向教员询问手术的相关事项，没办法，她的医疗意识太强了，和她们根本无法交流，当然绝大部分患者还是愿意和我们交流的，如果他们对我们实习生信任，我们也能够较好地跟他们沟通、宣教。”

2.2.2患者对护生专业技术的不信任在临床护理工作中，实习护生的着装大多区别于正式护士，护生有时对患者的疑问解释得含糊其词，操作技术不熟练、紧张，尽管实习护生态度和蔼、有活力、易接近，患者对护生仍然有一种不信任感，不愿意把自己的想法说出来，造成沟通困难。患者M2：“我是军医系学员，做了韧带手术，今天术后第2天了，伤口一点也不痛，但今天坐起来时感觉头痛得厉害，我问了穿蓝衣服的小胡护士，她无法回答我的问题，刚我又问了责任护士陈姐，她告诉我头痛是麻醉后的不良反应，让我去枕平卧几天，现在这样躺着感觉好多了，虽然实习护士态度好，但是她们懂的毕竟太少了，我还是信任我的管床护士。”

2.3带教老师的影响

2.3.1带教老师的积极影响带教老师是护生的榜样，其自身必须具有良好的职业道德、精湛的业务水平以及丰富的实践、理论知识，以自身的人格魅力潜移默化地影响护生，激励他们干一行、爱一行。患者M3：“老师每天忙得团团转，但是只要一有空就会给实习护生讲解骨科的相关知识，现在这些护生和我沟通起来已经好多了。”护生N2：“我将老师和我们讲的内容都记在本子上，自己回去整理后可以很自信地对患者进行宣教了。”

2.3.2带教老师的指导能力尚待提高带教老师在护生实习中发挥着引导和组织作用[11]。带教老师一方面要承担带教工作，另一方面还要继续承担临床护理工作，双重任务使带教老师没有过多的精力培养护生的交流能力[12]。访谈中也发现，有的带教老师没有很好地指导护生如何与患者沟通。护生N1：“我的带教老师特别能干，对患者认真负责，和患者的交流特别自然，可我根本不知道跟老师该从何学起。”护生N2：“我的带教老师想患者所想，急患者所急，是一名好的护士，但是她的经验与我们交流得太少。”

3讨论

随着患者自我保护意识的增强，在临床护理工作中，许多护患冲突的发生均与护患沟通障碍有着直接的关系，而这些冲突本可以避免[8]。护士的言行、举止，甚至一个细微的表情、动作，都有可能影响患者的感受和情绪[13]。护生作为护理职业的继承者，具备良好的护患沟通能力有利于其今后工作的顺利开展，为此我们建议：

3.1增强护生的沟通意识尽管护生在校期间学习了沟通的知识，但到临床实习后，由于角色和功能的定位偏差，往往注重技术操作及治疗性措施的落实，忽视了与患者的沟通[12]。所以，护生在实施每项护理前后，都要抓住机会与患者沟通[8]。临床带教老师应加强对实习护生的引导，增强其沟通意识，让护生抓住与患者接触的每个机会进行沟通和情感交流，以获得与患者有关的、全面的、有用的信息，从而为患者制定出适合其个人特点的护理计划，满足患者的健康需要[14]。带教老师应及时向护生讲解沟通的重要性，让护生明白护患沟通有助于了解患者的身心状况，改善护患关系，减少护患纠纷，对护理工作有重要帮助[15]。护理部及科室应为护生提供尽可能多的交流平台，增强护生的沟通意识，比如让护生尝试分管2～3个床位的患者等。

3.2强化护生理论与实践结合的能力阻碍护生与患者交流的因素很多，其中护生不能将所学的理论知识与临床实践结合以及缺乏交流技巧为主要因素[12]。带教老师可采用多种方法提高护生沟通、实践的能力，如护理查房时，要求护生汇报病史前，首先做好前期准备工作：与患者交流、收集资料以及对患者的家庭、生理、心理情况进行评估等，带教老师在旁观察，护生汇报结束后，带教老师对重点问题进行分析、指导，查房中要求护生踊跃互问，以提高护生的沟通能力[16]。实习期间，护理部应每周安排有经验的护士长、总护士长为护生进行授课，讲解临床常见疾病的护理方法。将人际交往及沟通的技巧融入到实践工作中是护理人员的职业要求，也是护生需要着力提升之处，带教老师需要从多方面对护生予以指导。如护生给卧床患者更换床单时，要求护生先向患者解释，包括注意保暖、患肢的放置、患者的配合以及管道、皮肤的查看等相关事项，在工作中交流，加强了宣教，融洽了护患关系。

3.3提高带教老师的素质洪春英[12]的调查发现，带教老师与护生经常进行沟通探讨的仅占21%，护生的沟通能力直接受到了影响。所以在临床带教工作中，应选拔热爱护理、具有良好的职业道德、专业知识扎实、护理操作熟练且通过医院师资培训的优秀护士为带教老师。不仅可以增强护生在临床工作中的沟通意识，还可以引导护生树立热爱专业、热爱护理的信念，通过言传身教激发护生学习的热情和进取心。如带教老师随指导膝关节术后患者进行功能锻炼时，向护生详细讲解锻炼的要点及注意事项，这样护生记得快、记得牢，有利于其今后与患者的沟通宣教。

4小结

本研究采用质性研究中的现象学方法，对实习护生与患者沟通的影响因素进行分析，以期为临床教学的改革提供参考。本研究受研究者个人时间和精力限制，只对10例对象进行了访谈，而受访护生均处于实习中期，尚不能完全反映护生与骨科患者沟通障碍的因素，这也是本研究存在的不足。

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(本文编辑：沈园园)