非牧区布鲁菌病12例临床分析

郑光辉 曾朝涛 蒋龙元

布鲁菌病是由布鲁菌所引起的动物源性传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病。在我国主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区,近年来城市里布鲁菌病发病有增多趋势且以发热为首发症状就诊于多家医院[1-2]，早期易被漏诊误诊[3]。中山大学孙逸仙纪念医院急诊病区近2年来确诊以发热为首发症状的布鲁菌病患者12例，所有患者均辗转多家医院治疗无效后转入我院急诊科就诊，收入急诊病区后确诊。现将其临床资料进行回顾性分析，为布鲁菌病的早期诊治提供临床依据。

资料与方法

2013年12月至2016年4月我院急诊病区确诊以发热为首发症状的布鲁菌病住院患者12例。诊断依据第八版传染病学布鲁菌病诊断标准[4]，包括：(1)流行病学史：与传染源密切接触史或疫区生活接触史；(2)具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病；(3)实验室检查：病原分离、试管凝集试验等检查阳性。凡具备(1)、(2)项和第(3)项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。回顾性分析全部患者的流行病学资料、临床表现、实验室检查(包括外周血象、肝功能、炎症指标、病原学检查及免疫学检查)、治疗和转归情况。

结 果

一、一般情况

确诊的以发热为首发症状的布鲁菌病住院患者中，男性7例(58.3%)，女性5例(41.7%)，年龄18～59岁，平均45岁。农民5例，公司职员3例，个体经营者1例，餐饮人员(接触生羊肉)1例，屠宰场工人1例，畜牧业者1例。患者居住地分布在广东省10例(其中广州市1例，其他地区9例)，湖南省1例，广西省1例。

二、流行病学情况

有明确流行病学史7例(58.3%)，其中食用涮牛羊肉2例(16.7%)、饲养牛羊3例(25%)、宰杀牛羊1例(8.3%)、接触生羊肉1例(8.3%)，无明显接触史5例(41.7%)。

三、临床表现

所有12例患者均有发热，入院时病程为4 d～4个月不等，热程小于3个月者11例(91.7%)，3个月至1年者1例(8.3%)；热峰波动在39℃～41℃，多为高热，体温39.1℃～41.0℃者11例(91.7%)，体温大于41℃者1例(8.3%)； 热型分析中不规则热11例(91.7%)，波状热1例(8.3%)；患者发病时间无规律可寻，呈散发状态。伴随症状有：畏寒、寒战3例(25%)，全身乏力5例(41.7%)，多汗4例(33.3%)，皮疹1例(8.3%)，头痛3例(25.0%)，耳后疼痛1例(8.3%)，咽痛1例(8.3%)，颈肩痛2例(16.7%)，腰背痛(合并椎旁脓肿)1例(8.3%)，肌肉关节痛4例(33.3%)，咳嗽2例(16.7%)，肝脾淋巴结肿大1例(8.3%)。

四、实验室检查

1.外周血象：所有12例患者当中2例外周血白细胞总数升高(16.7%)，数值范围波动在(10.1～13.1) ×109/L，10例白细胞总数正常(83.3%)；2例外周血中性粒细胞百分比升高(16.7%),数值范围波动在80.3%～85.7%，9例外周血中性粒细胞百分比正常(75.0%)，1例外周血中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞百分比相对增加(8.3%)；12例患者均无贫血(100%)；血小板减少者2例(16.7%)，最低为15×109/L，血小板正常者2例，数值范围波动在(138～278)×109/L。

2.肝功能：10例患者有肝功能异常(83.3%)，表现为ALT升高者9例(75.0%)，AST升高者8例(66.7%)，ALT及AST均升高者7例(58.3%)，多数表现为酐酶轻度升高，ALT及AST升高大于3倍者仅1例(ALT为254 U/L，AST为138 U/L),所有患者均无黄疸。

3.炎症指标：所有12例患者CRP均不同程度升高，数值范围波动在24.75～231.4 mg/L；12例患者入院后均进行了PCT检测，其中11例(91.7%)患者出现PCT轻度升高，数值范围波动在0.16～0.42 μg/L，1例PCT水平正常。

4.病原学检查：4例患者血培养出马耳他布鲁杆菌，1例患者血培养出革兰阴性杆菌，1例患者骨髓培养出马耳他布鲁杆菌，血培养阳性率为41.7%。

5.免疫学检查：所有12例患者的我市CDC布鲁菌试管凝集试验均为阳性，血清学效价均≥1∶100，波动范围在1∶800～1∶100。

五、治疗和转归

所有住院患者确诊为布鲁菌病后除了接受对症治疗治疗外，病原治疗方面均接受了规范的能够进入细胞内的抗菌药物的联合治疗方案，具体方案有：

1.多西环素(每次100 mg，2次/d，口服)+利福平(每次600 mg，1次/d，口服)，共6例(50.0%)。

2.多西环素(每次100 mg，2次/d，口服)+链霉素(每次1 000 mg，1次/d，肌肉注射)，共1例(8.3%)。

3.多西环素(每次100 mg，2次/d，口服)+复方磺胺甲噁唑(每次960 mg，2次/d，口服)，共1例(8.3%)。

4.利福平(每次600 mg，1次/d，口服)+氟喹诺酮类药物(莫西沙星注射液400 mg，1次/d，静滴；或左氧氟沙星300 mg,1次/d，静滴)，共4例(33.3%)。所有患者接受上述方案治疗后1～3 d均退热，1例亚急性感染患者因合并椎旁脓肿转脊柱外科行手术治疗(后失访)，余11例患者体温正常后3～5 d，临床症状缓解后出院，出院后序贯继续服用原治疗方案至足够疗程(6周～8周)，门诊随访停药半年无复发。

讨 论

布鲁菌病主要流行于我国西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区，20世纪60年代至70年代我国曾进行大规模的动物布鲁菌感染防治，使发病率明显降低，年发病为6 000人次左右，但近年来大规模流行罕见，但代之以多地点、小范围、分散的流行趋势，全国各省均有病例报道，非牧区布鲁菌病发病有增多趋势，且临床症状体征不典型，往往有不明原因发热为首发症状就诊，易漏诊、误诊，防控形势仍不乐观。

人群对布鲁菌病普遍易感，本组病例中以男性多见，男女比例为1.4∶1，以中年为主。患者主要分布在广东、湖南、广西等非流行牧区，分析原因考虑与人口流动性增加、家畜私有化、畜牧业的壮大及其副产品交易增加、民众消费水平的提高，以及畜产品加工消毒的不彻底等因素有关[5]。与人类有关的传染源主要有羊、牛及猪，本组患者中有明确流行病学史者7例，占58.3%，包括饲养牛羊、宰杀牛羊、使用涮牛羊肉、接触生羊肉等，说明农民、牧民、屠宰场工人以及其他可以接触感染源的人为高危人群，经皮肤及黏膜直接接触病畜及其分泌物、排泄物，以及接触或食用带有病菌的畜产品(如未熟的牛羊肉)为布鲁菌病的主要传播途径；另外41.7%的患者无明显接触史，考虑很多患者是经消化道(如食用含菌的乳类、水或食物等)及呼吸道气溶胶方式被感染的，因此主要良好的卫生、饮食习惯对预防布鲁菌感染非常重要。

布鲁菌感染的典型临床表现为波状热伴多汗、乏力、关节疼痛、睾丸疼痛等[6]。结合明确的流行病学接触史诊断布鲁菌病不难。但本组患者虽均以发热为主诉就诊，但是热型却以不规则热为主，男性患者无1例出现睾丸疼痛，且伴有皮疹、咽痛、咳嗽、颈肩痛、腰背痛等不典型症状，有的甚至合并椎旁脓肿。血常规、降钙素原、CRP、肝功能等改变也缺乏特异性。患者临床表现多样不典型且无明显特异性，传染途径及被传染人群的改变，临床一线医生对布鲁菌病的认知不足及专业水平的差异等原因均易误诊漏诊，导致效果欠佳，病情迁延不愈。本组病例入院后均第一时间送检血培养或骨髓培养，阳性率为41.7%，所有患者的广州市CDC布鲁菌试管凝集试验均为阳性。有报道在感染的急性期进行血培养，阳性率可高达82.0%[7]。所有当怀疑本病时应多次行血培养及骨髓培养，及时送检CDC行SAT试验以明确诊断。

布鲁菌在网状内皮细胞生长繁殖，治疗需选择能够渗透至细胞内且在细胞内酸性环境能发挥作用的药物[8]，如多西环素、氟喹诺酮类、链霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑等，且应联合治疗、用足疗程。本组患者经联合药物治疗后均热退、临床症状缓解后出院。

综上所述，布鲁菌病已不是牧区多见的地方病。非牧区以发热为首诊，初步治疗效果欠佳的患者要警惕布鲁菌病的可能。接诊医生要详细询问病史及接触史，及时行血培养、骨髓培养及SAT试验以明确诊断，以免耽误治疗时机发展为慢性期以及并发症的发生。

1 崔步云.中国布鲁菌病流行状况及防治对策[J].中华预防医学杂志，2014,48(12):1035-1038.

2 Zhong Z,Yu S,Wang X,et al.Human brucellosis in the People’s Republic of China during 2005-2010[J].Int J Infect Dis 2013,17(5):289-292.

3 李青上,王全楚.布鲁菌病19例误诊原因分析[J].临床误诊误诊杂志，2016,29(1):48-49．

4 李兰娟,任红.传染病学[M].8版，人民卫生出版社，2013:184-187.

5 曹敬荣,刘刚，沈定霞，等.我院30例布鲁菌临床与实验室分析[J].解放军医学院学报,2014,34(7):726-728.

6 Hasanjani Roushan MR,Ebrahimpour S,Moulana Z.Different Clinical Presentations of Brucellosis [J].Jundishapur J Microbiol,2016,9(4):33765．

7 Olsen SC,Palmer MV.Advancement of knowledge of Brucella over the past 50 years[J].Vet Pathol,2014,51(6):1076-1089.

8 Vollmar P,Zange S,Zoller L,et al.Brucellosis,an overview and current aspects[J].Dtsch Med Wochenschr,2016,141(14):1014-1018．