交通事故现场救援时伤情检查及检伤分类

冯庚

随着我国经济的发展，机动车数量逐年增多，车祸的发生率也随之升高。一场重大车祸更是可能造成大量人员伤亡，成为公共突发性危机。如何在交通事故现场快速有效救治伤员，值得引起高度的重视。及时进行伤情检查、准确诊断伤者病情、合理完成检伤分类，将大大提高事故现场救援的医疗资源利用率及伤员抢救成功率。

一、伤情检查及评估

了解患者受伤及受困原因是提供正确治疗的前提，及时发现患者的致命情况是保障其生命的关键所在。

(一)了解致伤原因、受伤经过及受困原因

下述问题对伤情的判断非常重要，故应尽快了解：致伤原因是何种；受伤经过，即伤员受伤的过程；伤员在交通工具中的位置；伤员是否系有安全带、戴有安全帽；车辆是否发生翻转、燃烧、爆炸，伤者是否被抛出车外，有无二次撞击等；是何种原因将伤员限制在交通工具中。

(二)迅速检查致命伤情——ABBCS评估法

首先应快速评估患者的生命体征，查出危及生命的伤情，一般采用ABBCS方法评估，在1～2 min内明确患者是否存在威胁生命的危重情况。

A(airway,呼吸道)：检查呼吸道是否通畅，上呼吸道有无异物，有无血液、痰液等阻塞物，有无舌后坠。

B(breathing，呼吸)：检查患者是否有呼吸、呼吸深度与频率，胸壁有无开放伤口，有无反常呼吸，胸壁有无压痛，有无气胸及连枷胸，口唇有无发绀。

B(bleeding,出血)：检查患者是否有出血情况，如体表有无出血的伤口及皮下淤血，还可根据伤员附近的血迹、衣服渗血情况、组织膨隆情况、脉搏情况、面色情况、毛细血管充盈时间、血压、呼吸、精神状态等推断出血程度(表1)。

C(circulation，循环)：检查动脉搏动是否存在、频率、节律和强弱，了解未梢灌注情况、肢端温度、甲床颜色等。如果被困在交通工具内的伤员无法测血压时，可以通过测量脉搏的方法间接判定血压是否正常，一般采用手触动脉法。能触及挠动脉者提示收缩压为80 mmHg，仅能触及股动脉者的收缩压为70 mmHg，仅能触及颈内动脉搏动者，则收缩压为60 mmHg[1]。

S(sensation,知觉)：检查伤员的意识及反应，对语言、疼痛等刺激的反应情况。观察伤者的意识情况、瞳孔大小、对光反射情况、肢体有无瘫痪，有无高位截瘫情况。

二、对成批伤员进行检伤分类

如果现场有多名伤员同时救援人员数量有限时，不要急于处理某1名重伤员，而应在现场迅速评估所有伤员的伤情，分清轻重缓急，先救命后治伤，放弃无生命体征的极重伤员，优先抢救重伤员，优先解除威胁生命的伤情，争取挽救尽可能多的伤员。

表1 患者出血量判断

灾难及事故发生后，造成大规模物质和人员伤害是不依人的意志而转移的，损失和牺牲在所难免，关键是如何将损失和牺牲降至最小。London等[2]提出伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。对严重创伤患者伤后30 min内给予急救，可多挽救18%～25%的生命。在这段珍贵的黄金时间内，将有限的医疗资源用在最需要的患者身上，首先抢救最有抢救价值的患者，这就是检伤分类的意义所在。

(一)伤情判断方法和评估依据

现场救援时判断伤情的主要依据是对于受伤类型、受伤部位、致伤原因及伤势的综合检查和分析，通过询问伤史和身体检查及询问他人相关情况以及查看相关医疗文书等手段实施判断。其判断的基本内容如下：

1.确认患者意识情况和精神状态：通过观察、呼唤及询问患者来了解患者的意识情况和精神状态，以及应用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分实施评估。

2.七项重要生命征象的检查：主要内容有面色、呼吸、脉搏、血压、心率、经皮血氧饱和度、毛细血管充盈度(用手压患者嘴唇或指甲床，观察其充盈时间)、尿量等。

3.伤情检查：充分暴露伤员身体，通过目视及适当的触摸、局部按压、关节移动等方式自上而下实施检查，其顺序是头面部、颈部、胸腹部、四肢检查，边检查边加以询问。通常将受伤部位划分为九个部位(CHANSPEMS),即胸部(C)、头部(H)、腹部(A)、颈部(N)、脊柱(S)、骨盆(P)、上下肢体(E)、颌面(M)、体表皮肤(S)，其中以CHANS (头部、颈部、胸部、腹部和脊柱)最为重要。

(二)伤情程度的认定及其临床意义

1.重伤是指伤员身体的重要部位或脏器遭受严重损伤，伤员正在走向死亡或濒临死亡，如严重出血(包括能够直观的外出血和脏器损伤导致的内出血等)、呼吸道异物堵塞、张力性气胸、较重的脑搓裂伤、特殊部位的损伤(如吸入热气导致的呼吸道烧伤、颌面部及颈部损伤)等，这类情况的发生率约占伤亡总数的20%～25%。伤员如果能得到及时的医学救援，其生还的希望较大，需要得到优先救治，反之如果在一定的时间内没有得到及时救治就可能丧失生命。

2.次重伤也称为中度伤，是指伤情介于重伤与轻伤之间的情况，发生率约为25%～35%。这类伤员身体的重要部位或脏器有损伤，如胸腔脏器损伤、腹腔脏器损伤、严重长骨骨折、多发性肋骨骨折、较高位脊柱损伤、盆腔及相应脏器损伤、严重挤压综合征、较大面积烧伤等，这类伤员的伤势尽管严重，但其情况相对稳定或进展较慢，故伤员通常可以坚持一定的时间(通常为1 h以上)。虽然伤员短时间内不会发生心搏骤停，但如果伤情发展及恶化则有潜在的生命危险。

3.轻伤是指伤员身体的重要部位和脏器均未受到损伤,一般多为皮肤及软组织损伤或远端肢体闭合性骨折，轻伤在整个灾害事故中的发生率至少为35%～50%[3]。伤员的生命体征平稳,在一定的时间(如数小时以上等)内即使没有得到治疗也不会有生命危险。

4.极重伤是指伤员受伤极其严重，即将发生临床死亡或已经死亡，这类情况约占灾害人员伤亡总数的5%～20%。严重创伤造成的第一死亡高峰在伤后1 h内，多数极重重伤员都在这个时间段死亡。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，此时伤员的临床特征是生命体征的丧失，如无呼吸和心搏，心电图持续呈直线，或发生直观的严重损伤如颈部离断、胸腔及心脏破裂、头颅严重变形，以及颈动脉、主动脉等大动脉严重破裂出血等等。在大多数情况下这类伤员的死亡已经不可逆转，现场实施心肺脑复苏不可能成功，故基本无抢救价值。

(三)伤情等级

目前国际上通用的检伤分类(Triage)将伤情分为以下四类：立即治疗(immediate treatment，T1)、延后治疗(delayed treatment，T2)、简单处理(minimal treatment，T3)及期待治疗(expectant treatment，T4)共四级，分别用不同的颜色来加以区别和显示。T1以红色表示、T2为黄色、T3为绿色，T4在不同的国家及地区则不尽相同，大多数国家和地区用黑色，英国则使用白色。

(四)改良CESIRA检伤分类法

伤情评估的定量方法有很多，篇幅所限，本文仅介绍改良CESIRA检伤分类法(图1)。该法也称为八步检伤分类法，由本章作者在 意大利灾难医学会制定的CESIRA检伤分类程序的基础上改良而来，增加了黑色标识。CESIRA的英文含义是Consciousness(意识),External Profuse Bleeding(严重外出血),Shock(休克),Insufficiency of Respiration(呼吸障碍),Rupture of Bones(骨折) 及Another Pathology(其他情况)。本法将分类程序分为8个步骤，增加了黑色标识，完善了伤情判断的内容，其临床对策仍采用国际上流行的4类处理方式，即：立即治疗(T1)、延后治疗(T2)、轻伤(T3)及期待治疗(T4)，介绍其操作步骤如下：

1.能否行走：通过询问及患者的表现断定其是否能够行走，如果能够自己行走则归类为绿色，做T3处理。

2.有无意识障碍：如伤员不能行走则立即判断其意识状态，对有意识障碍者则立即检查其有无呼吸。

3.如果无呼吸则说明伤员失去生命体征，这意味着伤员已经发生临床死亡，对此将归类为黑色，按T4处理；对有呼吸者以及无意识障碍者进入下一步骤。

4.有无动脉出血：根据伤员情况(面色、脉搏、血压、心率、毛细血管充盈时间是否>2 s、腔体及肢体肿胀程度、伤口及外出血情况等)判断，有动脉出血者归为红色，按T1处理，无出血者则进入下一步骤。

5.有无休克：根据伤员情况(口唇、面色及肤色、血压、脉搏以及有无烦躁、出汗等)判断，有休克者归为红色，无休克者进入下一步骤。

6.有无呼吸异常及窒息表现：呼吸异常是指伤员有呼吸困难及呼吸形式改变(呼吸频率、节律及深度的改变等)，窒息则为各种原因导致的呼吸障碍，如呼吸道异物堵塞、气胸、连枷胸等。有呼吸异常及窒息者归为红色，按T1处理，呼吸正常者进入下一步骤。

7.有无长骨骨折：长骨骨折指肱骨、股骨等处的骨折，有则归为黄色，按T2处理，无骨折者则进入下一步骤。

图1八步检伤分类程序(改良CESIRA分类法)。注：T1为立即治疗、T2为延后治疗、T3为简单处理及T4为期待治疗

8.有无其他情况：指伤员有无除上述情况以外的异常情况，如头晕、腹痛、恶心呕吐、呕血、某处严重疼痛及活动受限，以及特殊致伤原因导致的伤害如烧伤、中毒、毒蛇咬伤、放射性损伤等。有则归为黄色，按T2处理，无则归为绿色，可以暂时不做处理。

(五)检伤分类时的注意事项

情况紧急时常规检查要让位于重要的抢救性治疗 对危及患者生命的紧急情况，救援医生应该不拘泥一般状态下的检查常规，应该尽快展开抢救，这一点十分重要。例如患者已经发生了心搏骤停，有的医生还按常规要求依次测血压、数脉搏、看瞳孔、做心电图检查等等，使宝贵的有效复苏时间白白消耗殆尽，进而使复苏失败。实施检查时应对相应的检查内容有所侧重，有所省略，有所推迟，下述情况时应该抢救优先：

1.对发生心搏骤停的患者，应仅做意识和呼吸检查，有条件时可实施P导联心电监护(将除颤器双手柄分别置于患者胸壁，开启监护仪观察及记录心电活动)，诊断一经确认，立即展开心肺复苏，此时应避免血压、脉搏、瞳孔、心音听诊及常规心电图检查。

2.对呼吸功能障碍(表现为呼吸浅、慢、不规则及呼吸停止等)及严重缺氧的患者，应重点做胸部听诊及血氧饱和度检查，然后立即给予呼吸支持，如供氧、通畅呼吸道(摆成正确体位、插入口咽管等)、实施人工呼吸(口对口、面罩加压、气管插管)等，然后再实施血压、神经系统及心电图检查。

3.对严重呼吸困难及疑似急性左心衰竭、张力性气胸等急症的患者，主要实施重要的相关检查，如血压、胸部体征检查等，然后迅速给氧、开放呼吸道、胸膜腔减压及建立静脉通道等，然后再实施其他检查如心电图等。

4.对明确的急性中毒患者，需要立即帮助其脱离中毒环境和尽快采取排毒措施，如将一氧化碳中毒者移至空气新鲜处及呼吸支持、对皮肤染毒者尽快实施洗消、对口服毒物者应该尽快催吐等，然后再实施常规检查。

5.对急性呼吸道异物堵塞者要尽快采用清理呼吸道、拍背、腹部冲击法及喉镜下钳出等方法促使异物排出，高位堵塞可实施环甲膜穿刺或切开，如无效应该尽快送患者去医院，千万不要浪费时间实施无用检查。

6.对严重外伤，需要紧急外科处置的患者，应立即实施止血等外科急救措施，对皮肤被化学物质损伤者应立即用大量清水冲洗患处。

1 王战朝.现代创伤与急救[M].北京：北京科学技术出版社，1997：11.

2 London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality? [J].J Trauma，2003，54(1):16-24.

3 赵伟.灾害救援现场的检伤分类方法-评述院外定性与定量法[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(5):291-294.