政府卫生支出、经济发展与居民健康支出——基于面板门槛模型的实证检验

尹 明，胡明月

(东北师范大学 商学院，吉林 长春 130117)

一、引 言

不可否认，健康是实现人的全面发展的根本所在，提高人民的健康水平，是关乎我国13亿多人口的重大民生问题。我国政府一直重视增进健康事业的发展，在宪法中明确规定了要发展医疗卫生事业，发展传统医药和现代医药，保护人民的健康。目前，我国已经基本形成了覆盖城乡的医疗卫生服务体系，防御、防治疾病的能力得到了不断增强。经过长期不懈的努力，我国建立起来的居民全面医疗卫生制度使得居民能够享受到更加有效、价廉、安全和方便的医疗卫生服务。可以说，我国卫生事业已经取得了较为明显的成就。特别是从计划经济体制向市场经济体制转型后，政府更是加大了对医疗卫生事业的投入。来自《中国卫生统计年鉴》的数据显示，我国的卫生总费用支出从1995年的2155.13亿元增加到2014年的35 312.4亿元，费用总额增加了16倍之多；政府卫生支出从1995年的387.34亿元增加到2014年的10 579.23亿元，费用总额增加了27倍之多；政府卫生支出数额占卫生总费用的比例也逐年稳步攀升，从1995年的18%上升到2014年的30%。

此外，随着近年来我国经济发展水平的不断提高、人民生活水平的日益改善，国民也更加重视保护和增进自身的健康水平。根据《中国卫生统计年鉴》测算出2002～2012年我国居民家庭人均医疗保健支出的走势，如图1所示。从图1中可以看出，从2002～2012年的11年间，我国居民健康支出总体上呈现出较为明显的上升趋势，2002年居民家庭人均医疗保健支出仅为534元，至2012年这一数值已达到1577.5元。这显然离不开近些年我国经济发展水平的提高所带来的居民生活水平的大幅度改善。根据《中国统计年鉴》的测算，我国人均国内生产总值从2002年的21 387元提高到2012年的93 173元，居民消费水平从2002年的7120元提高到2012年的22 984元。

虽然居民健康支出总额呈现出逐年上升的趋势，但是居民健康支出占消费支出的比重却未表现出逐年攀升的趋势， 2002～2012年间出现较大幅度的波动。图2是根据《中国卫生统计年鉴》和《中国统计年鉴》测算的居民家庭人均医疗保健支出占消费总支出比重的趋势图。由图2可以看出，比重呈现上升趋势的有2002～2005年、2007～2009年、2010～2012年三个阶段；比重呈现下降趋势的有2005～2007年、2009～2010年二个阶段。纵观这11年居民健康支出所占的比重值，均位于6.4%～7.4%之间，始终没有达到10%的水平。家庭人均医疗保健支出的占比可以反映出我国国民对医疗保健的重视程度和我国医疗保健事业的发展状况。相比同时间段的美国，其医疗保健支出在消费支出中所占的份额均在20%以上。原因不仅在于我国经济发展水平与美国存在差距，也反映出我国居民在健康管理思想上有所欠缺，即我国居民并没有形成长期健康投资的理念。自2000年我国步入老龄化阶段，“未富先老”的人口结构特征已经成为一种新的国情。1995年我国老年人口抚养比为9.2%，2014年我国老年人口抚养比已达到13.7%。老龄化带来了诸多的社会与经济问题，其中影响最为直接的就是医疗卫生事业。老龄化带来的日益增加的医疗卫生需求，促使政府将更多的医疗卫生资源向老龄化群体倾斜，而这又直接导致国家投入更多的公共卫生支出以保障国民健康事业的发展。

本文研究的重点是国家经济发展水平对居民健康支出的影响。考虑到我国31个省区的截面数据可能会带来回归中经济规律的非线性关系，因此本文采用面板门槛模型进行实证检验，以研究不同区域政府卫生支出可能存在的门槛效应。

二、文献综述

关于经济发展水平和居民健康支出关系的研究，国外已经形成了很多经典的文献。

比如以经济与合作发展组织成员国为例所进行的研究有：Gerdtham和Löthgren(2000)对OECD组织中的21个成员国应用面板协整分析法发现，健康支出和国内生产总值二者之间的关系既不稳定，也不存在协整关系[1]；Narayan(2008) 应用面板协整分析法对OECD组织中的8个成员国1980～1999年间的数据进行研究，发现经济发展水平从长期来看对于促进健康支出具有显著的积极作用[2]； Baltagi和Moscone(2010)对OECD组织中的20个成员国1974～2004年的数据进行面板分析得到的结论是，健康支出在人们生活中更多的是以一种必需品、而不是一种奢侈品身份存在的[3]； Wang(2011)对OECD组织中的31个成员国1986～2007年的数据进行分位数回归发现，健康支出的增加可以带动经济增长，而经济增长反过来又会减少健康支出的数额。[4]袁菁华( 2004)指出，我国的卫生资源存在地区间和城乡间的分配不公平现象。[5]不仅中国，WHO的报告也显示在世界范围内，不同国家的经济体制和国情导致各国关于卫生支出的总量和规模有所不同(王晓洁，2006)。[6]

关于影响健康支出的因素，主要有以下几方面的研究：

1.环境质量对中国城镇居民健康支出的影响。徐东林、陈永伟(2010)运用面板误差修正模型研究了我国城镇居民健康支出与健康质量的长期均衡关系，得出结论：短期来说，医疗质量对健康支出具有负向影响；长期来说，环境质量对健康支出具有正向的促进作用。[7]此外，城镇居民的收入水平无论短期还是长期，均会促进居民健康支出的增加。环境恶化会导致居民健康支出增加，而居民健康收入对健康支出的效应在不同的区域会存在差异性(叶小青、李先玲，2013)。[8]茅铭晨、黄金印(2016)以不包括西藏在内的中国30个省份2003～2013年间的数据为例，运用面板门槛方法分析了环境污染和公共服务对居民健康支出的影响，结果显示，公共服务会通过环境污染对健康支出产生门槛效应。[9]关于粗放经济增长模式可能带来的社会健康和环境问题，杨继生、徐娟、吴相俊(2013)指出，经济增长对居民健康的替代效应大于收入效应，在总体上降低了社会平均健康水平。[10]齐红倩、王志涛、赫永达(2015)利用空间计量方法，对中西部省市污染密集型产业转移承接对健康支出成本的影响进行了实证研究，结果显示，总体上污染密集型产业转移承接会降低居民健康成本，尤以中部地区明显；并且收入对促进居民健康支出具有正向影响。[11]

2.人口结构的老龄化对健康支出的影响。何凌霄、南永清和张忠根(2015)运用面板数据分析方法，对中国31个省份1997～2013年间的数据进行了老龄化、健康支出和经济增长三者关系的研究，结果表明，无论居民健康支出或者政府健康支出，对经济增长都具有显著的促进作用，并且这种促进会随着老龄化水平的加剧而得以增强。[12]老年人收入与健康支出状况研究课题组以北京市老年人常住人口的1‰为例，就老年人收入和健康支出之间的相关关系展开研究，结果表明，收入一定的前提下，部分健康支出存在刚性需求，与收入水平无关，而日常保健支出与收入存在正向关系。[13]

3.政府公共卫生投入对居民健康支出的影响。政府卫生支出是影响我国人口健康水平的重要因素(王俊，2007)。[14]李华、俞卫(2013)基于我国30个省“千村”现场调查资料，分析了公共卫生和新农合等医疗制度对居民健康的影响，得出了政府农村卫生支出的投入重点。[15]针对众多文献所关注的政府卫生投入规模问题，王俊(2007)通过研究认为，医疗卫生深层次的问题不能仅仅依赖政府投入规模的扩大来实现，而要针对我国的地区差异情况，做到合理地设计和安排公共资源，提高卫生资源的配置能力。[14]

三、计量模型及研究设计

(一)变量选取与数据来源

本文基于我国31个省、自治区、直辖市2002～2012年的数据构建面板数据进行实证研究。总样本量为341。数据来源主要为《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》。各个变量的代表符号和定义见表1。

表1 变量定义表

根据Jewell 等(2003)、Chakroun(2010)等人的文献，在研究对健康支出的影响因素时，重点考虑了经济发展水平、人口结构(65岁及以上人群数在总人口中所占的比重、15岁及以下人群数在总人口中所占的比重)等指标。[16，17]但除此以外，Mahmut Zortuk(2015)认为政府的公共健康支出也是影响健康支出的重要因素[18]，本文基于此文献的研究基础，加入政府卫生支出这一因素以增强模型的解释能力。但是由于数据的可获得性限制，从相关年鉴等资料并未获得各省份的政府卫生支出数据。杨玲、时秒(2013)在中国政府卫生支出健康绩效的实证研究中构建了中国政府卫生健康指标体系，本文借鉴其指标体系中的 “医疗卫生机构数”指标来反映各省政府卫生支出的情况。[19]

(二)面板门槛模型的建立

为了研究不同的政府卫生支出在经济发展对居民健康支出的影响中是否存在门槛效应，本文采用Hansen(1999)的固定效应面板门槛模型进行研究。将居民家庭平均每人医疗保健支出(HCE)作为被解释变量，将人均GDP(GDP)作为主要解释变量，将衡量政府卫生支出的医疗卫生机构数(NI)作为门槛变量，将65岁及以上人口数占总人口的比重(POP65)、15岁及以下人口数占总人口的比重(POP15)作为控制变量，建立单一面板门槛变量模型如下：

HCEit=μit+β1GDP·I(NI≤γ)+ β2GDP·I (NI>γ)+ β3POP65+ β4POP15+εit

(1)

其中，i代表地区，t代表时间，γ为待估计的门槛值，扰动项εit为独立同分布。因为此模型为固定效应模型，因此用μit代表地区的截距项。I(·)为示性函数，如果括号中的表达式满足条件，示性函数取值为1，否则取值为0。

四、实证结果分析

(一)基本回归

为了减少由于时间趋势带来的数据不平稳特性及异方差问题，本文将居民家庭平均每人医疗保健支出和人均GDP分别取对数。表2描述了本文涉及变量的均值、标准差、最大值和最小值等信息。

表2 变量的描述性统计

(二)面板平稳性检验

在进行门槛检验之前，由于本文使用的是面板数据，有必要首先进行面板单位根检验，以确定模型中所涉及的数据是否平稳。如果不是平稳数据，则可能导致两个相互独立的单位根变量出现伪回归或伪相关，同时系数估计值会有偏。在选择面板单位根检验的方法时，考虑到各个省份存在省际差异，而LLC检验、HT检验和Breitung检验强调每位个体的自回归系数都相等，因此本文选择IPS ADF(Im et al.，2003)提出的面板单位根检验方法进行检验。由表3的结果可以看出，本文所涉及的所有变量均为平稳的，拒绝面板单位根的原假设。

表3 面板的单位根检验

注：滞后阶数根据AIC-SIC准则确定；***、**、*分别表示在1%、5%和10%的显著水平下拒绝存在单位根的原假设。

(三)门槛效应检验

为了检验政府卫生支出在经济发展水平对居民健康支出的影响中是否存在门槛效应，首先进行门槛效应的检验和参数估计，检验结果如表4、表5所示。

表4 政府卫生支出的门槛效应检验

表5 三重门槛模型估计结果

由表4可以看出，政府卫生支出的单一门槛效应、双重门槛效应并不显著，而三重门槛效应显著，所以本文基于三重门槛效应进行分析。表5是对三重门槛模型估计的结果，第一个门槛是当医疗卫生机构数小于或等于2220个时，人均GDP对居民家庭平均每人医疗保健支出的系数为0.718；当医疗卫生机构数大于第一个门槛值而小于等于第二个门槛值6725个时，人均GDP对居民家庭平均每人医疗保健支出的系数为0.708；当医疗卫生机构数大于第二个门槛值而小于等于第三个门槛值9249个时，人均GDP对居民家庭平均每人医疗保健支出的系数为0.693；当医疗卫生机构数大于第三个门槛值9249个时，人均GDP对居民家庭平均每人医疗保健支出的系数为0.703。因此，从总体情况来看，经济发展水平对居民健康支出起到正向的带动作用，但是随着医疗卫生机构数的增多，经济发展水平对居民健康支出的促进作用呈现出边际递减再递增的过程，转折点分别是估计结果中的三个门槛值。

此外，除了受到门槛值直接影响的人均GDP变量外，POP65、POP15这两个变量的系数分别为0.007和-0.001。上述结果表明，65岁及以上人口数占总人口的比重提高1%时，居民家庭平均每人医疗保健支出提高0.007元；当15岁及以下人口数占总人口的比重提高1%时，居民家庭平均每人医疗保健支出降低0.001元。而此结论基本与经验符合，即人口老龄化程度越高，居民健康支出的比重越大；与65岁及以上人口数所占总人口的比重相对应，15岁及以下人口数所占总人口的比重的提高会带来相反的结论。

(四)区域分析

为了更好地考察各个省份间的差异和结果的稳健性，本文按照反映政府卫生支出情况的门槛值并选取2012年为例，将样本所涉及的31个省、自治区、直辖市进行对比分析，结果如表6所示。2012年无省份的医疗机构数位于2220以下；位次较低的医疗机构数(2220

五、结 论

医疗卫生事业是一项涉及全社会且难度较大的系统工程，尤其是我国人口众多，并且目前经济发展水平还处于发展中国家的阶段，城乡差距、地区差异较大，有必要研究经济发展水平对居民健康支出的影响。在实现全社会卫生服务事业与经济社会的全面协调发展进程中，政府的卫生支出具有重大意义。本文通过建立面板门槛模型，研究了政府卫生支出在经济发展对居民健康支出的影响中的门槛效应，得出以下主要结论：

1.随着政府医疗卫生机构的增加，人均GDP对居民家庭平均每人医疗保健支出的影响具有三重门槛效应，门槛值分别是2220、6725和9249。

2.从总体情况来看，经济发展水平对居民健康支出起到正向的带动作用，但是随着医疗卫生机构数的增多，经济发展水平对居民健康支出的促进作用呈现出边际递减再递增的过程，转折点分别是估计结果中的三个门槛值。

3.当65岁及以上人口数占总人口的比重提高1%时，居民家庭平均每人医疗保健支出提高0.007元；当15岁及以下人口数占总人口的比重提高1%时，居民家庭平均每人医疗保健支出降低0.001元。

4.以2012年为例对31个省份进行区域差异研究发现，位次较低的医疗机构数的省份分别为宁夏回族自治区、海南省、青海省和西藏自治区，而这四个省份在2012年地区生产总值的排名中也位列最后4名。大部分的省份已经跨越了医疗机构数9249个的门槛，这充分说明近些年我国政府显著加大了政府卫生支出的现实。从投入总量上来看，2014年政府卫生支出占卫生总费用的比例为30%，而大部分的比例则是由居民个人承担的。从区域之间的差距来看，政府更倾向于将公共卫生资源投入到富裕的省份。这些是造成不同省份居民健康支出差距的重要原因。

我国城市化、工业化进程的加快也为居民的健康带来了更多的不利影响。此外，人口老龄化的加速也促使国民对医疗卫生服务产生了更多的需求。然而，我国现阶段仍然面临着优质资源稀缺、分布不平衡的矛盾。“均等化”作为目前我国卫生事业改革的重心，应立足于公平，完善公共卫生基础设施的建设，建立有效的公共卫生投入保障机制。

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