综合心理干预对股骨头坏死置换术后病人生活质量的影响及干预研究

综合心理干预对股骨头坏死置换术后病人生活质量的影响及干预研究

杨威，杨艳杰，杨秀贤，乔正学

摘要：[目的]观察股骨头坏死行人工生物型全髋关节置换术后病人的情绪、生活质量、髋关节功能的变化情况，探讨实施综合心理干预对术后病人不良情绪、髋关节功能、生活质量的影响作用。[方法]选择某三级甲等医院股骨头坏死病人200例，随机分为干预组和对照组各100例。对照组给予常规治疗及其护理；干预组在此基础上针对影响生活质量的因素再给予综合心理干预(认知转变、放松训练、支持疗法)。采用焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿他评抑郁量表(HAMD)、健康状况调查问卷(SF-36)、Harris髋关节功能评分量表进行测评。[结果]影响股骨头坏死置换术病人生活质量的因素有焦虑、病程、受教育水平、家庭经济收入、患病时间；干预组心理干预后较对照组病人焦虑、抑郁水平明显降低(P<0.05)，生活质量有所提高(P<0.05)，Harris髋关节功能评分有所提高(P<0.05)，离床活动时间缩短。[结论]对股骨头坏死全髋关节置换术病人实施综合心理干预，可有效改善术后病人的负性情绪，缩短住院时间，帮助和促进股骨头坏死病人康复，进而提高生活质量。

关键词：股骨头坏死；人工全髋关节置换术；生活质量；心理干预；焦虑；抑郁

中图分类号：R473.6

基金项目：国家临床重点专科建设资助项目，编号：2014-A2。

作者简介：杨威，副主任护师，硕士研究生，单位：150001，哈尔滨医科大学附属第一医院；杨艳杰(

Study on influence and intervention of comprehensive psychological intervention on quality of life of patients after osteonecrosis arthroplasty

Yang Wei，Yang Yanjie，Yang Xiuxian，et al(Affiliated First Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150001 China)

AbstractObjective：To observe the changes of mood，quality of life and hip joint function of osteonecrosis patients after undergoing bioprosthetic total hip arthroplasty and probe into the influence of implementation of comprehensive psychological intervention on negative emotions，hip joint function and quality of life of patients after surgery.Methods：A total of 200 cases of osteonecrosis patients in a three grade A hospital were randomly divided into intervention group and control group，100 cases in each.The patients in control group were qiven routine treatment and nursing；besides that patients in intervention group were given the comprehensive psychological intervention (cognitive change，relaxation training，supportive therapy) aiming at influencing factors of the quality of life.The self-rating Anxiety Scale (SAS)，Hamilton his rating Depression Scale (HAMD)，health survey questionnaire (SF-36)，Harris hip function scores care were used to evaluate.Results：The influencing factors of quality of life of patients after osteonecrosis arthroplasty included anxiety，course of disease，educational level，family income and the time of illness；the anxiety and depression level of patients in intervention group after psychological intervention were decreased significantly compared with that in control group(P<0.05)，the quality of life was improved(P<0.05)，Harris hip joint function score was improved(P<0.05)，ambulation time was shortened.Conclusion：To implement comprehensive psychological intervention for osteonecrosis patients undergoing total hip replacement can effectively improve the negative emotion of patients after surgery，shorten hospitalization time，help and promote the rehabilitation of osteonecrosis patients，and enhance their quality of life.

Key wordsosteonecrosis；artificial total hip arthroplasty；quality of life；psychological intervention；anxiety；depression

股骨头坏死(necrosis of the femoral head)是骨科领域常见的难治性疾病之一[1]，约占骨科类疾病的30%[2]。并有结果显示，股骨头坏死已取代了髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位[3],我国发病率为19.84%～64.70%[4]，男性高于女性。它不仅严重影响了病人的躯体功能障碍，还影响了病人的生活质量，病残率较高，所以越来越引起关注。心理干预对减轻和缓解病人的不良情绪起着重要的作用[5，6]。本研究对此类病人术后给予综合心理干预，效果良好，现报道如下。

1对象与方法

1.1对象选取我院骨科病房2010年1月—2013年12月进行全髋关节置换术病人，采用随机抽样的方法，抽取符合入组标准的病人200例，其中男94例，女106例，年龄50岁～68岁(58.52岁±4.30岁)，对其进行随机分组，分为干预组和对照组各100例，两组病人年龄、性别、病情、病程等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组标准：①年龄50岁～70岁，男女不限；②同意参加本研究；③股骨头坏死首次实施全髋关节置换术；④住院病人病情平稳，意识清楚，能够配合术后心理干预。排除标准：①有认知和言语障碍；②患有骨髓炎、骨肿瘤、骨结核导致的病理性骨折，或是由其他外伤导致的骨折；③合并终末期疾病或预期生存1年以内；④手术前已经完全丧失负重及行走能力；⑤患有一些影响活动的合并症，如偏瘫、不稳定性心绞痛、失代偿性心力衰竭、帕金森病、接受肾脏透析的病人。

1.2方法

1.2.1测量工具调查工具的选择是在反复查阅大量相关文献的基础上，征询心理专家及临床医生的意见后确定使用的，保证了调查问卷的可行性和良好的信度和效度。

1.2.1.1一般情况调查表采用自编的一般情况问卷，包括病人性别、年龄、民族、居住地、婚姻状况、文化程度、职业、家庭经济状况(人均月收入)、医疗费用支付方式、家庭关系、吸烟史、饮酒史、曾患过哪些疾病、有否髋关节外伤史、是否长期或短期大量应用激素、是否患过风湿性疾病、是否骨质疏松、病程、患病前两年内是否发生过重大生活事件、住院时间等21项。

1.2.1.2Hamiltom抑郁他评量表(HAMD)由Hamiltom于1960年编制，是临床上评定抑郁状态应用最为普遍的量表，能较好地反映病情的严重程度[7]。HAMD可归纳为7类因子结构：焦虑/躯体化(anxiety/somatization)、体重(weight)、认识障碍(cognitive disturbance)、日夜变化(diurnal variation)、迟缓(retardation)、睡眠障碍(sleep disturbance)、绝望感(hopelessness)。量表采用24项评分，评定病人抑郁情绪变化，总分>35分为严重抑郁，总分>20分为轻度或中度抑郁，<8分为没有抑郁症状。

1.2.1.3焦虑自评量表(SAS)SAS由Zung于1971年编制，是用来评定病人焦虑症状的轻重程度及其在治疗中的变化，主要用于评定焦虑病人的主观感受[7]。量表共20个反映焦虑主观感受的项目，每项4级评分：没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间。其中条目5、9、13、19为反向评分。所有条目得分相加即得粗分，粗分×1.25即得标准分。标准分的分界值为50分，其中50分～59分为轻度焦虑，60分～69分及为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

1.2.1.4健康状况调查问卷(SF-36)该量表是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(MOS-SF)的基础上，由美国波士顿健康研究所于1990年研究发展而来，是一种多目的、简明生活质量调查问卷[8]。经过研究检验该量表具有可靠的信度和效度[9]。包括生理功能(physical functioning,PF)、生理职能(role-physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康状况(general health,GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)及健康变化(reported health transition,GH)8 个维度，共36个条目来评定病人的健康状况。PF、RP、BP和GH归为生理健康，VT、SF、RE和MH归为心理健康。PF=实际得分-10/20×100，RP=实际得分-4/4×100，BP=实际得分-2/10×100，GH=实际得分-5/20×100，VI=实际得分-4/20×100，SF=实际得分-2/8×100，RE=实际得分-3/3×100，MH=实际得分-5/25×100。各项指标的评分都为0～100分，得分的高低直接反映健康状况的好坏，得分越高，表明病人的健康状况越好，健康相关生活质量越高。

1.2.1.5Harris髋关节评分Harris髋关节评分表由Harris[10]于1969年提出，适用于各种髋部疾病的髋关节功能评分，由4部分构成：关节疼痛程度、功能(步态和活动)、关节畸形、髋关节活动度，各部分在评分表中所占分值不同，最高分值依次是44分、47分、4分、5分。Harris 髋关节评分总分范围为0分～100分，得分90分～100分为优，80分～89分为良，70分～79分为中，70分以下为差。

1.2.2干预方法对照组病人接受生物型人工全髋关节置换术后常规治疗及护理，包括静脉输液、更换体位、康复训练、健康教育。干预组在此基础上加强心理干预，心理干预开展形式以一对一交流为主，兼有团体心理辅导，由相同的研究者实施，干预时间为2周，干预4次，每次30 min，采用的心理干预方法有：健康教育、放松训练、音乐疗法；支持疗法；认知转变。

1.2.2.1健康教育术后康复训练是保证手术成功的关键。向病人及家属讲解术后康复锻炼的方法及病人主动配合治疗护理的重要性，希望家属参与，消除病人的偏见[11]。指导病人遵循客观规律，早期进行、循序渐进，活动范围由小到大、次数由少到多，锻炼过程中防止发生脱位。让病人知道心理状态和情绪对疾病会有哪些影响、好的心理状态对治疗的重要性，从而使病人能够积极主动地配合治疗和护理，防止术后并发症的发生。同时指导病人科学合理的饮食，鼓励病人说出自己对疾病的看法，表达内心的真实感受。护理人员耐心倾听病人主诉，认真对待病人提出的问题,对病人诉说的一切表示认可和理解，让病人从内心深处感知到医护人员是真正为病人解决痛苦的，从而逐渐消除负面心理，配合治疗和护理。

1.2.2.2放松疗法放松疗法又称松弛疗法、放松训练，是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体紊乱功能的心理治疗方法。它不仅是一种抗焦虑、抗抑郁的行为疗法，还是一种基本的行为干预治疗技术[12]。在安静的环境及柔和的光线下，病人穿着宽松舒适的衣服，在床上取仰卧位进行，要求病人心情平静，注意力集中，肌肉放松，避免被打扰。注意循序渐进，速度缓慢。对手术区域进行肌肉放松时，一定要留有充分时间，以便让病人体会放松的感觉。放松训练能否成功，取决于病人对放松训练的信任程度、是否密切配合，所以在进行放松训练前护士要讲解要领，尤其要与老年病人多次沟通讲解，做到知情同意。

1.2.2.3聆听音乐法有研究显示，运用音乐疗法可以抑制机体各种压力反应，促进情绪的镇静，缓解病人焦虑情绪[13]。选择缓慢的节拍、舒缓的旋律、没有歌词且柔美、安神、音调缓慢的音乐。从术后第2天开始每日1次,每次20 min,共14 d。放松训练配合聆听音乐法，能保证病人有效休息，增强病人体质和对医护人员的信任，对主动功能锻炼和尽早离床活动起到体力上和心理上的保障[14，15]。

1.2.2.4认知疗法认知疗法最初是由美国学者Beck提出[16]的，这种治疗方法最初是从对焦虑和抑郁症病人的认知研究过程中发展而来的，它是通过认知行为技术来改变病人不良认知的一种心理治疗方法。本研究通过帮助全髋关节置换术后病人识别出现的“术后不一定能站起来了”“再也好不了了”等自动思维，纠正其不合理认知，通过讲解科学知识及列举既往病人术后康复的实例，使他们正确认识股骨头坏死疾病；同时使病人认识到负性情绪对疾病的康复和治疗都有哪些不利的影响，教会病人改善焦虑、抑郁负性情绪的心理应对知识和应对技巧，有针对性地进行认知干预，消除抑郁、焦虑情绪，使病人以最佳身心状态接受治疗，从而提高治疗效果，改善病人的生存质量。通过有计划、系统的认知干预措施，指导病人进行有利于健康的行为，消除导致病人错误认知的各种危险因素，提高病人的生存质量，预防术后并发症的发生。

1.2.2.5支持疗法支持治疗是以心理支持为主，通过对术后病人进行精神的安慰、启发、鼓励、同情、说服、支持、劝解、保证、消除疑虑、疏导的方式来帮助和指导病人分析当前所面临的问题，使其发挥自己最大的潜在的能力和优势，正确面对各种困难或心理压力，度过心理危机；与病人建立良好的护患关系，取得病人和家属的信任。采用支持疗法的目的是加强病人精神活动的防御功能，促使病人更好地适应环境。

1.2.3资料收集方法在病人入院后24 h内(手术前)向病人解释研究目的、主要内容以及如何配合的要求，取得病人知情同意并签署知情同意书。在病人手术后24 h内进行基线资料收集，包括股骨头坏死病人一般情况问卷、HAMD得分、SAS得分、SF-36得分、Harris髋关节功能评分。记录病人术后第1次离床活动时间。同时于病人术后2周时进行干预效果评价，包括HAMD、SAS、SF-36、Harris髋关节功能评分。

共发放问卷210份，现场回收问卷204份(6份拒绝填写)，干预结束后，再次发放问卷，现场收回200份，失访4例(家属不支持2例，病人拒绝1例，合并有其他疾病转入ICU治疗1例)，失访率为2.0%。有效问卷200份，有效率98.0%。

1.2.4评定方法由经过培训的专业人员进行调查和评定，测试中采用统一的指导语，并向病人说明本研究不会给他们带来任何负面影响并遵循保密原则，被试者以自评方式如实填写问卷，所有问卷即填即收，并有调查员逐一检查、编号，要求即时对漏项进行补充填写。为了减少误差，对调查资料进行严格的清理和检查，剔除有重要信息缺失或填写不合格的问卷后再进行编码，以保证数据的有效性。

2结果

2.1两组一般人口学资料比较200例股骨头坏死病人，干预组100例，年龄50岁～69岁(59.60岁±6.21岁)；对照组100例，年龄50岁～69岁(59.66岁±5.53岁)。两组病人性别、年龄、文化程度、婚姻状况、既往病史、住院天数、宗教信仰、受教育程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡性较好。

2.2股骨头坏死置换术病人生活质量分析对干预前SF-36得分进行分析。

2.2.1不同人口学特征的病人生活质量比较在情感职能维度，工人得分最高，其次是行政工作者、农民，知识分子得分最低，4组病人SF-36得分差异有统计学意义(P<0.05)。在一般健康维度，月收入3 000元以上病人得分最高，其次为1 001元～2 000元组、2 001元～3 000元组、500元～1 000元组的病人得分，最低的为月收入在500元以下的病人，5组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)；在情感职能维度，月收入为1 001元~2 000元病人得分最高，其次为2 001元～3 000元、500元～1 000元、3 001元以上的病人得分，最低的为月收入500元以下的病人，5组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)。在躯体疼痛维度，5年以上病程病人得分最高，其次为3年～5年、1年～3年和1年内病人得分，4组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)；在一般健康维度，1年～3年病程病人得分最高，其次为1年以内、3年～5年和5年以上的病人得分，4组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)；在情感职能维度，3年～5年病程病人得分最高，其次为5年、1年～3年和1年内病人得分，4组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)。在情感职能维度，和睦家庭病人得分最高，其次为一般关系家庭，不和睦家庭病人得分最低，3组病人得分差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2影响股骨头坏死置换术病人生活质量因素的多元回归分析SF-36问卷分为两个大的维度，即躯体健康和精神健康，躯体健康包括生理功能、生理职能和躯体疼痛，精神健康包括活力、社会功能、情感职能、精神健康。分别以躯体健康和精神健康总分作为应变量，人口学变量和SAS得分、HAMD得分等作为自变量，进行多元回归分析。结果显示焦虑、病程、其他疾病病史与生活质量躯体健康总分呈线性回归关系。患病时间、家庭经济收入、教育水平、焦虑与生活质量精神健康总分呈线性回归关系，其中家庭收入、教育水平为生活质量的保护性因素，患病时间、焦虑为精神健康生活质量的不利因素，见表1。

表1　股骨头坏死置换术病人生活质量

2.3心理干预前后两组病人焦虑、抑郁程度比较干预前，两组HAMD、SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。而干预后干预组病人HAMD，SAS得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组干预前后差值比较见表2。

表2　干预前后两组HAMD、SAS评分差值比较　分

2.4心理干预前后两组病人生活质量比较干预前两组病人SF-36各维度得分比较，按P=0.05的水准，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预前后两组SF-36各维度差值比较均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组病人心理干预前后SF-36得分差值比较 ±s)　分

2.5心理干预前后两组病人髋关节功能比较干预组病人干预前后Harris髋关节评分差值为57.40分±4.81分，对照组为47.38分±4.05分，两组比较，差异有统计学意义(t=11.273,P<0.05)。

2.6心理干预对全髋关节置换术病人早期离床活动的影响干预组术后离床活动时间主要集中在术后第1天~第3天(术后48 h～72 h)，分别为18例、30例、40例，占88% 。对照组术后离床活动时间主要集中在术后第5天～第7天，分别为30例、28例、16例，占74%。

3讨论

3.1股骨头坏死置换术病人的生活质量及其影响因素在股骨头坏死置换术病人生活质量躯体健康影响因素的多元逐步回归分析显示，焦虑、病程、其他疾病病史与生活质量躯体健康总分呈线性回归关系。研究表明50%以上的手术病人都有焦虑、抑郁反应[17]。在股骨头坏死置换术病人生活质量精神健康领域影响因素的多元逐步回归分析表明，患病时间、家庭经济收入、教育水平、焦虑与生活质量精神健康总分呈线性回归关系，其中家庭经济收入、教育水平为精神健康生活质量的保护性因素，患病时间、焦虑为精神健康生活质量的不利因素。

3.2心理行为干预可改善病人焦虑、抑郁情绪本研究显示，干预组接受本研究的心理行为干预措施有效，改善了术后病人的焦虑及抑郁水平。有研究证实，焦虑和抑郁等不良情绪是影响各种疾病在临床过程和康复过程中的重要因素[18]。全髋关节置换术后病人常产生以抑郁、焦虑为主的负性情绪，术后疼痛还可诱发和加重病人抑郁、焦虑等消极的情绪，有些病人术后不敢活动，担心术后置换关节的稳定性，对治疗和护理被动接受或拒绝配合，所以严重影响了治疗和护理效果。通过对引起股骨头坏死行全髋关节置换术病人焦虑、抑郁的原因进行分析，给予正确、恰当的心理行为干预措施，采取认知、健康教育、行为的全方位心理支持干预治疗措施，认真了解每位手术病人的性格特点，根据病人的年龄、性格、文化程度的不同给予相应的心理护理，对年龄大、理解能力差的病人，运用通俗的语言与其交流，对文化程度高的年轻病人，要视其为合作者，注意调动病人的积极性；对乐观开朗的病人要对其在护理参与过程中的进步多给予鼓励和表扬；对待内向、性格孤僻的病人，注意与其交流的方式与方法。在治疗过程中，以尊重、理解的态度对待病人，使病人以积极乐观的态度去面对疾病和抗争疾病。在本研究中，对病人的心理支持和社会支持是保障全方位心理干预措施顺利实施的关键。向病人家属讲解家庭支持系统对疾病恢复过程中的重要性，更多地给予其情感上的支持。这些干预措施对于改善病人焦虑、抑郁情绪及促进术后病人在心理功能以及生理功能上的恢复都具有十分重要的意义。

3.3心理行为干预对提高病人生活质量的影响本研究干预组干预后生理功能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、活力及精神健康6个维度得分均高于对照组。病人接受手术后，由于手术等创伤，术后24 h会出现急性疼痛，随后由于治疗的需要功能性活动训练也会随之增加，又出现了活动后疼痛，使病人担心手术效果及恢复情况，所以病人对早期下床活动训练出现了害怕及抵触情绪，造成治疗配合度差。而对于干预组病人，在提供系统康复训练的同时，根据病人不同的心理状态给予心理干预，并对病人运动后出现的疼痛进行药物治疗，以缓解病人的急性疼痛，消除其心理顾虑。对病人的心理问题给予心理干预，从而降低病人的焦虑、抑郁情绪，缩短了卧床时间，提高了病人日常活动能力，进而提高了病人的生活质量。提高病人的生活质量还应关注老年病人精神层面，帮助其尽快融入社会，为术后病人获取更多的社会支持。只有让病人保持心情愉悦、生活轻松和谐，有良好的人际关系，做到与人相处融洽，才能够转移病人对疾病的过分关注，克服负面情绪，让病人对生活树立积极乐观的态度。

3.4心理行为干预对提高病人髋关节功能和早期离床锻炼的影响术后两周干预组Harris髋关节评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明本干预方法有助于提高全髋关节置换术病人的髋关节功能。对病人从术后24 h后开始实施以功能锻炼和心理支持为核心的护理干预后，人工生物型全髋关节置换术后病人生理健康状况改善显著。人工生物型全髋关节置换术后病人住院时间由原来的3周～4周缩短到1周～2周，术后下床活动时间由原来的 1周缩短到术后2 d～4 d，明显缩短了治疗时间，而对照组病人在医院内给予常规康复教育，多数病人康复意识薄弱、依赖性强、主观能动性较差，对于这些病人来说，锻炼最大的障碍是疼痛，并且，在没有专业人员指导和干预的情况下，这些病人和家属由于害怕疼痛、摔倒而随意减少康复锻炼次数和运动量，甚至在出院后很多病人因为长期卧床导致压疮、关节僵硬、下肢深静脉血栓等情况[19]，严重影响病人生活质量。由此可见，对人工生物型全髋关节置换术后病人进行护理干预能促进髋关节功能恢复。

4小结

股骨头坏死行生物型人工全髋关节置换术病人存在不同程度的焦虑或抑郁，经过综合心理干预后可有效改善病人的不良情绪状态，降低焦虑、抑郁水平。以常规治疗方法联合心理干预的治疗方案明显优于临床常规药物治疗，心理干预提高置换术后病人的髋关节功能，尽快使其离床活动，有效改善术后病人的生活质量。

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