不同切口设计对混合痔外剥内扎术后并发症的影响

不同切口设计对混合痔外剥内扎术后并发症的影响

余成栋，吕小平

(广东省中西医结合医院·南海区中医院，广东佛山528200)

摘要：目的探讨不同手术切口设计对混合痔外剥内扎术后并发症的影响。方法选取180例混合痔患者，对其实施外剥内扎术，设计不同的手术切口，将内痔结扎基底部到V形切口外侧最顶端的直线距离设为长距离，V形切口两切缘之间的最宽距离设为短距离，以长距离×短距离的方法分为2 cm×1 cm组、3 cm×1 cm组、3 cm×2 cm组、4 cm×1 cm组、4 cm×2 cm组、4 cm×3 cm组，每组各30例。分别记录术后第1、3、5、7天各组患者的疼痛、水肿及出血评分情况。结果术后第1、3、5、7天疼痛平均评分较高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm组，水肿评分较高的有4 cm×3 cm、2 cm×1 cm组，出血评分较高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm组。结论 实施混合痔外剥内扎术时，将手术创面设计成长距离3～4 cm、短距离1～2 cm时能有效预防和减少术后并发症的发生。

关键词：混合痔；外剥内扎术；切口设计；手术并发症

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.022

中图分类号：R657.18 文献标志码：B

收稿日期：(2015-08-11)

混合痔是最常见的肛肠科疾病，其发病率是46.26%，占整个肛肠疾病的87.25%，其中混合痔占24.13%[1],临床上有5%～10%的症状性痔患者需行痔切除术[2]。外剥内扎术，即Milligan-Morgan法，在欧洲被认为是手术治疗混合痔的金标准[3]，因其疗效确切、费用低廉、操作简单而在临床广泛应用，尤其是在基层医院，由于静脉丛剥离不干净、引流切口过长或过短、伤口感染水肿、大便干硬、结扎线脱落等原因引起术后伤口疼痛难忍、出血较多、水肿明显、组织损伤过大等一系列并发症而严重影响患者的生活质量，限制了该术式的应用前景。虽然试图通过各种改良的混合痔外剥内扎术式来减少这些并发症的发生，但仍不能完全避免，且对术中的手术切口设计一直未予重视。基于此，本课题拟通过研究不同的手术切口大小对混合痔外剥内扎术后并发症的影响，探索如何在手术过程中通过设计合理的手术切口来预防或减少术后并发症的发生。

1资料与方法

1．1临床资料选取2014年在我院诊断为混合痔的患者180例，男93例、女87例，年龄20～60 (31.28±11.46)岁。纳入标准：①符合混合痔的西医、中医诊断标准。西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的《痔临床诊治指南》。中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准》。②符合经肛窥镜检查确定痔核个数≤3个；③年龄20～60岁；④签署知情同意书。排除标准：①炎性、血栓外痔及前哨痔；混合痔内痔痔核个数>3个者；②痔合并肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠恶性肿瘤或肠道感染性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④合并心血管、脑血管、糖尿病、肝肾及造血系统等原发性疾病，精神病患者；⑤伴有糖尿病、维生素缺乏等代谢系统疾病而影响创面愈合者；⑥临床资料不全或无法判断疗效而影响疗效判断者；⑦1周内曾行内痔注射及采取其他手术方式者。将内痔结扎基底部到V形切口外侧最顶端的直线距离设为长距离，V形切口两切缘之间的最宽距离设为短距离，以长距离×短距离的方法将180例患者分成六组，即2 cm×1 cm、3 cm×1 cm、3 cm×2 cm、4 cm×1 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm组，每组各30例。六组患者年龄、性别比较差异均无统计学意义(P均﹥0.05)。

1.2手术方法六组均在静脉全麻+局麻下行外剥内扎术，静脉全麻+局麻成功后取折刀位或左侧卧位，常规消毒术野及肛管；钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉，保留内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，两钳合并提起，用手术剪在外痔两侧皮肤作V形切口(根据分组设计不同大小的切口)，在皮下静脉丛与括约肌层之间剥离至齿线上方约0.5 cm，剥离皮下静脉丛，用丝线自夹持内痔的组织钳下方行内痔根部结扎，剪除2/3痔核，检查创面，注意止血；术毕肛内填塞凡士林纱块，纱块塔形加压包扎固定。所有组别术后当天均应用血凝酶静推止血，若患者疼痛明显，肌注曲马多或杜冷丁止痛，术后第1天开始常规消毒换药，保持肛周局部清洁，应用本院制剂六味安颗粒坐浴、太宁乳膏外涂、红外线(神灯)治疗2次/d，口服酚酞片通便，微循环调节剂(爱脉朗)2片，2次/d，静滴2 d抗生素预防感染后停用。

1.3观察指标分别记录术后第1、3、5、7天患者的疼痛、水肿及出血评分情况。参照1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准》。①疼痛评分：根据视觉模拟评分法(VAS)评判,0分为无痛，10分为最痛，患者根据自己的疼痛情况评分。②水肿评分：0分为无水肿，1分为创缘皮肤突起，占据肛周≤1/4周；2分为创缘皮肤突起，占据肛周>1/4周、≤1/2周；3分为创缘皮肤突起，占据肛周>1/2周。 ③出血评分：0分为无出血，1分为便纸染血，2分为便时滴血10滴以下，3分为便时滴血10滴及以上。

2结果

2.1六组术后疼痛评分比较 见表1。

表1　六组术后疼痛评分比较(分， ± s)

注：与2 cm×1 cm组及3 cm×1 cm组比较，*P<0.05；与2 cm×1 cm、3 cm×1 cm及4 cm×1 cm组比较，ΔP<0.05；与3 cm×1 cm组及4 cm×1 cm组比较，○P<0.05。

2.2六组术后水肿评分比较见表2。

表2　六组术后水肿评分比较(分， ± s)

注：与2 cm×1 cm组比较，*P<0.05。

2.3六组术后出血评分比较见表3。

表3　六组术后出血评分比较(分， ± s)

注：与2 cm×1 cm、3 cm×1 cm、3 cm×2 cm、4 cm×1 cm、4 cm×2 cm组比较，*P<0.05。

3讨论

混合痔外剥内扎术，即Milligan-Morgan法，该手术要点是在痔下段皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，向上剥离内痔顶端并结扎，临床应用十分普遍，有疗效确切、费用低廉、操作简单等优点，但因其为开放性手术，术后易出现伤口疼痛难忍、出血较多、水肿明显、组织损伤过大等诸多并发症，从而降低了其临床疗效，限制了其应用。

混合痔外剥内扎术后疼痛、水肿、出血等并发症的发生会引起一系列的恶性循环，总结起来有多方面的原因且相互影响，从而影响手术的临床疗效。疼痛是术后最常见的并发症之一，主要是由手术创面和疼痛刺激括约肌痉挛造成，包括：①局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤，术后创面暴露；②神经受外界理化因素反复刺激；③术后肛周水肿或局部感染；④排便时肛门扩张，括约肌痉挛性收缩；⑤术后创面疤痕压迫神经；⑥麻醉不满意或患者精神紧张，对疼痛过度敏感等。从表1可见，术后1～7 d疼痛评分较高的有4 cm×3 cm、4 cm×2 cm、3 cm×2 cm组，与其他组比较有显著性差异，多是因为切口设计较大、疼痛刺激肛门括约肌痉挛所致，这说明伤口的疼痛程度与切除痔核的多少及手术创面大小呈正比。外剥内扎术后有5%～40%的患者出现不同程度的水肿，尤其是环状混合痔[4]，手术原因包括[5]：①混合痔仅对内痔处理而外痔未处理，或误将外痔组织结扎；②内痔结扎较多，而未做减压切口，致血液淋巴回流障碍；③术中钳夹肛缘皮肤或不切除的组织，造成瘀血性水肿；④外痔未将其皮下静脉丛剥离干净；⑤引流切口不够长致引流不畅；⑥肛周切口过多，破坏过大，致血液淋巴回流不畅而水肿。从表2可见，4 cm×3 cm、2 cm×1 cm组水肿评分平均值较其他组高，3 cm×1 cm组及3 cm×2 cm组术后第1天均未发生水肿，术后第3～7天，4 cm×3 cm、4 cm×1 cm、3 cm×2 cm组水肿评分无显著性差异，但与2 cm×1 cm组比较差异有统计学意义。说明引流切口不够长致引流不畅或手术切口过大过多会引起血液淋巴回流不畅而水肿。出血是术后重要的并发症，分原发性出血和继发性出血两种，我们所讨论的多是继发性出血，一般是痔核坏死脱落时创面较大损伤血管或痔核脱落不完全造成基底血管开放不闭合、伤口感染、大便干硬致创面活动性出血有关[1]。此外还有痔术后排便带血，主要与痔的手术创面为开放性有关，加上排便不畅，大便干结，患者精神紧张畏惧排便，导致排便时擦伤创面而出血[6]。从表3我们可以发现，术后第1～7天，六组出血评分无显著性差异，但4 cm×3 cm组与其他组比较差异有统计学意义；同时3 cm×2 cm、4 cm×2 cm、4 cm×3 cm组的出血评分平均值较其他组高。

在以往的临床研究中，针对外剥内扎术的缺点，许多学者对该术式进行了很多改良，较著名的有日本学者高野正博的高野术式[7]、丁泽民的分段齿形结扎术[8]、周旺伟的多区域剥离结扎+皮桥短缩术[9]等，而对于已经发生的并发症，通过阅读文献，主要应用内治法、外治法和联合应用，笔者就曾应用煅石膏粉外敷辅助治疗混合痔术后水肿[10]、加减洗痔黄硝汤坐浴[11]等来改善症状，一直未发现通过在术中设计合理的切口来预防术后并发症的发生。

本研究因“痔”制宜，发现在术中将手术创面设计成长距离3～4 cm、短距离1～2 cm时，能有效避免因创面过大或过小的因素而造成伤口疼痛、水肿及出血，术后并发症的发生机率均较小。2 cm×1组因内痔结扎基底部到V形切口外侧最顶端的直线距离较短(引流切口过短过窄)，易造成伤口水肿而进一步加重疼痛，4 cm×3组及3 cm×2组是引流切口过长和过宽而造成手术创面较大，增加了伤口疼痛、水肿及出血的机会。这就要求我们在进行手术时不能一味地减少疼痛和出血而设计成小切口或减少水肿而设计成大切口。合理的手术切口大小设计能有效预防和减少术后并发症的发生，提高手术疗效，减轻患者痛苦。

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