口服煎剂参苓白术散对PHACO术后黄斑水肿的干预作用观察

口服煎剂参苓白术散对PHACO术后黄斑水肿的干预作用观察

陈冬生，陈一兵，秦伟，曾东兴，王雪菁，翟楠，刘丹

(中山市中医院，广东中山528400)

摘要：目的观察参苓白术散口服对超声乳化白内障吸除术(PHACO)后黄斑水肿的干预作用。方法拟行PHACO术的白内障患者240例，其中老年性白内障、白内障合并背景期糖尿病性视网膜病变(DR)、白内障合并急性闭角型青光眼、白内障合并病理性近视各60例。随机分为观察组和对照组各120例，每组各病种患者30例。两组均在PHACO术后予典必殊、左氧氟沙星、贝复舒滴眼液点眼，观察组加服参苓白术散煎剂。比较两组术后1周、1个月视力变化、视网膜黄斑中心凹神经上皮层厚度变化及黄斑水肿发病率。结果观察组白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月视力改善情况优于对照组(P均<0.05)。观察组中白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月黄斑中心凹视网膜平均厚度变化小于对照组(P均<0.05)。两组术后1周均未发生黄斑水肿，而观察组白内障合并背景期DR患者术后1个月黄斑水肿发病率低于对照组(P<0.05)。结论 参苓白术散口服联合典必殊、左氧氟沙星、贝复舒滴眼液点眼可降低白内障患者PHACO术后黄斑水肿的发病率。

关键词：白内障；超声乳化白内障吸除术；参苓白术散；黄斑水肿

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.034

中图分类号：R776.1文献标志码：B

基金项目：中山市科技局科技计划项目(20132A185) 。

收稿日期：(2015-04-26)

收稿日期：(2015-07-01)

随着超声乳化白内障吸除术(PHACO)的普及，白内障术后黄斑水肿的发病率已大幅降低(0.5%~7.6%)[1]。黄斑水肿是导致白内障患者术后视力不佳的主要原因，目前缺乏特效疗法，重在预防。临床常见的防治方案为术后常规使用糖皮质激素和(或)非甾体类抗炎药，对极少数慢性迁延性的病例则考虑行玻璃体切除术。中医病因学认为，水肿多为湿邪为患、正气受损造成，辨证论治时可从虚证、湿证论治。我们前期研究结果显示，气虚型体质者为PHACO术后黄斑水肿的易感人群，故我们选择益气渗湿的经典方剂——参苓白术散，观察其对PHACO术后黄斑水肿的干预作用。现将结果报告如下。

通信作者：陈一兵

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1资料与方法

1.1临床资料2014年6~10月收治的拟行PHACO术的白内障患者240例，男108例、女132例，老年性白内障、白内障合并背景期糖尿病性视网膜病变(DR)、白内障合并急性闭角型青光眼、白内障合并病理性近视各60例。背景期DR为经眼底荧光血管造影(FFA)诊断为DR Ⅰ~Ⅱ期且无黄斑水肿的病例；急性闭角型青光眼为房角镜下发现急性房角关闭且术前得到有效控制的病例；病理性近视为眼轴大于26 mm、伴有后巩膜葡萄肿的病例。排除因屈光介质混浊导致光学相干断层扫描(OCT)黄斑部成像不清晰者、术前合并可引起黄斑水肿的眼底病变(如视网膜静脉阻塞、黄斑前膜)者。将240例随机等分为观察组和对照组，其中每组各病种患者均为30例。

1.2手术方法及术后参苓白术散用法手术方法：①术前用复方托吡酰胺扩瞳，爱尔卡因点眼3次表面麻醉，并作睑缘及结膜囊清洁；②行上方透明角膜隧道式切口，用蓝域染色剂作前囊膜染色，着色1 min后冲洗前房，而后注入黏弹剂，行连续性环形撕囊；③3点方位作透明角膜辅助切口，充分行水分离及水分层，用爱尔康Infiniti超声乳化仪行晶体核原位乳化吸出，I/A头抽吸残余皮质；④前房再次注入黏弹剂，在囊袋内植入折叠式后房型人工晶体；⑤用I/A头吸出黏弹剂，前房内注入卡巴胆碱稀释液缩瞳、万古霉素预防感染；⑥对角膜切口行水密封闭，结束手术。

1.3观察方法记录两组术后1周、1个月视力改变情况、视网膜黄斑中心凹神经上皮层厚度变化[2~4]，观察两组黄斑水肿发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。两组视力变化比较采用独立样本的Mann-WhitneyU秩和检验；两组视网膜厚度变化比较采用独立样本的t检验；两组黄斑水肿发生率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月视力改善情况优于对照组(P均<0.05)。观察组中白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月黄斑中心凹视网膜厚度变化小于对照组(P均<0.05)。两组术后1周均未发生黄斑水肿，而观察组白内障合并背景期DR患者术后1个月黄斑水肿发病率低于对照组(P<0.05)。详见表1~3。

表1　两组术后1周视力变化情况比较

表2　两组术后1个月视力变化及黄斑水肿发生情况比较

注：与观察组同病种相比，*P<0.05。

表3　 两组手术前后黄斑中心凹视网膜厚度

差值比较(μm， ± s)

表3　 两组手术前后黄斑中心凹视网膜厚度

组别黄斑中心凹视网膜厚度差值术后1周术后1个月观察组 老年性白内障3.97±7.6594.47±7.990 白内障合并背景期糖尿病性视网膜病变3.47±6.8276.83±10.141 白内障合并急性闭角型青光眼4.60±3.8114.23±9.209 白内障合并病理性近视7.30±5.12010.37±7.462对照组 老年性白内障6.43±8.7608.40±9.276 白内障合并背景期糖尿病性视网膜病变5.37±4.62019.23±12.607* 白内障合并急性闭角型青光眼5.03±5.22314.63±10.260* 白内障合并病理性近视5.07±4.73411.97±8.528

注：与观察组同病种比较，*P<0.05。

3讨论

关于PHACO术后黄斑水肿的发生机制，目前较多提及的机制包括玻璃体机械牵拉、血-视网膜屏障破坏等，但各种假说均不能完全阐明其机理。余秋蓉等[5]认为白内障摘除术中玻璃体前界膜可能发生破裂，导致玻璃体整体前移，对后极部产生机械性牵拉力，使视网膜毛细血管壁受损发生渗漏，渗漏液积聚于外丛状层从而引起黄斑水肿。但Gass等[6]发现术后发生黄斑水肿的患者中有一半玻璃体前界膜正常。Miyake[7]认为，手术产生的炎症反应导致眼内组织过度释放花生四烯酸，在环氧合酶的作用下转化为前列腺素，后者作为血管扩张剂，能明显增加血管壁的通透性，使视网膜色素上皮结构疏松[8]，排水功能减退，表现为视网膜水肿[9，10]。也有学者[11]对上述学说提出了质疑，白内障手术在前房中进行，炎症介质从前房向玻璃体腔扩散时将累及全视网膜，但Irvine-Gass综合征却以后极部视网膜水肿为甚，周边视网膜无明显损伤。在此背景下，我们希望能够引入中医药进行干预，发挥中药与西药的协同作用，有效降低白内障术后黄斑水肿的发病率。

中医认为，水肿多为湿邪为患、正气受损造成，辨证论治时可从虚证、湿证论治。参苓白术散为宋代《太平惠民和剂局方》所载名方，为益气健脾、渗湿止泻之代表方。其原方组成为莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、甘草、白术、山药。该药主治脾虚夹湿所致泄泻证及肺脾气虚、痰湿内停所致咳嗽证。现代药理学研究证明，参苓白术散煎剂在体外实验中有调节胃肠运动功能、提高免疫功能和改善代谢的作用。本方水煎液在低浓度条件下有兴奋肠管的作用，可部分解除肾上腺素对肠蠕动的抑制作用；高浓度则可抑制肠蠕动，对毛果芸香碱、氯化钡引起的肠道蠕动有拮抗作用，并能促进肠道吸收氯离子和水[12]。方中人参、甘草、白术、山药擅补气，陈皮擅行气，人参皂苷和人参多糖、白术多糖、山药多糖、甘草甜素能提高机体免疫功能，陈皮所含橙皮苷有维生素P样作用，可降低毛细血管通透性、防止微血管出血[13]，这提示该药可能对视网膜毛细血管内皮细胞和色素上皮细胞屏障功能有一定的保护作用，可防止术后视网膜毛细血管渗漏。方中薏苡仁、砂仁、白扁豆、茯苓等药物能利水消肿，茯苓醇浸剂有明显利尿作用，增加尿中钾、钠、氯等电解质排出，人参则对动物心脏有增加心输出量和冠脉血流量、抗心肌缺血、缺氧的作用[14]，这提示该药用于眼底血管可能有助于改善脉络膜血液循环，促进组织间液通过色素上皮排出，纠正术后视网膜缺血、缺氧状态，抑制缺氧状态下VEGF的表达，从而抑制血管渗漏，缓解术后视网膜水肿，促进黄斑形态修复。

本研究结果显示，观察组白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月视力改善情况优于对照组；观察组中白内障合并背景期DR、白内障合并急性闭角型青光眼患者术后1个月黄斑中心凹视网膜厚度变化小于对照组；观察组白内障合并背景期DR患者术后1个月黄斑水肿发病率低于对照组。结合上述研究结果，我们认为，参苓白术散口服联合典必殊、左氧氟沙星、贝复舒滴眼液点眼可降低白内障患者PHACO术后黄斑水肿的发病率，值得推广使用。

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