短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折疗效观察

短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折疗效观察

陈晓雪1,2，薛锋1,2

(1上海市奉贤区中心医院，上海201499；2上海交通大学附属第六人民医院南院)

摘要：目的观察短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折的疗效。方法胸腰椎骨折患者103例，对照组47例予以短节段椎弓根钉内固定术治疗，观察组56例在对照组术式基础上采用经椎弓根椎体内植骨。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间和脊髓功能优良率。末次随访时进行视觉模拟评分(VAS)评价腰背部疼痛情况。比较两组术前及末次随访时椎管侵占率、Cobb角、伤椎前缘高度比值。结果术后随访24~48个月，观察组脊髓功能优良率(67.86%)高于对照组(42.22%)，P<0.05。两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后VAS差异无统计学意义(P均>0.05)。两组术后椎管侵占率和Cobb角均低于术前，伤椎前缘高度比值高于术前(P均<0.01)；观察组术后椎管侵占率和Cobb角低于对照组，伤椎前缘高度比值高于对照组(P均<0.01)。结论 短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折疗效较好。

关键词：胸椎骨折；腰椎骨折；骨折内固定术；椎弓根钉；植骨疗法

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.015

中图分类号：R683.2文献标志码：B

收稿日期：(2015-07-12)

收稿日期：(2015-06-29)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中稳定性最差的类型，多数患者的前柱、中柱和后柱均有不同程度破坏。临床治疗的主要目的是重建胸腰椎解剖结构，恢复脊柱稳定性。目前，椎弓根钉内固定系统已经成为胸腰椎骨折治疗的金标准之一[1]。由于胸腰椎主要为松质骨，术后容易发生椎弓根钉松动、断钉和椎体高度丢失等并发症。2009年1月~2012年12月，我们采用短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折，取得了良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料胸腰椎骨折患者103例，均行X线片和CT检查明确诊断。根据手术方式不同分为观察组(56例)和对照组(47例)。观察组男31例、女25例；年龄(46.9±9.3)岁；致伤原因为车祸伤32例、坠落伤15例、砸伤9例；受伤到手术时间(3.2±1.2)d；损伤节段T119例、T1223例、L111例、L29例、L34例；根据Frankel标准分级A级9例、B级11例、C级13例、D级12例、E级11例；骨折分型为爆裂伤23例、压缩性骨折19例、骨折合并脱位14例。对照组中，男27例、女20例；年龄(47.1±8.7)岁；致伤原因为车祸伤27例、坠落伤12例、砸伤8例；受伤到手术时间(3.2±1.3)d；损伤节段T118例、T1220例、L18例、L27例、L34例；根据Frankel标准分级A级7例、B级10例、C级11例、D级9例、E级10例；骨折分型为爆裂伤19例、压缩性骨折16例、骨折合并脱位12例。两组性别、年龄、受伤至手术时间、损伤原因和骨折节段等资料具有可比性。

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1.2手术方法对照组予以短节段椎弓根钉内固定术治疗，观察组在对照组术式的基础上予以经椎弓根椎体内植骨。手术采用全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，双侧髋关节微屈，取背部骨折投射部位正中切口，紧贴棘突切开骨膜和腰背筋膜，用牵开器牵开骶棘肌，充分暴露伤椎及其上下邻椎椎板；复位移位椎体，恢复椎体的高度和弯曲度后，在C形臂X线机透视下，置入适当长度的椎弓根螺钉，分别在伤椎上一椎体和下一椎体固定；根据术前CT检查结果，用刮匙在伤椎椎体内向终板塌陷侧推挤复位终板并制造植骨空间，将自体骨粒(取自所咬除的棘突)经伤椎椎弓根通道植入伤椎椎体内；置入椎弓根螺钉，同时将整个椎弓根固定系统根据脊柱的生理弯曲予以固定，并行关节突、横突和椎板植骨；冲洗手术野，常规放置负压引流，关闭切口，无菌辅料包扎。术后应用抗生素2~3 d，术后24 h根据引流液量及性质考虑拔除引流管。患者卧床2周后，根据恢复情况，逐渐拄拐下床活动，每月复查骨折部位X线片，待植骨融合后，改为6个月复查1次。

1.3观察方法记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间。末次随访时对脊髓功能进行评价：神经根症状和体征完全消失或脊髓压迫症状不影响正常行走为1级；行走困难较小，对正常生活基本不造成影响为2级；行走困难但不需要辅助，部分日常生活需要他人帮助为3级；行走需要帮助为4级；丧失行走能力为5级；以(1级+2级例数)/总病例数×100%计算优良率。分别于术前和末次随访时测算两组椎管侵占率(椎管面积缩小的百分比)、伤椎前缘高度比值(伤椎前缘高度与相邻正常椎体高度之比)、Cobb角(伤椎相邻上位椎体的上缘垂线与伤椎相邻下位椎体下缘垂线的夹角)。采用视觉模拟评分法(VAS)评价腰背部疼痛情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间相比，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、

住院时间比较( ± s)

表1　 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、

组别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)住院时间(d)观察组5684.8±7.8242.98±17.43235.83±27.3215.3±5.4对照组4783.0±6.4238.27±15.82241.26±23.9216.3±6.3

2.2两组疗效比较观察组脊髓功能分级1级12例、2级26例、3级12例、4级4例、5级2例，优良率为67.86%；对照组分别为7、12、13、9、4例和42.22%。观察组脊髓功能优良率高于对照组(P<0.05)。

2.3两组术后VAS及手术前后椎管侵占率、Cobb角、伤椎前缘高度比值比较观察组术后VAS为(4.72±0.57)分，对照组为(4.83±0.62)分，两组相比，P>0.05。两组术后椎管侵占率和Cobb角低于术前，术后伤椎前缘高度高于术前(P均<0.01)；观察组术后椎管侵占率和Cobb角低于对照组，伤椎前缘高度比值高于对照组(P均<0.01)。详见表2。

表2　 两组手术前后椎管侵占率、Cobb角

及伤椎前缘高度比值比较( ± s)

表2　 两组手术前后椎管侵占率、Cobb角

组别n椎管侵占率(%)Cobb角伤椎前缘高度比值观察组56 术前29.33±7.3222.76°±2.83°0.512±0.078 术后10.26±2.29*7.93°±1.27°*0.955±0.129*对照组47 术前28.97±6.8322.37°±2.72°0.507±0.082 术后14.93±3.19*#10.81°±1.82°*#0.879±0.104

注：与同组术前相比，*P<0.01；与观察组术后相比，#P<0.01。

2.4并发症情况两组术后随访24~48个月，伤口均一期愈合，无感染、神经症状加重等情况，未出现内固定折断、松动和链接棒折断等情况。

3讨论

生物力学研究发现，脊柱直立状态下前柱承受80%左右的轴向压力，前中柱损伤后的结构重建尤为重要，是恢复脊柱承重能力和稳定性的关键[2，3]。椎体发生压缩性骨折后，骨量大量丢失，伤椎存留的间隙往往是骨折愈合缓慢甚至延迟愈合的原因，可导致内固定物承载压力变大，内固定断裂、松动，椎体高度丢失和局部后凸等并发症，出现脊柱不稳定和椎管再狭窄。故脊柱骨折愈合、骨质强度和脊柱高度恢复对维持脊椎稳定性具有同等重要的作用[4]。本研究中观察组在内固定术基础上施行经椎弓根椎体内植骨，可填充骨量丢失形成的间隙，使前中柱椎体内填入足够骨量，维持伤椎高度，增强椎体承载能力，有助于防止内固定松动和断裂，有利于伤椎重建，恢复脊柱功能[5~9]。然而，也有学者[10]认为植骨与否对脊椎骨折内固定术的疗效无明显影响，可能与植骨量不足、填充不确切和嵌入椎间盘内的组织未完全清除有关。

本研究结果显示，观察组脊髓功能分级优良率高于对照组；两组术后椎管侵占率和Cobb角均低于术前，伤椎前缘高度比值高于术前，且观察组术后椎管侵占率和Cobb角低于对照组，伤椎前缘高度比值高于对照组。虽然两组在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间和术后VAS方面差异无统计学意义，但术后长期随访结果仍提示短节段椎弓根钉内固定术联合经椎弓根椎体内植骨在脊髓功能、椎管侵占率、Cobb角和伤椎前缘高度比值方面更具优势。

我们体会，短节椎弓根内固定术联合经椎弓根椎体内植骨治疗中，应注意以下几点[9，11~16]：①严格掌握适应证，其适应证主要包括椎体压缩超过1/3，压缩性骨折、椎体高度丢失量超过50%，有碎骨片刺入椎管内，合并小关节交锁或脊髓损伤，骨折存在多轴向不稳定；②椎体压缩性骨折固定一般采用短钉，可防止椎弓根钉过长进入椎间隙；③固定棒应位于螺钉内侧，为经椎弓根植骨提供足够的空间；④对于椎体后壁骨皮质连续性中断的患者，骨皮质常突向椎管，采用“L”型推顶器探查，将骨块向椎外顶压，同时为避免再次损伤脊髓神经，应先切除椎板减压后再行椎管复位；⑤植骨时，骨量要足够，应少量多次置入，并及时撬拨、复位塌陷的终板；⑥置入螺钉时需适当调整方向，在保证螺钉位于椎弓根和椎体内的前提下，上螺钉应适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，有助于减小螺的钉剪切力；⑦术后功能锻炼非常重要，术后2周开始利用胸腰段支架进行活动，1个月后开始进行躬腰锻炼，同时应防止锻炼过度。

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