尿激酶治疗老年急性次大面积肺栓塞的疗效及安全性探讨



尿激酶治疗老年急性次大面积肺栓塞的疗效及安全性探讨

唐龙，陈新军，刘丹平，姜保周，姬新才

(陕西省人民医院急诊内科，陕西西安710068)

【摘要】目的:观察应用尿激酶治疗老年急性次大面积肺栓塞的临床疗效及安全性。方法:回顾性分析我院2010年2月至2013年5月收治的93例老年急性次大面积肺栓塞患者的临床资料，按照治疗方法不同分为治疗组(尿激酶溶栓)48例，对照组(低分子肝素及华法林抗凝)45例，比较两组患者的临床疗效及不良反应情况。结果:治疗组总有效率为91.7％，对照组总有效率为77.8％，治疗组总有效率明显高于对照组(χ2=8.225，P =0.037)，两组基本生命体征及动脉血气分析结果较治疗前均显著改善，且治疗组的氧分压改善幅度显著大于对照组(P＜0.05)，治疗组右房内径、右室内径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压均较治疗前、同期对照组有明显改善(P＜0.05)，两组患者出血率比较无明显差异(P＞0.05)，但治疗组28 d病死率明显低于对照组(P＜0.05)，具有统计学意义。结论:应用尿激酶治疗老年急性次大面积肺栓塞可有效改善右心功能、提高血栓再通率，有助于改善患者预后。

【关键词】尿激酶;急性次大面积;肺栓塞;安全性

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一种严重危害人类健康的疾病，目前已经成为重要的医疗保健问题。我国目前尚无准确的流行病学资料，但1997年国内临床多中心观察的结果表明，PE逐渐成为我国常见病［1-2］。抗凝是PE的基本治疗方法，一经疑诊即可开始抗凝治疗。大面积及次大面积PE是引起PE死亡的重要原因，近年来对于此类患者采用溶栓还是抗凝治疗一直存在争议［3］，本研究旨在探讨尿激酶溶栓在老年急性次大面积PE治疗中的应用价值及安全性，为临床治疗该类疾病提供依据，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象

选取我院自2010年2月至2013年5月收治的93例老年急性次大面积PE患者作为研究对象，按照治疗方法不同随机分为治疗组(尿激酶溶栓)48例，对照组(低分子肝素及华法林抗凝)45例，选取病例均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》中的临床诊断标准［4］。诊断标准:经临床表现及CT肺动脉造影检查后确诊;未发现明显血流动力学紊乱现象，与基础值相比，其体循环动脉收缩压下降幅度超过40 mmHg;发病时间不超过14 d;符合溶栓及抗凝治疗的适应证。患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:确诊为大面积肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，伴休克;既往6个月内确诊为缺血性脑卒中，既往患有出血性脑卒中;严重凝血机制异常;活动性脏器出血和近期颅内出血史;过敏体质及严重心肝肾等脏器功能不全者。

1.2治疗方法

两组患者均监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力;对有焦虑或抑郁症状患者给予安慰并使用镇静剂;胸痛者给予止痛剂;对发热、咳嗽等症状给予对症治疗。两组严格按照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》进行治疗，对照组给予低分子肝素0.4 mL/次皮下注射，2次/d;同时给予华法林初始剂量为3.0～5.0 mg，与低分子肝素重叠应用4～5 d，连续2 d后测定国际标准化比率(INR)达2.0～3.0或PT延长至正常值1.5～2.5倍时，停用华法林。治疗组在对照组应用抗凝治疗方案基础上给予尿激酶负荷量4 400 U/kg，静脉注射10 min后以2 200/(kg·h)持续静脉滴注12 h，之后每4 h检测1次部分凝血活酶时间(activated partial thrombo-plastin time，APTT)水平，直至其恢复至基础水平的15～20倍开始给予低分子肝素，抗凝治疗的第3天后开始应用华法林抗凝使INR调整至2.0～3.0，低分子肝素及华法林重叠应用时间不少于4～5 d。

1.3疗效评价

1.3.1基本生命体征及动脉血气分析治疗前及治疗两组患者分别检测呼吸频率、心率，并进行动脉血气分析，分析指标包括氧分压(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分压(partial pressure of CO2，PCO2)及肺泡-动脉血氧分压差(alveolararterial oxygen tension difference，P(A-a)O2)。

1.3.2疗效标准［5］治愈:呼吸困难等临床症状、体征完全消失，血气分析恢复正常;显效:呼吸困难、胸痛等症状消失，肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)显示肺血栓完全或大部分消失;有效:临床症状明显改善，CTPA显示肺血栓部分消失;无效:临床症状基本无改善甚至加重，CTPA显示肺血栓基本无减少或出现新血栓。总有效率= (显效+有效)/总例数×100％。

1.3.3治疗指标治疗前、治疗14 d后采用彩色多普勒超声检测两组患者右房内径、右室内径、主肺动脉内径，同时测定肺动脉收缩压。

1.3.4不良反应及预后随访28 d结束后，观察记录两组患者出血率及病死率，出血评价以大便隐血试验阳性为基线标准。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0软件包进行处理，率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间及同组治疗前、后比较均进行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料

治疗组48例患者中男31例，女17例;年龄62～72岁，中位年龄为68.9岁;病程3～27 h，中位病程为11.6 h。对照组45例患者中男29例，女16 例;年龄60～71岁，中位年龄为77.9岁;病程2～32 h，中位病程为11.3 h。两组患者从年龄、性别、病程及病情等各方面比较无明显差异(P＞0.05)，具有可比性，两组的一般人口学特征见表1。

2.2基本生命体征及动脉血气分析

治疗14 d后，两组呼吸频率、心率、PO2、PCO2及P(A-a)O2较治疗前均显著改善，且治疗组的PCO2改善幅度显著大于对照组(P＜0.05)，具体结果见表2。

表1　两组患者一般人口学特征对比(±s，n)

表1　两组患者一般人口学特征对比(±s，n)

组别　平均年龄(岁)　男/女　中位病程(年)体质量(kg)高血压　　高血脂症　　糖尿病　　深静脉血栓　　心脏疾患治疗组68.9±5.1　31/17　11.6　65.8±6.2　2　15　3　10　1对照组77.9±4.9　29/16　11.3　66.1±6.6　3　14　3　11　2

表2　两组患者基本生命体征及动脉血气分析结果(±s)

表2　两组患者基本生命体征及动脉血气分析结果(±s)

* P＜0.05，与相应组治疗前相比;﹟P＜0.05，与对照组治疗后14 d比较。

组别　　时间　HR(次/min)　RR(次/min)　PO2(mmHg)　PCO2(mmHg)　P(A-a)O2(mmHg)治疗组治疗前　92.34±15.43　24.15±5.98　28.87±8.41　64.10±25.81　38.52±7.45治疗后14d　69.85±11.26*　18.98±3.51*　36.19±5.70*　87.41±12.69*﹟　26.41±5.96*对照组　　治疗前　94.03±17.49　23.61±6.04　29.26±9.26　62.19±24.13　38.99±7.94治疗后14d　71.24±8.59*　20.06±3.96*　33.56±4.71*　70.74±12.74*　30.11±6.02*

2.3临床疗效

治疗组总有效率为91.7％，对照组总有效率为77.8％，治疗组总有效率明显高于对照组(χ2= 8.225，P =0.037)，具有统计学意义，见表3。

2.4治疗指标比较

两组患者治疗前右房内径、右室内径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压比较无明显差异(P＞0.05)，治疗后治疗组各项指标均较治疗前、同期对照组有明显改善(P＜0.05)，具有统计学意义，见表4。

表3　两组患者临床疗效情况比较［n(％)］

表4　两组患者各项治疗指标比较(±s)

表4　两组患者各项治疗指标比较(±s)

* P＜0.05，与同组治疗前相比;﹟P＜0.05，与对照组治疗后比较。

组别　　时间　　右房内径(mm)　　右室内径(mm)　　主肺动脉内径(mm)　　肺动脉收缩压(mmHg)治疗组(n =48)　　治疗前　45.8±3.2　46.2±4.2　27.6±4.1　65.6±7.5治疗后　34.1±2.6*﹟　33.8±3.4*﹟　23.1±2.2*﹟　28.1±6.2*﹟对照组(n =45)　　治疗前　46.1±3.5　45.7±3.8　27.8±3.6　66.1±8.2治疗后　40.2±2.9*　39.2±2.8*　26.5±2.8　35.3±6.7*

2.5不良反应及预后

两组患者出血率比较无明显差异(P＞0.05)，但治疗组病死率明显低于对照组(P＜0.05)，有统计学意义，见表5。

表5　两组患者出血率及病死率比较［n(％)］

3　讨论

现代医学认为PE的危险因素包括任何导致静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素［6-7］。在多种危险因素的作用下，静脉系统内形成血栓。栓子在各种诱因下发生脱落，如久病卧床后突然活动或用力排便会使血流突然发生改变，脱落的栓子随血流经腔静脉到右心房、右心室、肺动脉，形成PE，最终导致肺梗死。肺梗死区虽有通气，但无血流，为无效通气;未梗死区血流增加，但通气未增加，导致通气血流比例失调，临床出现低氧血症。肺栓塞后，肺表现活性物质生成减少，可致肺不张，引起肺血管收缩，出现肺动脉高压，严重时可导致右心衰竭［8］。

抗凝是临床治疗PE的基本方法，但单纯应用效果并不尽人意。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织的再灌注，降低肺动脉压，改善右心功能，减少急性次大面积PE的病死率和再发率，目前已经成为治疗急性大面积、次大面积PE的重要治疗方法。有关研究表明［9］，在大面积PE患者中，右心室后负荷的增加可导致右心室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示患者预后较差，而溶栓治疗对这些参数改善有益。PE引起肺动脉高压及低心排出量的患者，溶栓后2 h平均肺动脉压降低30％，心脏指数提高15％;溶栓后72 h，心脏指数升高80％，肺动脉压下降40％;溶栓后3 h，平均右室舒张末压有明显下降［10］。有研究［11］证实，单独应用肝素治疗后2 h及72 h，患者的心脏指数、肺动脉压及超声心动图表现均无明显改变。溶栓治疗后不论从患者症状改善程度，还是右房内径、右室内径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压方面，均较单纯抗凝治疗效果更佳。

尿激酶是临床常用溶栓药物。有研究［12］比较了尿激酶与肝素治疗大面积PE的疗效和安全性，结果证实，尿激酶组病死率为0％～18％，肝素组病死率为7％～35％，前者具有更高的生存率。尿激酶与链激酶有所不同，其表现为无抗原性以及对新鲜血栓溶解迅速的特点，因此具有更好的疗效和安全性。本文研究结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组，两组基本生命体征及动脉血气分析结果较治疗前均显著改善，治疗组的右房内径、右室内径、主肺动脉内径、肺动脉收缩压均较治疗前、同期对照组有明显改善，且治疗组28 d病死率明显低于对照组。在治疗大面积PE时，国内学者多主张首选经济实用型的尿激酶，其与rt-PA相比，虽然对陈旧性血栓溶栓效果较差且容易产生出血，但具有适用面积广、费用低廉等特点，因此适宜在基层医院推广应用［13］。

参考文献

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［13］吴轶雄，林国盛，陈国欢，等.溶栓加序贯抗凝治疗次大面积肺栓塞疗效观察［J］.临床内科杂志，2011，28(12):835-836.

(学术编辑:马英)

Efficacy and safety of urokinase in treatment of senile acute submassive pulmonary embolism

TANG Long，CHEN Xin-jun，LIU Dan-ping，JIANG Bao-zhou，JI Xin-cai

(Emergency Internal Department，Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an 710068，Shaanxi，China)

【Abstract】Objective: To observe the clinical efficacy and safety in treatment of elderly patients with acute submassive pulmonary embolism.Methods: 93 elderly patients with acute submassive pulmonary embolism from Feb.2010 to May 2013 in our hospital were chosen and divided into treatment group (Urokinase，48 cases)and control group(low molecular weight heparin and warfarin，45 cases)，the clinical efficacy and adverse reactions were compared.Results: The total efficacy of treatment group was 91.7％，higher than 77.8％ in control group (χ2=8.225，P =0.037).Compared with the control group，basic vital signs and arterial blood gas analysis results of two groups had significant differences，the PO2 value of the observation group had more magnitude improvement than the control group (P＜0.05).Compared with before treatment and concurrent control group，the right atrial，right ventricular diameter，main pulmonary artery，pulmonary artery systolic pressure of treatment group had significant improvement(P＜0.05)，the bleeding rates of two groups had no significant difference(P＞0.05)，but the 28 days mortality of treatment group was lower than control group(P＞0.05).Conclusion: Urokinase in treatment of the acute submassive pulmonary embolism can improve the right ventricular function effectively，increase thrombus recanalization rate and improve the prognosis.

【Key words】Urokinases; Acute submassive; Pulmonary embolism; Safety

通讯作者:姬新才，E-mail: jixincai_2081@163.com

作者简介:唐龙(1980-)，男，陕西西安人，硕士，主治医师，主要从事急性心脑血管疾病研究。

收稿日期:2014-11-04

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.23

【文章编号】1005-3697(2015)02-0224-04

【中图分类号】R563.5

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.020.html