病理学诊断的非酒精性脂肪性肝病患者的临床特点分析

【摘要】目的:分析病理学诊断的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic simple fatty liver disease，NAFLD)不同质谱的患者临床特点。方法:回顾性分析第四军医大学西京医院2000年至2012年肝移植供肝或肝穿刺、手术切除标本等来源的病理切片报告，根据患者病理诊断及临床资料分为正常组、单纯性脂肪肝组、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)组、NASH-肝纤维化组、NASH-肝癌(hepatocelular carcinoma，HCC)组，共5组，回顾性分析数据完整的患者临床资料。结果:共纳入正常组20例，单纯脂肪肝组20例，NASH组14例，NASH-肝纤维化组8例，NASH-HCC组8例。结果表明，随着NAFLD疾病谱的进展，各组发生了相应代谢异常和肝脏转氨酶指标的改变。其中，NASH-肝纤维化组(69.2±4.2)岁与NASH-HCC组(71.4±6.4)岁的年龄较其他3组明显增高(P＜0.05); NASH组年龄与单纯性脂肪肝组相比并无显著差异，但表现出更高的转氨酶水平和糖脂代谢紊乱的标志，例如甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-c)明显增加、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-c)显著降低;谷丙转氨酶(alanine aminotrans，ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)以及r-谷氨酰转移酶(glutamyltranspeptidase，GGT)明显增加，其中以ALT增加最为显著，NASH组的ALT水平甚至超过了NASH-肝纤维化组和NASH-HCC组; NASH组代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的比例达到了62％。结论: NASH是NAFLD发生过程中的重要病变和进展，此时代谢紊乱加重伴有肝细胞的炎症反应和损伤，胰岛素抵抗可能是NASH的重要发病机制。

【关键词】非酒精性脂肪性肝病;非酒精性脂肪肝炎;代谢综合征;非酒精性脂肪性肝病活动度评分

近年来，随着生活水平的不断提高，肥胖、代谢综合征患病率逐年升高，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率也随之增加。NAFLD是指除酒精及其他明确的损肝因素之外，以弥漫性肝细胞脂肪变为主要特征的临床病理综合征。NAFLD是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括单纯性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)以及由此导致的肝硬化(cirrhosis)和隐源性肝硬化［1］，还有一部分会进展为肝细胞肝癌(hepatocelular carcinoma，HCC)。NAFLD是肥胖和代谢综合征累及肝脏的病理表现，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是NAFLD发生发展的中心环节。目前对于NAFLD的临床诊断主要基于无创性肝脏脂肪定量方法，例如B超或1H磁共振波谱分析，但是这些指标均不能鉴别NAFL和NASH，因此也就不能判断NAFLD进展，特别是NASH与各种代谢参数量化的关系。应用腹部超声检测大大低估了NAFLD的实际患病率，而且腹部超声与肝穿病理对脂肪变性程度的判断存在一定差异［2］，需进一步建立影像学检查与肝穿病理之间的联系。肝穿刺本身是创伤性检查，在临床检测疗效评估和临床研究方面受到极大限制，但肝活检至今仍是NAFLD的诊断和分型的金标准，即NASH和进展性肝纤维化的确诊至今仍需肝活检证实。目前，临床研究主要以是否伴有代谢综合征组分和血清ALT异常等临床指标来区分NAFL和NASH，或者基于影像学的诊断标准来研究NAFLD与代谢参数量化之间的关系，但是文献报道以肝穿刺活检诊断的NASH患者约59％ ALT是正常的，血清学指标并非NASH的敏感指标［3］。NASH更能预测代谢综合征危险因素发生率，亦能反映肝脏病变的进展以及肝纤维化，并能预测肝外疾病的进展及结局，因此肝活检在NAFLD的基础研究或临床研究仍有重要的意义。

针对以上问题，本研究首先利用肝组织病理诊断获得NAFLD的各个阶段标本，通过比较各组临床资料及代谢指标，对NASH患者的临床特点进行分析，研究结果有助于我们理解NAFLD进展在代谢性疾病发生中的作用，为NAFLD的预防和治疗提供新的思路。

1　资料与方法

所有标本均来自第四军医大学西京医院2000年至2012年肝移植供肝或肝穿刺、手术切除来源的病理切片。首先根据患者病理描述以及报告结果收集病理切片。试验分为正常组、单纯脂肪肝组、NASH组、NASH-肝纤维化组、NASH-HCC组5组。所有切片组织均记录有明确的人口学资料以及完整的生化、B超、CT检查以及病史记录等临床资料。纳入标准: NAFLD诊断标准为存在肝细胞脂肪变的影像学或病理组织学依据，并能除外过量饮酒、药物或遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因［2-3］。过量饮酒的界定:男性平均饮用乙醇140 g/周，女性70 g/周(中国和亚太地区的标准)。排除标准:①B型或C型病毒性肝炎;②自身免疫性肝炎和原发性血色病:自身抗体阳性、血清铁和转铁蛋白饱和度、铜蓝蛋白检测异常结果;③饮酒量男＞140 g/周;女＞70 g/周，连续20年以上，或者饮酒量＞80 g/d，连续5年以上(酒精性脂肪肝);④合并其他慢性肝病或者系统性疾病、药物性肝损伤;⑤先天性代谢性疾病例如糖原累积症以及肝脏创伤、出血、胆道梗阻性疾患［4］。

组织学定义:单纯脂肪肝组定义为肝活检标本肝脂肪变需大于33％，未达到此程度者仅称为肝细胞脂肪变，其中无炎症和肝细胞损伤等病变，如小叶内炎症、气球样变和纤维化［2］。NASH的诊断根据NAFLD活动度积分(NAS)［5］。积分标准包括:①肝细胞脂肪变: 0分(＜5％); 1分(5％～33％); 2分(34％～66％); 3分(＞66％)。②小叶内炎症(20倍镜下计数坏死灶):0分，无;1分(＜2个); 2分(2 ～4个); 3分(＞4个)。③肝细胞气球样变: 0分，无;1分，少见; 2分，多见。NAS为半定量评分系统，NAS＜3分可排除NASH，NAS≥4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。肝纤维化分期(0～4): 0:无纤维化; 1a:肝腺泡3区轻度窦周纤维化;1b:肝腺泡3区中度窦周纤维化;1c:仅有门脉周围纤维化;2:腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化;3:桥接纤维化; 4:高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、隐源性肝硬化(肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻)。HCC定义为肿瘤细胞或组织的异型性，排除胆管癌以及转移灶。NAS评分由独立的两位病理学专家单盲评判病理切片，计算平均的NAS得分。

代谢综合征的定义［6］参照2013年中国2型糖尿病防治指南诊断标准以下5项中包含3项即诊断:①腹型肥胖:男性腰围＞90 cm，女性腰围＞85 cm;②高血糖: FPG＞6.1 mmol/L(110 mg/dL)和/或PPG＞7.8 mmol/L(140 mg/dL);③高血压:收缩压＞130 mmHg和/或舒张压＞85 mmHg;④高空腹血甘油三酯: TG＞1.7 mmol/L(150 mg/dL);⑤低空腹血HDL-C:＜1.04 mmol/L(40 mg/dL)。

2　结果

搜集到正常组20例，单纯脂肪肝组20例，NASH组14例，NASH-肝纤维化组8例，NASH-HCC 组8例，共70例。其中，NASH组的肝细胞均有不同程度的损伤，NAS值为(4.9±0.6)。根据NAS指标筛查出的NASH患者，表现为肝细胞的炎症和变性、坏死，其中血清酶学ALT(151.4±85.6)U/L、AST水平(72.9±31.0)U/L均升高，ALT升高的幅度更明显。同时，GGT也有不同程度异常改变，提示脂毒性损伤在单纯脂肪肝的基础上进一步造成肝细胞的损伤。除此之外，14例NASH患者平均年龄为(35.2±11.0)岁;其中9例为男性(64％)，5例为女性(36％);4例(29％)合并糖尿病，7例(50％)存在血脂代谢异常; 4例(29％)合并有高血压，本组患者伴有明显的超重，BMI平均为(25.9±2.3)kg/m2;根据MS的定义，62％的患者合并代谢综合征。

为进一步分析正常组及NAFLD疾病谱组别之间临床资料的变化，分析临床意义，我们对5组数据进行统计，结果见表1。

表1　正常、单纯脂肪肝、NASH、NASH-肝纤维化、NASH-HCC各组的临床资料比较(±s)

* P＜0.05，与正常组比较; # P＜0.05，与单纯性脂肪肝组比较;△P＜0.05，与NASH组比较。

分组临床指标　　正常组　　单纯性脂肪肝　NASH 肝硬化　　肝癌例数24　22　14　8　8年龄(岁)　27.3±4.5　32.1±3.7　35.2±11.0　69.2±4.2* #△　71.4±6.4* #△性别(男/女)　13/7　10/10　9/5　4/4　4/4收缩压(mmHg)　123.2±12.4　130.5±3.7　136.2±6.7*　146.4±8.9* #△　158.2±10.1* #△舒张压(mmHg)　71.6±10.2　85.2±16.5　91.4±14.8* #　100.2±5.8* #△　98.5±17.2* #空腹血糖(mM)　4.9±0.3　5.2±1.9　6.2±1.7　8.2±1.2* #　9.2±0.6* #△TG(mM)　0.9±0.2　1.2±0.5　1.9±0.2* #　1.7±0.1* #　2.1±0.3* #LDL-c(mM)　2.1±0.4　3.0±0.2　3.4±0.4* #　3.2±0.3*　3.4±0.5* #HDL-c(mM)　1.20±0.2　1.13±0.3　0.87±0.2* #　0.91±0.4* #　0.79±0.3* #ALT(U/L)　21.4±6.1　36.6±9.1*　151.4±85.6* #　136.1±19.7* #　129.5±23.4* #AST(U/L)　26.2±4.2　29.3±5.3　72.9±31.0* #　74.5±12.0* #　91.2±18.1* #△GGT(U/L)　24.1±5.4　23.5±4.2　120.9±46.6* #　142.5±21.2* #△　178.2±23.2* #△

从表1可以看出，随着疾病谱的进展，各组相应发生代谢异常和肝脏转氨酶指标的改变。其中，NASH-肝纤维化组［(69.2±4.2)岁)和NASH-HCC 组((71.4±6.4)岁］的年龄较其他3组明显增高(P＜0.05)，提示NAFLD是一个缓慢进展的疾病。增龄是各种代谢疾病的独立风险因素，因此和年龄相关的脂代谢、血压、血糖水平也会逐渐增高，NASH-肝纤维化和NASH-HCC两组较前面各组相比，血压、空腹血糖等水平均明显增加(P＜0.05)，其中NASH-HCC组患者的代谢异常最明显。NASH-肝纤维化和NASH-HCC两组的血脂水平与NASH组相比，无统计学差异(P＞0.05)。NASH组年龄与单纯性脂肪肝相比并无显著差异［(35.2± 11.0)vs(32.1±3.7)，P＞0.05］，但表现出更高的转氨酶水平和糖脂代谢紊乱的标志，例如TG水平［(1.9±0.2)vs(1.2±0.5)，P＜0.05］和LDL-c水平［(3.4±0.4)vs(3.0±0.2)］明显增加; HDL-c明显降低［(0.87±0.2)vs (1.13±0.3)，P＜0.05］;而多种肝酶水平包括ALT［(151.4±85.6)vs(36.6 ±9.1)，P＜0.01］、AST指标［(72.9±31.0)vs (29.3±5.3)，P＜0.01］以及GGT［(120.9±46.6)vs(23.5±4.2)，P＜0.01］显著增加，有统计学意义，其中以ALT增加最为明显。NASH组的ALT水平甚至超过了NASH-肝纤维化组［(151.4±85.6)vs (136.1±19.7)，P＞0.05］和NASH-HCC组［(151.4±85.6)vs(129.5±23.4)，P＞0.05］，见图1，这表明NASH是NAFLD发生过程中的重要病变和进展，此时代谢紊乱加重伴有肝细胞的炎症反应和损伤。由于对照组筛选的标本主要来自肝移植的健康供肝，因此年龄和各项指标均与NAFLD的各组有明显的差异。

在HE染色中，可以观察到随着非酒精性脂肪肝病进展，逐渐出现肝细胞脂肪变性-炎症浸润-肝纤维化-肝细胞肝癌的典型表达变化。非酒精性脂肪肝的肝细胞内脂滴大小不一，与丙型病毒性肝炎的均匀一致的小脂滴明显不同。轻度脂肪肝主要表现为较小脂滴，随着脂肪变程度加重，脂滴数量以及大小增加，脂滴融合成大脂滴，整个肝细胞被脂滴占据，甚至看不见胞核。NASH早期主要表现为肝细胞脂肪变严重，脂滴体积较大，并且出现肝细胞气球样变，汇管区淋巴细胞浸润;随着病情进展，肝细胞灶性坏死，细胞内出现嗜酸性红色小体，炎症细胞浸润加重;随着NASH加重，出现肝纤维化，如图2所示。

3　讨论

NAFLD已成为发达国家和地区的第一大慢性肝病以及肝酶异常的首要病因［3，7］，其显著特征是肝细胞内中性脂质(neutral lipid)，特别是TG和非酯化游离脂肪酸(non-esterified fatty acids，NEFA)的形成、储积。尽管目前对脂肪肝的病因有了较多研究，脂肪沉积的机理以及过程仍不十分清楚，可能与肥胖、代谢综合征等相关［7］。

目前，美国关于非酒精性脂肪肝病的指南认为只要有5％以上的肝脂肪变就可诊断，而我国诊断标准为肝细胞脂肪变性超过33％，达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变［2-3］。因此，本研究所采用的标准基于中国指南对脂肪肝的定义，即肝细胞脂肪变性大于33％，并在此基础上分为轻度、中度、重度，有助于NAS的量化。

我们观察到，轻度的NAFL以小脂滴(小泡性脂肪变)为主，细胞核仍位于细胞中心;随着脂肪肝的进一步发展特别是进入NASH阶段，小脂滴进一步增大、融合，形成大的脂滴，大脂滴将细胞核推向肝细胞的周边，形成印戒样外观(大泡性脂肪变)。脂滴越大，肝细胞对胰岛素敏感性越差，临床表现为胰岛素抵抗越明显［8］。我们通过对病理切片的筛选，明确观察到NAFLD逐渐进展的趋势以及变化特点，特别是进入NASH-肝纤维化阶段可以观察到特征性的肝假小叶形成并仍伴有肝脂肪变的痕迹，及在NASH-HCC阶段异型性肝癌细胞巢式分布的基础上仍然看到NASH进展的组织学变化。这些改变也与日本学者报道是一致的［4］。由于我国乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的感染率较高，因此通过严格的排除标准筛选出符合试验的病例数较少，特别是NASH组，与国外相关文献报道的数量不一致［4，9］。

10％～29％的NASH患者在10年后进展到肝纤维化，4％～27％的NASH-肝纤维化患者可以发生肝癌［7］，因此NAFLD是一个漫长、逐渐进展的阶段，这和我们收集的病例临床特征是符合的，我们观察到的肝癌组、肝纤维化组患者年龄远高于其他3组，这提示NASH似乎是一个良性病变，但由于多种代谢紊乱以及持续的肝细胞损伤没有得以纠正，因此病变不断加重。Day等［10］提出的“两次打击”学说来解释NASH的发生机制，目前的观点认为，FFA除了被酯化生成甘油三酯外，还能启动细胞凋亡;内质网应激也能导致肝脂肪变、氧化应激和细胞凋亡。由于所有这些机制在肥胖和IR中很重要，似乎FFA才是真正的“初次打击”，导致易感个体发生脂肪变性和进展性肝损伤［11］。

本研究结果显示，在NASH患者的转氨酶指标中，以ALT、GGT异常最为常见，ALT/AST增加，这与多个文献报道结果相似［12］。GGT主要反映的是肝内外胆管梗阻以及原发性或继发性肝癌等原因造成的肝脏损伤，而在NASH中升高的原因尚不明确。高水平的转氨酶可能预测代谢综合征的发生［8，11］，预示冠心病、卒中和心血管事件发病率增加。但是上述相关性是否独立于胰岛素抵抗而存在，以及何种肝酶与代谢综合征的相关性更强需要做更多的研究进一步明确。虽然转氨酶测定不是反映NASH的敏感试验。然而，在IR和ALT升高的患者中，NASH和晚期肝纤维化的患病率可能比全身肥胖或糖尿病的人群要高［8］。

我们观察到NASH组与单纯性脂肪肝组相比较，年龄无明显差异，但血压、血脂明显升高。NASH 组MS的比例达到了62％。因为本研究中大部分资料为消化科或者外科住院患者，因此未做腰围测定，无法分析腹型肥胖的比例，但超重的比例达到78％。因此NASH和MS之间的关系，如果以IR为联系，肥胖和血脂的异常似乎是更敏感的指标和表型。在本研究中，通过肝活检病理学结果和临床表现相结合诊断的NASH患者中MS患病率远高于国内外流行病学的统计数据［13-14］。刘蒙等［13］发现NAFLD人群的MS患病率约50.4％; Hamaguchi等［14］发现诊断为NAFLD的个体中，仅21％～33％同时被诊断为代谢综合征。我们认为，NASH与MS具有更密切的联系，NAS积分越高，就表现出明显的胰岛素抵抗和危险因素的过多暴露。NAS评分作为诊断标准时，可识别更多的患者，特异性和敏感性都有所提高。由于本研究样本量较少，肝组织活检抽样存在变异以及回顾性研究可能存在的方法学问题等原因均引起上诉结果的差异。NASH不仅反映了NAFLD的进展和肝纤维化，更提示了肝脏IR才是胰岛素抵抗发生的主要缺陷［8］，越来越多的证据表明，NASH为心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾脏病独立危险因素［8］。因此，研究NASH对NAFLD相关代谢性疾病防治具有重要意义，在改善胰岛素抵抗的同时，也能延缓甚至预防心血管疾病、2型糖尿病的发生。NAS为半定量检测指标，今后可做更大样本量的临床研究特别是前瞻性研究来证实NAFLD的与代谢综合征的关系。

［1］Farrell GC.Larter CZ.Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis［J］.Hepatology，2006，43(Suppl 1): S99-S112.

［2］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)［J］.中华肝脏病杂志，2010，18(3):163-166.

［3］Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE.The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases，American College of Gastroenterology，and the American Gastroenterological Association［J］.Hepatology，2012，55(6):2005-2023.

［4］Tanaka S，Miyanishi K，Kobune M.Increased hepatic oxidative DNA damage in patients with nonalcoholic steatohepatitis who develop hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol，2013，48 (11):1249-1258.

［5］David EK，Elizabeth MB，Mark VN.Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease［J］.Hepatology，2005，41(6):1313-1321.

［6］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)［J］.中华糖尿病杂志，2014，6(7):447-498.

［7］Jonathan CC，Jay DH，Helen HH.Fatty Liver Disease: Old Questions and New Insights［J］.Science，2011，332(6037): 1519- 1522.

［8］Armstrong MJ，Adams LA，Canbay A，et al.Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease［J］.Hepatology，2014，59 (3):1174-1197.

［9］Halina CL，Krzysztof C.The BARD score and the NAFLD fibrosis score in the assessment of advanced liver fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease［J］.Med Sci Monit，2012，18(12):735-740.

［10］Day CP，James OF.Steatohepatitis: a tale of two“hits”［J］.Gastroenterology，1998，114(4):842-845.

［11］Ratziu V，Bellentani S，Cortez-Pinto H，et al.A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference ［J］.J Hepatol，2010，53(2):372-384.

［12］Esteghamati A，Jamali A，Khalilzadeh O，et al.Metabolic syndrome is linked to a mild elevation in liver aminotransferases indiabetic patients with undetectable non-alcoholic fatty liver disease by ultrasound［J］.Diabetol Metab Syndr，2010，2(65):1186-1192.

［13］刘蒙，颜红梅，高鑫，等.非酒精性脂肪性肝病患者中肝酶与代谢综合征的关系［J］.中华医学杂志，2007，87(4):253-255.

［14］Hamaguchi M，Takeda N，Kojima T，et al.Identification of individuals with non-alcoholic fatty liver disease by the diagnostic criteria for the metabolic syndrome［J］.World J Gastroenterol，2012，18 (13):1508-1516.

Clinical characteristics analysis of patients with non-alcoholic fatty liver disease by pathological method

(Department of Endocrinology，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To study the clinical characteristics of patients with different spectrum of non-alcoholic fatty liver disease by pathological method.Methods: The complete clinical data of patients were analyzed retrospectively according to the pathological diagnosis in Xijing Hospital from2010 to 2012.The samples came from healthy donors with liver transplantation or patients underwent liver biopsy or operation.Enrolled patients were divided into normal group，nonalcoholic simple fatty liver group(NAFL)，non-alcoholic steatohepatitis (NASH)group，NASH related liver fibrosis group(NASH-fibrosis)，NASH related carcinoma (NASH-HCC)group.Results:20 cases were included in normal group; 20 cases had simple fatty liver disease; 14 cases entered NASH group，NASH-fibrosis group and NASH-HCC group had eight cases respectively.Metabolic abnormalities and liver transaminases level deteriorated with the progress of the disease.The patients in NASH-fibrosis group (69.2±4.2 years)and NASH-HCC (71.4±6.4 years)were obviously older than other three groups(P＜0.05).There was no statistical difference of age between NASH and NAFL group，but patients with NASH showed higher transaminase levels and even more abnormal lipid profile: such as higher TG/LDL-c and reduced HDL-c.At the same times，alanine aminotransferase(ALT)level in NASH group increased significantly even more than NASH-fibrosis and NASH-book=183,ebook=57HCC groups.The ratio of metabolic syndrome (MS)with NASH reached 62％.Conclusion: NASH is an important process of NAFLD with aggravated metabolic disorders and inflammation which damaged liver cells.Insulin resistance may be an important pathogenesis of NASH.

【Key words】Non-alcoholic fatty liver disease; Non-alcoholic steatohepatitis; Metabolic syndrome; NAFLD activity score (NAS)

作者简介:邱平(1977-)，女，重庆潼南人，硕士，主治医师，主要从事糖尿病和代谢综合征发病机制的相关研究。

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.010.html

病理学诊断的非酒精性脂肪性肝病患者的临床特点分析

1 资料与方法

2 结果

3 讨论

1　资料与方法

2　结果

3　讨论