部分脾动脉栓塞术联合食管静脉曲张套扎术用于肝硬化食管静脉曲张出血的二级预防临床效果

【摘要】目的:评价部分脾动脉栓塞术(partial splenic artery embolization，PSE)联合内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)用于肝硬化食管静脉曲张出血的二级预防的临床效果。方法:回顾我院2012年6月至2013年5月诊断肝硬化食管静脉曲张破裂出血78例患者，比较PSE联合EVL和单纯EVL食管静脉曲张根治率、复发率、再出血率、血白细胞、血小板、脾静脉直径、门静脉直径。结果:联合治疗在食管静脉曲张根治率、晚期再出血率显著低于单纯套扎，但在食管静脉曲张复发率和早期再出血率没有差异。联合治疗明显改善患者外周血白细胞、血小板数量，提高患者免疫力和止血能力，有统计学意义(P＜0.05)。虽然联合治疗缩小门静脉直径、脾静脉直径，但没有统计学意义(P＞0.05)。结论: PSE联合EVL治疗食管静脉中远期疗效较单纯EVL更佳，有更高的根治率、白细胞及血小板，更低的晚期再出血率。

【关键词】食管静脉曲张;二级预防;选择性脾动脉栓塞术;食管静脉曲张套扎术

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的最严重并发症之一。食管静脉曲张首次出血后2年内再次出血病例占80％，每次出血死亡率20％～50％。随着内镜技术的发展，食管静脉曲张套扎术作为预防食管静脉曲张再次出血的一线治疗，已被大家公认。但作为食管静脉曲张套扎对门脉高压控制没有影响，部分患者出现食管静脉复发、再出血。如何进一步提高食管静脉曲张套扎疗效，这是一个重要的临床课题。本文报道部分脾动脉栓塞(partial splenic artery embolization，PSE)联合内镜下食管静脉曲张套扎(endoscopic variceal ligation，EVL)治疗肝硬化伴食管静脉曲张出血二级预防疗效。

1　方法及一般资料

回顾2012年6月至2013年5月我科收治的78例因呕血和/或黑便症状入院的患者经肝功能B超或CT检查证实为肝硬化失代偿期，胃镜检查证实有中-重度食管静脉曲张破裂出血，排除其他原因引起上消化道出血的疾病、合并胃底静脉曲张、合并门静脉栓塞及肝功能Child-Pugh C级。套扎组仅仅行单纯套扎，共32例。其中男性23例;女性9例;肝功能Child-Pugh A级9例; Child-Pugh B级23例。联合组为选择性脾栓塞联合套扎术，共46例。其中男性33例;女性13例;肝功能Child-Pugh A级14 例; Child-Pugh B级32例。

两组均按采用2008年中华医学会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》进行一般内科治疗［1］。根据共识意见病人分别行EVL，EVL采用日本OlymPus电子胃镜或南京微创尼龙圈套扎装置，将套扎器经胃镜插入食管。从齿状线以上选取欲套扎的曲张静脉行负压吸引。呈螺旋状依次进行套扎，每条静脉2～4次。在联合组中，PSE在EVL治疗后2周进行，术前肠道准备及预防使用抗生素，采用Seldinger技术，经股动脉行脾动脉超选择性插管造影，了解脾脏大小及血管情况，再超选择插管到脾中、下极动脉内，用聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)颗粒进行栓塞，再次行选择性脾动脉造影术，根据未显影脾脏大小、动脉分支数来判断栓塞范围，46例患者栓塞范围达30％～70％，平均为48.5％。

①3个月后复查胃镜食管曲张从F2-F3变为F0判定为根治; EV从F0变为F1-F3判定为复发;若随访期间发生食管静脉曲张出血则判定为再出血。短期:治疗3个月内为短期;远期:治疗6个月以后为远期;②患者部分脾栓术前及术后1个月血常规了解外周血三系变化情况;③术前和术后3个月分别通过彩色多普勒测量患者门静脉直径、脾静脉直径。

计数数据采用使用均数±标准差表示，其中食管静脉曲张疗效计量数据使用卡方检验，血小板计数、白细胞计数、门静脉直径计数数据使用t检验。采用SPSS 13.0软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

套扎组中食管静脉曲张3个月后复查好转食管静脉曲张程度根治8例，消失率25％;联合组22例，消失率47.8％，P＜0.05。套扎组中食管静脉曲张3个月后复发6例，复发率18.6％;联合组3例，复发率6.5％，P＞0.05。套扎组中食管静脉曲张3个月后再出血3例，再出血率9.4％;联合组1例，再出血率2.2％，P＞0.05。套扎组中食管静脉曲张6月后再出血7例，晚期再出血率21.9％;联合组2例，晚期再出血率4.3％，P＜0.05。套扎组中死亡1例，病死率3.1％;联合组1例，病死率2.2％，P＞0.05。这提示联合组在根治食管静脉曲张及预防晚期食管静脉曲张再出血优于套扎组。虽然在食管静脉曲张消失、复发、早期再出血、死亡优于套扎组，但统计学没有差异。其中套扎组中有1名患者因上消化道大出血死亡;联合组中1名患者因停用抗病毒治疗，肝衰竭死亡，见表1。

套扎组与联合组术前白细胞及血小板计数没有差异(P＞0.05)。3个月后联合组中白细胞计数(7.12±3.15)×109/L，高于套扎组(2.28±2.18)× 109/L，P＜0.05;3个月后联合组血小板计数(112.5± 20.5)×109/L，高于套扎组(35.61±4.12)×109/L，P ＜0.05。联合组对比套扎组有效改善患者脾功能亢进，见表2。

* P＜0.05，两组3个月后白细胞对比;﹟P＜0.05，两组3个月后血小板对比。

组别　　白细胞　　血小板套扎组套扎后2周　2.97±2.82　35.67±5.6套扎后3月　2.28±2.18　35.61±4.12联合组脾栓塞术前　2.75±1.96　32.21±7.65脾栓塞术后3个月　7.12±3.15*　112.5±20.5﹟

套扎组与联合组治疗前门静脉及脾静脉直径没有差异(P＞0.05)。3个月后联合组中门静脉直径及脾静脉直径，分别(13.4±4.3)mm、(10.5±2.9)mm，小于套扎组(14.7±2.3)mm、(12.1±1.9)mm，但没有统计学意义(P＞0.05)，见表3。

组别　　门静脉直径　　脾静脉直径套扎组治疗前　14.2±1.5　11.8±1.5治疗后3个月　14.7±2.3　12.1±1.9联合组治疗前　14.7±1.7　12.4±1.6治疗后3个月13.4±4.3　10.5±2.9

套扎组中1名患者出现吸入性肺炎，经治疗后好转。联合组中套扎中未出现并发症，46例患者均于PSE后出现发热，体温持续在37～39.5℃，11例(23.9％)持续约1周; 39例(85.8％)出现腹痛，其中需止痛药物24例(52.2％);胸水16例(34.8％)，腹水23例(50％)。

3　讨论

肝硬化门脉高压是肝硬化患者主要的死亡原因。门脉高压症导致的腹水、食管静脉曲张破裂出血及脾大脾功能亢进是主要的3大临床表现。其中食管静脉曲张出血是该类患者最重要死亡原因之一［2-3］。随着内镜技术的发展，EVL是目前国际公认的食管静脉曲张破裂出血二级预防的首选办法［4-5］，但没有有效解决门静脉高压的问题，仍有部分患者再出血，影响患者生存质量和生命。Lee等［6］报道2005年至2010年期间初次EVL患者246名，早期再出血率为7.8％。同样陈立刚等［7］报道63名肝硬化患者食管静脉曲张出血急诊或择期行EVL，其中术后出血5名(7.9％)，这与本研究中单纯套扎组3个月后再出血率9.4％相近。如何提高食管静脉曲张套扎疗效是临床面临的难题。

曹建淳等［8］报道在肝硬化患者的门静脉内径、食管静脉曲张程度、红色征、Child-Pugh分级及PLT均为肝硬化食管静脉曲张破裂出血的危险因素。PLT通常与脾脏的大小有关，而这一点被认为是PLT与肝硬化EVB之间存在相关性的主要原因。如何降低门脉压力是预防食管静脉曲张重要的因素。肝硬化门脉高压时出现血流再分布，脾静脉血流量增加及脾脏体积增加，加速血小板破坏，进一步加剧了门脉高压，加速了肝硬化的发展。如果能限制脾静脉血流量及脾脏体积，则能有效提高血小板计数，降低门静脉压力，提高食管静脉曲张套扎疗效。PSE自1973年第1次被报道以来已有了30多年的历史［9］。只要脾脏栓塞面积达50％能有效降低门脉压［10］。于长辉等［11］报道经过PSE治疗5 d后外周血白细胞血小板明显增加，凝血酶原时间缩短。4周后门静脉管径缩小血流量减小，复查胃镜食管胃底静脉曲张不同程度缓解。11例(17.74％)在随访中再次发生上消化道出血。郑仁斌等［12］报道PSE联合心得安术后2年后再出血率(51.9％)优于单纯心得安治疗(89.3％)。并且PSE联合心得安门静脉管径、脾静脉管径较心得安组明显缩小。这说明PSE可以减低门脉压，同时通过门脉压的降低预防食管静脉曲张再出血。在治疗中，我们发现脾脏栓塞面积近50％时，患者血小板计数为(112.5±20.5)×109/L，均高于套扎组(35.61± 4.12)×109/L，与以上研究是相符的。这说明联合治疗脾脏的体积缩小，患者的血小板增加，止血能力增强。在联合组中3月后门静脉直径及脾静脉直径，分别(13.4±4.3)mm、(10.5±2.9)mm，小于套扎组(14.7±2.3)mm、(12.1±1.9)mm，但是没有统计学意义。考虑本研究纳入患者肝功能评级大多数处于Child-Pugh B，在脾脏栓塞面积较既往研究小，且纳入患者数量少相关。联合组患者的门脉压力低于联合组患者食管静脉曲张6个月再出血率仅有4.3％，优于对照组21.9％。这可能和降低患者门脉压力、增强患者免疫力及血小板止血功能相关。

文献［13-15］报道PSE中脾脏栓塞面积与门脉压呈负相关，而与术后并发症呈正相关，当栓塞面积超过80％患者并发症显著增加。朱西琪等［16］认为对于单纯脾栓塞术缓解肝硬化脾亢患者的门静脉高压致上消化道出血的风险需栓塞60％～80％的脾脏。本文中脾栓塞术后严重并发症，如左下肺炎、脾脓肿、膈下脓肿，低于既往报道水平［10-12］，可能与栓塞面积较小有关。对于PSE联合EVL，是否需要脾脏栓塞超过60％，能否多次少量栓塞需进一步研究。

在食管静脉曲张破裂出血的二级预防中，PSE能提高EVL疗效，可能与外周血白细胞和血小板数量提高和减少门静脉压力相关。

［1］程留芳，贾继东，徐小元，等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)［J］.内科理论与实践，2009，4 (2):152-158.

［2］张文忠.155例肝硬化患者流行病学特征分析［J］.实用肝脏病杂志，2012，15(1):55-56.

［3］张宝芹.肝硬化死亡原因68例分析［J］.吉林医学，2011，14 (14):2820.

［4］World Gastroenterology Organisation.World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Esophageal varices［EB/OL］.http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/2014_FINAL_ESOPHAGEAL-VARICES.pdf，2014-2.

［5］中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(1):1-4.

［6］Lee SW，Lee TY，Chang CS.Independent factors associated with recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal hemorrhage［J］.Dig Dis Sci，2009，54(5):1128-1134.

［7］陈立刚，叶震世，任建林，等.内镜食管静脉曲张套扎术的短期疗效和安全性分析［J］.吉林医学，2014，35(34):7586-7588.

［8］曹建淳，张俊杰，葛艳丽，等.肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的影响因素［J］.同济大学学报(医学版)，2014，35(5): 79-81.

［9］Lee CM，Leung TK，Wang HJ，et al.Evaluation of the effect of partial splenic embolization on platelet values for liver cirrhosis patients with thrombocytopenia［J］.World J Gastroenterol，2007，13 (4):619-622.

［10］秦建平，蒋明德，徐辉，等.部分脾栓塞术治疗肝硬化门脉高压症的临床研究［J］.华西医学，2007，22(1):42-43.

［11］于长辉，黄纯炽，张振书.部分脾动脉栓塞术预防肝硬化食管胃底静脉曲张再出血的临床评价［J］.南方医科大学学报，2010，30(5):1138-1143.

［12］郑仁斌，乐桥良，黄夺夏，等.部分脾栓塞联合心得安预防食管胃底静脉曲张再出血的研究［J］.中国中西医结合消化杂志，2014，22(7):390-392.

［13］李征然，单鸿，朱康顺，等.部分性脾栓塞术改变门脉血流动力学的定量研究［J］.中华放射学杂志，2002，36(10): 913-917.

［14］李征然，邹艳，唐文杰，等.部分脾栓塞术后并发症及其处理［J］.中国临床医学影像杂志，2000，11(6):415-417.

［15］Sakai T，Shiraki K，Inoue H，et al.Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients［J］.Dig Dis Sci，2002，47(2): 388-391.

［16］朱西琪，程永德，陈刚.部分脾栓塞在继发性脾功能亢进中的应用现状［J］.介入放射学杂志，2009，18(8):627-630.

Clinic effects of endoscopic variceal ligation combined with partial splenic artery embolization on secondary prevention of esophageal variceal bleeding in patients with cirrhosis

(De partment of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the effects of endoscopic variceal ligation (EVL)combined with partial splenic artery embolization(PSE)on the secondary prevention of endoscopic variceal bleeding in patients.Methods: 78 patients with endoscopic variceal bleeding from June 2012 to May 2013 were divided into two groups: EVL alone，EVL combined with PSE.endoscopic variceal eradication rate，recurrence rate，rebleeding rate，WBC count，platelet count，splenic vein diameter and portal vein diameter were compared.Results: Compared with EVL，the late rebleeding rate was significantly lower in combination therapy group(P＜0.05).The recurrence and early rebleeding rate had no difference(P＞0.05).The WBC and platelet counts were higher in combination therapy group(P＜0.05).Diameter of portal vein and splenic vein of two group were no difference (P＞0.05).Conclusion: Compared with the EVL，EVL combined with PSE has better medium and long-term effects on the secondary prevention of endoscopic variceal bleeding，especially higher counts of WBC and platelets，higher eradication rate，lower late rebleeding rate.

【Key words】Esophageal variceal; Secondary prevention; Partial splenic artery embolization; Endoscopic variceal ligation

作者简介:左罗(1981-)，男，四川成都人，主治医师，主要从事的消化介入方面的研究。E-mail: personaego@hotmail.com

网络出版时间: 2015-5-1 01∶33网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.008.html

部分脾动脉栓塞术联合食管静脉曲张套扎术用于肝硬化食管静脉曲张出血的二级预防临床效果

1 方法及一般资料

2 结果

3 讨论

1　方法及一般资料

2　结果

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