儿童川崎病冠状动脉损伤64层螺旋CT与实时三维超声心动图分析



儿童川崎病冠状动脉损伤64层螺旋CT与实时三维超声心动图分析

孙蕊蕊1，栾孟福2，刘晓东2，李田华2，魏玉云2，刘茜1

(1.潍坊医学院;2.潍坊医学院附属潍坊市人民医院小儿内科，山东潍坊261041)

【摘要】目的:通过与实时三维超声心动图(RT-3DE)的对比，探讨64层螺旋CT(64SCT)冠状动脉成像诊断川崎病患儿冠状动脉病变(CAL)的临床应用价值。方法:选择2012年9月至2014年8月我院收治的川崎病患儿30例，男性18例，女性12例。发病年龄6个月～10岁，平均年龄(2.0±1.5)岁，均于发病11 d内给予64SCT及RT-3DE检查，观察冠状动脉开口、各支的形态和走向，并测量其内径。结果: 64SCT检查结果示CAL13例，累及冠状动脉18支，其中累及左冠状动脉主干13支，左前降支1支，左回旋支1支，右冠状动脉3支。RT-3DE检出7例，累及冠脉9支，其中左冠状动脉主干6支，右冠状动脉2支，右冠脉瘤1支。两种检查方法探查左右冠状动脉病变无显著性差异(P＞0.05)。结论:利用64SCT能观察冠脉的全貌，特别是冠脉的中远段，对CAL显示远高于RT-3DE。64SCT用于探查小儿KD冠脉损害是可行的，可以作为心脏超声的补充和替代方法，对KD急性期冠脉损伤诊断具有重要的意义。

【关键词】64层螺旋CT;川崎病;冠状动脉损伤;超声心动图

【Key words】64-slice computed tomography; Kawasaki disease; Coronary artery lesions; Three-dimensional echocardiography

川崎病(kawasaki disease，KD )是一种免疫介导的主要累及冠状动脉(冠脉)的全身性中、小血管炎综合征。KD引起冠状动脉病变(coronary artery lesion，CAL)已成为小儿心肌梗死的主要原因，因此早期发现CAL对制定诊疗方案及预后尤为重要。随着64层螺旋CT (64-slice computed tomography，64SCT)成像技术的进展及扫描层数的增加，解决了传统单源CT因心率及呼吸影响图像清晰度、分辨率的问题［1-2］，进而应用其诊断CAL成为心血管领域研究的热点，但目前较多应用于成人多种心脏疾病的诊断及鉴别［3］;针对儿童，多数文献报道关于患儿KD并发CAL随访研究，提示64SCT可发现冠脉钙化、狭窄、侧支血管和扩张的冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm，CAA)等病变，但对其在急性期KD患儿合并CAL中的临床诊断及应用价值尚不明确。本文通过将64SCT技术应用于川崎病冠脉损伤患儿，与RT-3DE进行对比，以探讨64SCT在KD并发CAL的临床应用价值，为早期准确诊断KD并发CAL探索有效的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年9月至2014年8月在本院就诊的KD患儿30例，男性18例，女性12例。发病年龄6个月～10岁，平均年龄(2.0±1.5)岁。

1.2川崎病

1.2.1诊断标准参照2004年美国心脏病协会KD诊疗指南［4］: (1)持续发热5 d或以上; (2)双侧球结膜充血，无渗出物; (3)口唇及口腔改变; (4)多形性皮疹; (5)四肢末梢变化; (6)急性非化脓性颈部淋巴结肿大，以上至少满足五项。排除其他发热、出疹性疾病。

1.2.2分期标准［5］急性期:病程的第1～11天，亚急性期:病程的第11～21天，恢复期:病程第21～60天。

1.3CAL诊断标准

狭窄:内径等于或低于临近正常冠脉内径的50％，扩张:＜3岁者＞2.5 mm，3～9岁者＞3 mm，10～14岁者＞3.5 mm［5］。

1.4检查方法

1.4.164层螺旋CT检查年龄＜8岁及检查不合作者，检查前30 min口服10％水合氯醛(0.5～0.7 mL/kg)镇静后扫描;年龄≥8岁容易屏气合作的患儿在屏气的状态下扫描。如果患儿心率较快，检查前30 min口服倍他洛克或镇静药将心率控制在90次/min以下，采用西门子(SENSATION)64层螺旋CT进行扫描，使用高压注射器以0.5～3.0 mL/s的速度注入造影剂(总量不超过2 mL/kg)，患儿安静或睡眠状态下经22-24G套管针穿刺手背静脉，从气管分叉下方10～15 cm至膈下2 cm，自头向足进行扫描，管电压80 kV，管电流200 mAs，扫描时间11～17 s，将所得的数据传入Siemens Wizard工作站，进行薄层多平面重组及容积再现，观察冠状动脉左主干(left main，LM)，左前降支(left anterior descending artery，LAD)，左回旋支(left circumflex artery，LCX)及右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的显示情况。

1.4.2RT-3DE通过Philips Sonos7500彩色实时三维超声诊断仪进行，探头频率5～7 MHz，患儿在安静状态下接受检查，不能配合者用10％水合氯醛，患儿左侧卧位，接心电图，探头置于心尖部，调整探头位置，分别测量LM、LAD、LCX、RCA内径，同时常规测量各房室内径。

1.5统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。两种方法测得冠脉内径数据进行相关分析，对冠状动脉主干测量值进行配对t检验，两组间差异用P值(P =0.05)表示。

2　结果

2.164SCT检查结果

30例患儿LM、LAD、LCX、RCA均清楚显影，13例合并CAL，累及CA18支，其中累及LM13支，累及LAD 1支，累及LCX 1支，累及RCA 3支。

2.2RT-3DE检查结果

7例患儿检出CAL，累及9支CA，LV扩张6支，RCA扩张2支，右冠脉瘤扩张1支。

2.364SCT与RT-3DE对KD患儿冠状动脉病变的结果分析

由表1可见，两种检查结果进行χ2检验，χ2= 2.7，P＞0.05，无统计学意义，说明RT3DE与64SCT比较，二者对KD的冠状动脉病变的检出率是一致的。

64SCT发现左冠脉异常15支，RT-3DE仅发现主干扩张6支，与64SCT所得左主干扩张结果一致。但64SCT显示粗细不等的3支动脉以及前降支及左回旋支扩张的2支动脉，RT-3DE均显示阴性结果; RT-3DE显示右冠脉扩张2例，而64SCT发现其中3例。

2.464SCT与RT-3DE测量冠脉内径的比较

两种方法测量左冠脉主干内径的相关系数，r = 0.92;测量右冠脉内径的相关系数，r =0.89。64SCT 和RT-3DE冠状动脉主干直径测量上无明显差异，且呈现较好正相关，见表2。

表1　64SCT与RT-3DE对KD患儿冠状动脉病变的结果分析(例)

表2　64SCT与RT-3DE冠状动脉主干直径测量(±s，mm，n =30)

表2　64SCT与RT-3DE冠状动脉主干直径测量(±s，mm，n =30)

检查方法LM　RCA 64SCT　2.74±0.52　2.58±1.23 RT-3DE　2.81±0.72　2.76±1.52 t值　1.23　0.54 r值　0.92　0.89 P值　＞0.05　　＞0.05

3　讨论

KD是一种以全身中小血管炎为主要病变的急性发热性出疹性疾病［6］，临床表现以多样性，多系统受累为特征，累及冠状动脉者预后较差，可进一步导致心肌梗死、猝死及缺血性心脏病等后遗症［7-9］。在疾病发展的最初1年，梗死的危险程度是最高的［6］。因此，对KD的冠状动脉病变的早期诊断，已成为儿科医生及影像医生对KD诊断和治疗过程中的重点。近年来，由于不典型川崎病病例有所增多，仅凭临床体检及化验检查无法确诊，而此类病例冠脉受累率较高，故临床上对冠脉病变的探查，在患儿的诊断、危险度分级及治疗方案的选择上有重要价值，因此寻找更好的影像学评价方法以早期发现和治疗CAL，避免冠状动脉瘤的发生尤为重要。

目前观察冠脉损伤的方法有冠状动脉造影、RT-3DE和64SCT。虽然选择性冠脉造影(coronary ang iography，CAG)为判断冠脉扩张和狭窄程度的最好方法，是评价冠脉损伤的金标准，但CAG检查费用高，且属于创伤性检查［10-12］，具有一定的危险性(死亡率为0.15％，并发症发生率为15％ )［13］，但因患者多数为婴幼儿，故该方法难以在临床广泛应用。RT-3DE虽然具有无创、简便、低廉、可动态观察的特点，能够发现左右冠脉近端病变，但是不能显示其远端病变，检测冠状动脉远段的动脉瘤和冠状动脉的狭窄性病变的敏感性和特异性仍不是很清楚［14］。而且随着年龄的增长，患儿胸壁增厚，透声窗变差，其清晰度及分辨率均下降，易漏诊早期冠脉轻微病变。况且目前的RT-3DE仅能取60度范围，因此不能包罗全部的心脏结构。近年来，64SCT逐渐应用于KD的冠脉病变的诊断［14］，可显示冠状动脉全程支段，对于瘤体数量、位置、大小、瘤体内钙化或血栓检出率较高。本研究发现，64SCT与RT-3DE 对KD患儿冠脉病变的结果χ2=2.7，P＞0.05两种方法比较差异无统计学意义，这表明64SCT与RT-3DE对川崎病冠脉损伤患儿的诊断检出率是一致的，即CAL的好发部位主要集中在左冠状动脉主干和右冠状动脉近段。两种检查方法虽然在对冠脉近段的显示上获得了一致性，但是在冠脉远端的显示上64SCT则具有更好的敏感性，可以明确冠状动脉远段的病变，这一点与Chu等［15］报道一致。KD患儿行64SCT检查与RT-3DE结果比较，两者在冠状动脉损害最大内径测量值间具有较好的相关性，进而证明了64SCTCA在KD冠状动脉病变患儿诊断应用中的可行性。利用64SCT观察川崎病冠脉病变，可以获得比较满意的图像，能观察冠脉的全貌，特别是冠脉的中远段，其扫描速度较单排螺旋CT明显加快，时间分辨率明显缩短，能够在心动周期的同一时相，采集数据，能以较小层厚(0.75～1.00 mm)，在短时间内覆盖较大的范围，扫描一次能获得多层图像，并且能进行多种方式的重建，任意旋转重建图像，对冠脉变异的显示更有独特的优势［15］，在诊断钙化和狭窄方面亦具有独到之处，有利于判断预后是一种有价值的川崎病诊断及追踪随访的检查方法。

综上所述，冠状动脉近端病变易被超声检查所发现，而远端病变的检测目前64SCT可作为一种简便无创而又可靠方法，其不仅能观察冠脉的全貌，特别是冠脉的中、远段，而且在诊断钙化和狭窄方面也具有独到之处，弥补了超声心动图的不足。两者在诊断KD并发CAL各具优势，必要时两者同时检查，更能提高冠状动脉病变的诊断效果。

参考文献

［1］Scheffel H，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of dual-source CT coronary angiography: first experience in a high per-test population without heart rate control［J］.Eur Radiol，2006，16 (12): 2739-2747.

［2］Johnson TR，Nikolaou K，Wintersperger BJ，et al.Dual-source CT cardiac imaging: initial experience［J］.Eur Radiol，2006，16(7): 1409-1415.

［3］Leber AW，Knez A，Becker C，et al.Non-invasive intravenous coronary angiography using electron beam tomography and multi slice computed tomography［J］.Heart，2003，89(6):633-639.

［4］Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association［J］.Circulation，2004，110 (17):2747-2771.

［5］胡亚美，江载芳，诸福棠.实用儿科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2002:698-705.

［6］Mavrogeni S，Papadopoulos G，Karanasios E，et al.How to image Kawasaki disease: a validation of different imaging techniques［J］.Cardiol，2008，24(1):27-31.

［7］郭惠琳，杜忠东，彭芸，等.超声心动图和64层螺旋CT冠状动脉成像在川崎病冠状动脉瘤随访中的应用价值［J］.中国循证儿科杂志，2009，4(2):123.

［8］金彪.低剂量双源CT在儿童川崎病冠状动脉病变诊断中的应用［J］.上海交通大学学报(医学版)，2010，30(12):1540.

［9］彭芸，曾津津，刘士辰，等.64层螺旋CT血管成像对低龄儿童川崎病冠状动脉病变的随访诊断价值［J］.中华放射学杂志，2008，42(1):64.

［10］Beck T，Burgstahler C，Reimann A，et al.Technology insight: possible applications of multi slice computed tomography in clinical cardiology［J］.Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2005，2(7): 361-368.

［11］Leber AW，Knez A，Von Ziegler F，et al.Quantification of obstructive and non obstructive coronary lesions by 64-row computed tomography［J］.J Am Coll Cardiol，2005，46:147-154.

［12］王锡明，武乐斌，李振家，等.64层螺旋CT在冠状动脉造影中的应用［J］.中华放射学杂志，2005，39(11):1201-1204.

［13］Laupland KB，Dele Davies H.Epidemiology，etiology，and management of Kawasaki disease: state of the art［J］.Pediatr Cardio，1999，20(3):177-183.

［14］晃宝婷，王锡明，武乐斌，等.64层螺旋CT在川崎病冠状动脉病变中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2007，23(8): 1043-1046.

［15］Chu WC，Mok GC，Lam WW，et al.Assessment of coronary artery aneurysms in paediatric patients with Kawasaki disease by multidetector row CT angiography: feasibility and comparison with 2D echocardiography［J］.Pediatr Radiol，2006，36(11):1148-1153.

［16］Sato Y，Kato M，Inoue F，et al.Detection of coronary artery aneurysms，stenoses and occlusions by multislice spiral computed tomography in adolescents with kawasaki disease［J］.Circ J，2003，67 (5):427-430.

(学术编辑:王建军)

64-slice computed tomography coronary angiography and real-time threedimensional echocardiography analysis of coronary artery lesions in kawasaki disease

SUN Rui-rui1，LUAN Meng-fu2，LIU Xiao-dong2，LI Tian-hua2，WEI Yu-yun2，LIU Qian1

(1.Weifang Medical University;2.Weifang People’s Hospital Affiliated to Weifang Medical University，Weifang 261041，Shandong，China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical value of 64-slice computed tomography coronary angiography for Kawasaki Disease with coronary artery lesion and perform comparison with Real-Time Three-Dimensional Echocardiography.Methods: From Sep.2012 to Aug.2014，30 patients with Kawasaki Disease，including 18 males and 12 females，aged 6 months to 10 years，mean age (2.0± 1.5)years，were enrolled in the study.All patients received Real-Time Three-Dimensional Echocardiography (RT-3DE)and 64-slice computed tomography detection to observe the coronary.Results:64SCT showed the number of coronary artery lesion was 13cases involving 18coronary arteries，among which there was 13 Left main，1 left anterior descending artery，1 left circumflex artery and 3 right coronary artery.RT-3DE showed that the number of coronary artery lesion was 7 cases involving 9 coronary arteries，among which there was 6 left main，2 right coronary artery and 1 right coronary artery aneurysms.There was no significant difference between the two methods (P＞0.05).Conclusion: Use 64SCT can observe the whole picture of coronary，especially in the distal of coronary.The CAL displaying is much higher than RT-3DE.64SCT for probing coronary artery damage in children with KD is feasible; it can be used as complementary and alternative methods of cardiac ultrasound.It has an important significance for the diagnosis of Kawasaki disease coronary artery.

通讯作者:刘晓东，E-mail: lxdweifang@126.com

作者简介:孙蕊蕊(1986-)，女，山东枣庄人，硕士研究生，主要从事儿科心血管方面的研究。

收稿日期:2014-12-18

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.24

【文章编号】1005-3697(2015)03-0370-04

【中图分类号】R725.9; R725.4

【文献标志码】A

网络出版时间: 2015-6-19 17∶39网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.022.html