左侧旁道合并Mahaim纤维参与的房室折返`性心动过速1例

燕成英(1971~)，女，汉族，青海籍，副主任医师

左侧旁道合并Mahaim纤维参与的房室折返`性心动过速1例

燕成英1，王晓勇1，李强2

(1.西宁市第一人民医院心血管内科；2.兰州大学第一医院心血管内科)

中图分类号R541.7

文献标识码A

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.03.014

患者，男性，46岁，因间断心悸、气短9年，欲行射频消融术入院。心悸呈突发突止状态，持续数小时，自行缓解，无黑矇及晕厥。体表心电图正常。采

用GE多导心脏电生理仪行心内电生理检查，结果：第一种阵发性室上性心动过速(Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)(图1)。

第一种PSVT，体表QRS形态呈左束支阻滞图形，逆传A波为顺向性传导顺序，提示经房室结逆传

房室结逆传，频率为175次/分，并可在发作过程中转变为第二种PSVT(图2)。

体表QRS形态呈左束支阻滞图形，逆传A波为逆向性传导，提示经左侧旁道逆传

经左侧旁道(Accessary pathway，AP)逆传，心动过速时频率为170次/分。上述两种PSVT体表图除发作频率不同外，均表现为左束支阻滞心动过速(图3)。

心室拖带后，PSVT逆传途径发生变化，拖带停止时由左侧旁道逆传，两个周期后转为房室结快径逆传.

射频消融阻断左侧AP后，予心房程序刺激S1S2(600/330ms)时H波消失，体表心电图为左束支阻滞图形，并诱发左束支阻滞心动过速，予S1S2(600/330~220ms)刺激时均诱发左束阻滞心动过速，并且AV间期逐渐延长，呈递减现象，体表预激程度不变，诊断为mahaim纤维参与的房室折返性心动过速(图4)。

图4　心动过速发作时12导联体表心电图

在左前斜45°，窦性心律下消融电极于三尖瓣上9点处标测到小A大V，AV间可见mahaim电位，位于H波之前10 ms，于该处60W、45。消融200 s，术后反复心房(室)刺激均未诱发心动过速。

形成折返取决于折返环的心肌组织不应期及其传导时间的匹配和单向阻滞等因素[1]。房室AP合并房室结折返性心动过速，或者多房室AP参与的房室折返性心动过速(Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)并不少见，但房室AP合并mahaim纤维参与的心动过速，并形成两种折返机制者相对较少。非典型AP具有以下特点：1)单方向前向传导；2)传导时间长；3)递减传导，因此不能介导顺向性AVRT，但可以介导逆向性AVRT，此时非典型旁路作为前传支，一般利用另一条旁路作为逆传支[2]。本例消融前即表现为经房室结及房室旁路两种路径室房逆传，形成两种PSVT，并且可在心动过速发作时交替逆传，而前传只表现为经mahaim纤维前传，可能是心动过速发作时无论经房室结逆传还是经左侧旁路逆传，均表现为左束支阻滞心动过速的原因。发生心律失常时可经mahaim纤维前传，而致宽QRS波群，严重时可影响血流动力学。因此，对同一患者，有不同频率、不同形态的QRS波群时应想到多种折返机制，其基础可为多发性旁路，需消融阻断AP后才能发现另外的非典型房室间旁路尤其是mahaim纤维。

参考文献

[1]Mark E Josephson.临床心脏电生理学[M].天津:天津科技翻译出版公司，2011(163-166).

[2]Miller J，Olgin JE.Catheter ablation of ftee-wall accessory pathways and “Mahaim” fibr-es.In Zipes DP，Haissaguerre M(eds).Catheter Ablation of Arrythmias.Armonk，NY，Futurs，2001，277-303.

收稿日期2014-06-09