急诊护理干预对高血压脑出血患者的预后的影响

刘桂欣 陈秀杰

目的探讨急诊护理干预对高血压性脑出血(Hypertensive intracerebral bemorrhage，HICH)患者的预后影响。方法选择2014年2月至2015年2月胶州市人民医院救治的76例HICH患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组两组，每组各38例，对照组采取院前急救，临床病情观察、体位护理、用药护理、饮食指导等常规护理，观察组采取急诊护理，主要包括有急救护理，生命体征监测护理、颅内高压护理、临床观察护理、必要手术术前护理准备、术后各项临床基础护理、康复护理及心理护理，对比两组护理干预对患者的NIHSS、FMA、Barthel指数、SF-36、SDS、SAS各项评分的影响。结果观察组患者37例救治成功，救治成功率97.37%，对照组32例救治成功，救治成功率84.21%，观察组救治成功率显著高于对照组(P<0.05)。观察组NIHSS评分11.21±3.08，对照组19.23±3.26，观察组Barthel指数78.92±8.65，对照组53.35±8.04，观察组FMA得分38.31±3.62，对照组23.68±3.46，观察组SAS得分47.41±5.42，对照组67.21±6.47，观察组SDS得分45.09±4.65，对照组59.83±4.74，观察组患者NIHSS(神经功能缺损)评分、Barthel指数、FMA(运动功能)评分均优于对照组(P<0.05)，SDS(抑郁自评量表)、SAS(焦虑自评量表)评分均低于对照组(P<0.05)，此外，观察组SF-36生活质量量表各维度评分高于对照组(P<0.05)。结论对HICH患者采取急诊护理，可有效改善患者预后，降低患者心理负性情绪，改善患者生存质量，效果值得肯定。

急诊护理； 高血压性脑出血； 预后

高血压性脑出血是高血压病造成的脑实质性内出血，属于高血压的严重并发症，具有较高发病率、致残率、病死率，发病率约占脑血管疾病的1/3[1-2]。由于我国老龄化进程加快，高血压发病率呈逐年增高趋势，该病常造成患者脑底小动脉出现病理学变化，致患者小动脉管壁出现玻璃样或纤维样变性，导致局灶性出血、缺血甚至坏死，从而导致血管壁强度被削弱。HICH患者病死率高，救治成功后通常有偏瘫、失语等功能障碍[3]。加强对HICH患者的急诊护理，对提高救治成功率、改善患者预后具有重要意义。本研究对胶州市人民医院HICH护理工作进行回顾性分析。现报告如下。

一、临床资料与方法

(一)一般资料

排除标准：(1)外伤性出血、硬膜外出血、脑卒中性出血、脑肿瘤性出血患者；(2)合并有严重肺、肝、肾及其他心血管疾病患者；(3)精神疾病患者；(4)不同意签署研究知情同意书；(5)无法自我完成或者由他人协助完成量表调查的患者。选择2014年2月至2015年2月胶州市人民医院收治的76例HICH患者为研究对象，所有患者经CT、MRI等检查确诊。按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组38例，其中男性22例，女性16例；年龄42～75岁，平均年龄(56.3±6.9)岁。出血部位：颞顶叶24例，基底节区14例。GCS评分(格拉斯哥昏迷评分)平均得分(9.6±1.8)分。其中对照组38例，男性20例，女性18例；年龄40～76岁，平均年龄(57.1±7.3)岁。出血部位：颞顶叶22例，基底节区16例。GCS评分(9.3±1.5)分。两组患者性别、年龄、出血部位、GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

(二)排除标准：1.外伤性出血、硬膜外出血、脑卒中性出血、脑肿瘤性出血患者。2.合并有严重肺、肝、肾及其他心血管疾病患者。3.精神疾病患者。4.不同意签署研究知情同意书。5.无法自我完成或者由他人协助完成量表调查的患者。

二、护理方法

(一)对照组护理：对照组采取常规护理方法，如院前急救，临床病情观察、体位护理、用药护理、饮食指导等。

(二)观察组护理：观察组在对照组基础上采取急诊护理，护理内容如下：1.急救护理：接到急诊电话迅速赶往现场，并在赶往途中嘱来电者勿随意搬动患者，并详细追问患者生命体征及病情状态，做好详细记录，利于到达现场后迅速做出应对措施。到达现场后对患者意识、语言状况作出迅速评估，检查患者瞳孔状态，检查肢体功能、大小便失禁等情况，迅速给予吸氧、心电监护、药物治疗等对症处理，若并发有心脏骤停则给予心脏复苏，严密监测患者生命体征并做好详细记录。其次应保证患者呼吸道通畅，对于意识不清醒且伴有呕吐的患者要加强呼吸观察，备好吸引器、气管切开包，避免呕吐物阻塞呼吸道引发窒息；若患者呼吸频率低于8次/min，或出现呼吸暂停征象，应即刻实施气管插管。救治过程中严密监测血压，若血压过高应实施降压处理，同时要避免平均动脉压快速下降超过20%，从而保证患者正常的脑灌注压。护送途中尽可能避免多余的搬动患者，保证行驶平稳，可暂时性给予脱水、补液等治疗，在无法区别缺血性还是出血性脑血管意外，则暂不采取止血、抗凝、溶栓治疗。2.急诊护理：(1)生命体征监测护理：转入急诊监护室后加强生命体征监测，再次对患者病情状况实行评估，加强呼吸道管理、血压平稳保持，意识障碍的患者应留置导管避免尿潴留。(2)颅内高压护理：降低颅内压是救治成功的关键措施，体位应保持在头部抬高30°，保持其位于中线位以增加颈静脉回流，可降低颅内压，并采取镇痛、镇静药物，如选取异丙酚、咪达唑仑，镇痛剂选取芬太尼、吗啡等，脱水药物选取20%甘露醇+呋塞米+白蛋白联合使用，通常若水治疗运用到发生牢骚时，为抢救争取时间。(3)临床观察护理：加强对的患者肢体活动变化、瞳孔状态、生命体征及意识的观察，临床再实施对患者的意识障碍程度、持续时间、病情演变的评估，将其作为疾病进展的重要指标。通常急性颅内压增高的患者则表现有“Cushing反应”，患者的呼吸变慢、脉搏变慢、血压增高，因此应对“两慢一高”征象加强观察。在瞳孔观察方面，注意患者两侧瞳孔直径是否等大等圆，注意瞳孔对光反射的灵敏度变化，若患者的一侧瞳孔出现先小后大、光反射迟钝、消失，则应轻体患者有小脑幕切迹疝，该类情况会压迫患侧大脑脚，可发生对侧肢体瘫痪、肌肉张力增高、腱反射亢进，病理反射阳性。而也有脑干受推向对侧，造成对侧大脑脚受压而引发脑疝，致使同侧肢体瘫痪。(4)术前准备：术前应向患者家属讲解手术必要性及价值，取得家属理解配合，术前护理人员配合医师完成各项检查，留置导尿管、备好头皮、肌注用药等，做好术前各项准备。加强术前颅内压、血压过高的观察，若发生则给予对症处理。(5)术后护理：①环境护理，监护室环境应洁净、安静，定期消毒，光线柔和，温度保持在18～21℃，湿度保持在50%～60%，空气流通，定时开窗换气。保证室内紫外线每日照射2次；②术后体位，术后体位应根据患者的麻醉方式、病灶部位、切口来选择，以保持呼吸道通畅、减轻脑水肿为原则，通畅情况下清醒患者台高床头不高于30°，未清醒患者头部偏向健侧的平卧位；③术后病情观察，同样应注重患者意识、生命体征、瞳孔的观察，此外还应注意肢体瘫痪、药物不良反应的观察，观察患者的肌力情况，瘫痪部位及瘫痪程度，观察患者是否静脉通路保持通畅，观察患者用药后脑水肿是否有改善，观察肾功能状况，详细、准确记录患者每日出入液量，观察是否有酸碱平衡失调、水电解质紊乱，若有则给予及时纠正；④气道护理，术后保证呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管，加强气管插管各项护理，防止气管插管引发呼吸道并发症，同时要充分湿化气管切口处，放置患者气管导管发生阻塞，通畅情况下要求患者脑室温度达到21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2层温湿纱布，定期实施对空气消毒。其次，应加强对患者的排痰护理，对意识障碍的患者应将患者头部偏向一侧，清除患者口咽部的分泌物避免窒息，对于意识清醒的患者实施排痰指导，并拍背协助患者排痰。无法有效排痰的患者可实施吸痰处理，吸痰不应在同一部位吸引时间过长，应边退边吸，保证动作轻巧，有舌后坠的患者要留有口咽管，对昏迷患者每日实施两次口腔护理；⑤术后降低颅内压处理，术后降低患者颅内压对预后同样重要，术后应绝对卧床，按照适当抬高床头的体位原则减少脑血流量，可根据病情适当将首次翻身时间延后，而后再试试2人翻身法来避免推拉、翻身不到位的现象发生，避免因翻身不正而增高颅内压，在翻身过程中注意翻身安全，密切观察患者有无头痛、呕吐、视神经水肿、脑疝先兆的现象，若有则及时告知医师处理；⑥体温护理，体温超过39℃应采取药物联合物理降温的措施处理，护理过程中应注意降温速度不应过快，冷敷部位定时更换敷物避免冻伤，降温到37℃且可持续1wk以上则撤掉降温物品，撤离遵循渐次撤离，不可一次完全撤离，注意降温后的体温测量，观察体温状况；⑦引流护理，保证引流通畅，注意观察引流物性状(引流量、引流颜色及形状)并予以详细记录，若发现患者有脑脊液、鲜血引出则通知医师处理。观察引流管是否有脱出、扭曲、阻塞，若有则给予及时纠正。有烦躁乱动患者则实施加以约束带约束，搬动患者过程中夹闭引流管放置逆行感染。接管处应实施严格消毒处理，并用无菌纱布包扎。(6)心理护理：疾病稳定期开展加强与患者的沟通，建立良好护患关系，多使用正性言语或行为给予患者鼓励、安慰，也可邀请预后良好、心态良好的患者分享治疗经验，增强患者治疗信心。(7)康复护理：疾病恢复期、体征稳定可采取康复护理，主要实施按摩护理、Bobath握手、桥式运动、床上翻身移动、坐起训练、床边转移训练、步行训练、日常生活训练，康复护理讲解循序渐进，由少渐多的训练方法，促进患者病情康复。8)出院指导：即将出院期间发放健康教育手册，手册内容包括心理自护、康复训练、饮食及睡眠等，并嘱患者定期复诊。

三、观察指标

(一)生理指标：日常生活能力Barthel指数评定量表评分评定，得分越高表示生活能力越好，运动功能由FMA(Fugl-Meyer运动功能积分法)评分评定，得分越高表示运动功能越好。神经功能采取神经功能缺损评分(NIHSS)评定，得分越低表示神经功能缺损度越低。生活质量由SF-36生存治疗量表评定，得分越高表示生活质量越好。

(二)心理指标：心理状态由SDS、SAS量表评定，SAS(焦虑自评量表)评分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑。≥70分为重度焦虑。SDS(抑郁自评量表)评分<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。量表评分越高，表示焦虑、抑郁程度越严重。

(三)统计学分析

四、结果

(一)患者救治成功率对比

观察组患者37例救治成功，救治成功率为97.37%，对照组32例救治成功，救治成功率为84.21%。两组差异有统计学意义(χ2=10.356，P<0.05)。

(二)神经功能、生活能力及运动功能评价

经护理干预后，观察组患者NIHSS评分、Barthel指数、FMA评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组HICH患者NIHSS、Barthel指数、FMA评分比较(分，

注：HICH为高血压性脑出血，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，FMA为Fugl-Meyer运动功能积分

(三)心理状态评价

观察组患者SAS、SDS评分均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组HICH患者SAS、SDS评分比较(分，

注：HICH为高血压性脑出血，SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

(四)生存质量评价

干预后观察组SF-36各项评分均高于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组HICH患者干预后生存质量评分比较(分,

注：HICH为高血压性脑出血

讨论HICH发病急、病情重且变化快，病死率高，有统计表示[4-5]，HICH病死率高达40%～50%。及早采取合理有效的救治措施，对提高救治成功率有极为重要的意义。从本研究的院前急救处理来看，主要分为电话指导、现场救治、转运护理三个阶段。为保证此三阶段的顺利实施，我院对医护人员展开定期培训及指导，相较于传统的急救处理，本研究中观察组急救可实现院前到院内的无缝连接，救治成功率更高。

HICH患者救治后，易发生偏瘫、失语、痴呆等功能障碍，具有较高致残率[6-7]。加强急诊护理干预、稳定期给予及早康复训练，可有效改善患者运动功能、神经功能及日常生活能力。笔者认为，急诊护理的是以保证患者生命安全为核心，严防各类不利于患者健康的因素出现，通过加强病情观察、体征监测，针对颅内高压、血压过高等各类不利情况做好监测与处理、维持患者呼吸道通畅、保证合理临床体位、加强稳定期康复训练及心理护理等护行为来改善患者预后。本研究结果显示，采取急诊护理的观察组患者NIHSS(神经功能缺损)评分、Barthel指数、FMA(运动功能)评分均优于对照组(P<0.05)，也说明急诊护理可改善患者预后。

HICH造成患者及患者家属极大痛苦及经济负担，住院期间意识清醒患者通常有焦虑、抑郁、悲观等负性情绪[8-9]，心理及生理状态的不佳，即使康复出院，患者也担心疾病复发、对生活抱有悲观心理，加之失语、偏瘫等功能障碍的影响，患者生活质量普遍下降。为尽快让患者实现生活自理，及早回归家庭社会，加强患者的心理指导及康复训练同样也应纳入急诊护理工作中[10]。本研究急诊护理中，除了对患者展开临床指导及实践，同样也在即将离院期间发放健康教育手册，其内容包括有康复训练内容、心理自护内容，达到进一步改善患者预后的作用。结合研究结果来看，通过急诊护理干预的观察组患者SF-36各项评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，也说明急诊护理的效果可改善患者生活质量及心理负性情绪，故加强急诊护理、拓宽急诊护理范畴，可有效改善患者预后，效果值得肯定。

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