急性重型颅脑损伤患者早期高级气道建立临床分析研究

姚世斌 何忠杰 张宏达 邓磊 付石鑫 潘丽伟 周建筑

目的探讨院前与院内早期高级气道建立对急性重型颅脑损伤救治的效果。方法选择2013年1月至2016年1月赤峰学院附属医院收治急性重型颅脑损伤(GCS评分≤8分)患者72例，随机分为院前组(38例)和院内组(34例)，比较两组患者的呼吸生理指标变化及预后情况。结果两组气管插管前后呼吸生理指标均有不同程度改善，插管前PaO(58.61±14.53-63.11±14.68)、插管后PaO(78.91±14.61-83.17±13.94)、插管前PaCO2(85.33±5.41-90.54±7.01)、插管后PaCO2(92.01±4.21-94.84±3.2)插管前SPO2(85.33±5.41-90.54±7.01)、插管后SPO2(92.01±4.21-94.85±3.21)插管前HR(95.82±13.09-23.01±6.51)、插管后HR(84.65±10.44-18.50±5.22)、插管前RR(21.21±5.51-23.01±6.42)，插管后RR(19.21±3.91-18.49±5.21)各项指标在插管后均有明显改善，比较差异有统计学意义(P均<0.05)；两组在预后良好率方面比较差异均具有统计学意义(P均<0.05)。结论院前早期气管插管可以改善急性重型颅脑损伤患者的氧合，减轻或避免低氧血症的发生，避免或减少误吸的发生，降低吸入性肺炎发生率，提高患者的预后良好率。

颅脑损伤； 气道重塑； 急性病

急性重型颅脑损伤是急诊科常见的急危重症之一，病死率高达20%～50%，主要原因是创伤后脑组织继发性缺血缺氧损害[1]。早期缺氧是引起预后不良的五个重要因素之一[2]。因此维持呼吸道顺畅，改善脑缺氧是有效治疗重型颅脑损伤的方法[3]。为了早期改善患者缺氧状态，实时选择早期气管插管时机，减少脑缺氧、防止误吸、减少并发症，降低病死率。本研究对急诊科重型颅脑损伤患者在院前采用超早期气管插管治疗，分析其治疗效果。现总结如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：(1)明确外伤病史；(2)首诊GCS评分≤8分；(3)年龄≥18岁。收集2013年1月至2016年1月赤峰学院附属医院急诊科收治急性重型颅脑损伤患者72例，其中男性54例，女性18例，年龄25～58岁，平均(42．0±12．9)岁。致伤原因：交通伤35例、坠落伤10例、打击伤22例、其他伤5例等，颅脑损伤类型包括：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅内血肿。非手术治疗45例，手术治疗27例，手术方式为开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室穿刺引流术。根据气管插管时机分：院前插管组(在事故现场或救护车上)38例和院内插管组(在急诊抢救室或ICU内)34例，两组患者性别、年龄、受伤机制、院前急救时间、GCS评分、主要颅脑损伤类型及是否手术等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

二、方法

1.治疗：患者均予脱水、止血、神经营养改善代谢等常规治疗，有手术指征行手术治疗。根据插管时机分院前组(在事故现场或救护车上)，院内组(在急诊抢救室或ICU内)，观察记录患者一般资料、伤后来院时机及GCS情况，比较两组患者的呼吸生理指标变化及预后情况。

2.观察指标：在两组患者插管前后，对PaO2、SaO2、PaCO2、RR、HR进行测定。伤后6个月，利用格拉斯哥预后评分(GOS)评定标准进行预后评定，划分为5个等级，即良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡[4]。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般情况

两组患者性别、年龄、伤后来院时间、GCS评分、损伤类型比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

二、两组患者气管插管前后呼吸生理监测指标

两组PaO2、PaCO2、SPO2、HR、RR各项指标，差异有统计学意义(P均<0.05)；插管前两组的PaO2、PaCO2、SPO2、HR、RR各项指标，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

三、GOS预后评定

两组患者在GOS预后评定比较，院前组38例，预后良好16例(42%)，预后不良58%，其中中度残疾8例、重度残疾4例、植物生存3例、死亡7例。院内组34例，预后良好10例(29%)，预后不良占71%，其中中度残疾9例、重度残疾8例、植物生存4例、死亡3例。差异具有统计学意义(P<0.05)，早期院前气管插管比院内气管插管的预后良好率更高(表3)。

表1 两组急性重型颅脑损伤患者一般临床资料比较(例)

表2 院前组和院内组急性重型颅脑损伤患者气管插管前后呼吸指标比较

注：a院前组插管后与插管前比较：差异具有统计学意义(t值分别为1.295和1.324，P均<0.05)；b院内组插管后与插管前比较：差异具有统计学意义(t值分别为1.346和1.528，P均<0.05)；c院内与院前组的插管前比较：差异具有统计学意义(t值分别为1.525和1.479，P均<0.05)

表3 院前组和院内组急性重型颅脑损伤患者的GOS比较(例)

注：括号内数值为百分比，GOS为：格拉斯哥预后评分

讨 论

每年我国颅脑损伤发病率为(100～200)/10万，其中重型颅脑损伤占18%～20%[5]。有学者[6]在一组重型颅脑损伤的PO2连续监测中发现，伤后低氧血症发生率为60%～70%，可明显增加重型颅脑损伤患者的病死率[7]。重型颅脑损伤引发的脑水肿、颅内高压，致使呼吸抑制，加重缺氧；而缺氧又促使脑组织的进一步损害，加重脑水肿使颅内压进一步升高，形成缺氧与脑细胞损害颅高压互动的恶性循环。

重型颅脑损伤患者因处于昏迷或意识障碍中，外伤出血、呕吐物以及分泌物等均可能因患者误吸而导致呼吸不畅，患者易出现缺氧、窒息、呼吸衰竭等严重情况。因此，临床成功治疗重型颅脑损伤患者的关键在于改善脑部缺氧，积极改善氧合对患者预后极为重要[8-9]。早期在院前实施气管插管可以及时清理呼吸道内分泌物或误吸物，气管插管附带的气囊充气后还可以封闭与气管壁间的空隙，防止再次误吸的发生，保障呼吸道通畅，并可根据需要及时机械通气，使低氧血症发生率降低，从而改善患者整体预后。窒息、缺氧、呼吸衰竭等是导致重型颅脑损伤恶化的主要原因。

但当前临床并无统一的重型颅脑损伤气管插管治疗时机标准。超早期气管插管治疗可有效改善患者的低氧情况，维持患者呼吸顺畅，有效预防高碳酸血症、缺氧等继发性损伤出现。气管插管操作简便，是维持气道通畅最直接的迅速有效的方法[10]。Davis等[11]观察到外伤性颅脑损伤患者早期SpO2<60%，气管插管后很快上升至>90%。本组研究可以看出，无论是早期院前组还是院内组，患者在气管插管前、后对比，氧合情况明显改善。同时早期院前组患者的预后也明显好于院内组，说明院前组的插管时机更早，能够更早、更好地纠正重型颅脑损伤患者的缺氧状态，改善低氧血症，有利于损伤脑组织的恢复，有利于保护全身重要脏器的功能状态，减少SIRS和MODS发生，改善患者预后。本研究中院前组患者的预后良好率明显高于院内插管组，提示在重型颅脑损伤的急诊救治过程中，早期气管插管对患者的预后具有重要影响。

本研究结果中院前组出现预后不良占58%，院内组预后不良占71%。分析原因：1.早期未能完全避免吸入性肺炎的发生，部分病例在气管插管前已发生呕吐和误吸。由于急性重型颅脑损伤患者伤后处于昏迷状态，尤其是合并频繁呕吐和脑脊液漏的患者，极易导致误吸，造成吸入性肺炎。吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起肺的化学性或合并细菌性炎症。患者误吸入低PH值液可以引起呼吸道的化学性炎症，同时刺激支气管痉挛，气道阻力增加，肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管上皮细胞受损，通透性增加引起肺水肿，导致肺通气、肺换气功能均受损。数小时内患者即可出现呼吸困难，肺部闻及干湿啰音，右肺多见，引起低氧血症，严重可导致ARDS。2.低氧血症还可使原发的脑损伤加重，重型颅脑损伤引发的脑水肿、颅内高压，致使呼吸抑制，加重缺氧；而缺氧又促使脑组织的进一步损害，加重脑水肿使颅内压进一步升高，形成缺氧与脑细胞损害颅高压互动的恶性循环。同时缺氧还可引起心、肺、肾等全身重要组织器官的功能损害，引起胃肠道黏膜糜烂、出血，肠道细菌/内毒素移位进入血液，诱发全身炎性介质瀑布样反应，产生全身炎性反应综合征(SIRS)，造成更广泛的组织损伤，最终导致MODS。

“急救白金十分钟”理念是强调急救的时效性。从提高急救效果的角度来看，早期有效救治，可以直接决定后续救治的效果。因此，救治重型颅脑损伤最关键是要保障患者呼吸道通畅，早期在院前实施气管插管可以有效管理气道，防止误吸和窒息，有效降低吸入性肺炎发生率并能保障气道通畅，改善缺氧，纠正低氧血症，预防因缺氧所引起的继发性损害，从而改善患者预后，大大提高患者的救治成功率。

1 李大鹏,付继弟.急性重型颅脑损伤早期气管插管的治疗意义[J].中国急救医学，2008，28(3):215-217.

2 雷霆,陈坚,陈劲草.颅脑损伤[M].上海:上海科学技术出版社,2010: 319.

3 秦雯.超早期气管插管在重型颅脑损伤急诊中的应用价值分析[J]．检验医学与临床，2014，11(9)：1189-1190．

4 刘玉光.简明神经外科学[M].山东:山东科学技术出版社,2010:25-27.

5 王正国.新世纪道路交通事故的发展趋势[J].中华创伤杂志,2002,18(6):325-328.

6 张赛,杨树源，王明璐，等.严重脑外伤后动脉血氧分压与肺泡动脉氧分压差的变化及意义[J].天津医药,1995,23(12)：707-709.

7 黄德玖,尹智.重型颅脑损伤院前气管插管的临床分析[J].四川医学，2008,29(9)：1209-1210.

8 邓铸强．重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法研究[J]．现代诊断与治疗，2014，25(3)：481-483．

9 肖先华,李琦.早期气管插管对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2011,4(1)：39-42.

10 杨祖清，付守芝，车军，等．早期气管插管抢救重型颅脑损伤的疗效研究[J]．中国急救医学，2010，30(2)：164-167．

11 Davis DP，Fisher R，Buono C，et al. Predictors of intuhationsuc c e s s a nd t he r apeut ic va lue of pa r amed ic a i rwaymanagement in a large,urban EMS system[J].Prehosp EmergCare，2006，10(2)：356-362.