上海市社区舒缓疗护(临终关怀)项目试点机构临终关怀服务现状调查

·调查研究·

上海市社区舒缓疗护(临终关怀)项目试点机构临终关怀服务现状调查

王华萍，施永兴，周佳秋

作者单位：201314 上海市浦东新区老年医院(王华萍)；中国生命关怀协会调研部(施永兴)；上海市宝山区杨行镇社区卫生服务中心(周佳秋)

通信作者：施永兴，200435 上海市，中国生命关怀协会调研部；E-mail：zbyjzx@163.com

【摘要】目的了解上海市政府实事舒缓疗护(临终关怀)项目试点机构的临终关怀服务现状，为临终关怀服务的开展提供依据。方法以上海市政府实事临终关怀项目试点机构18家社区卫生服务中心为调查对象。于2014年3—6月，采用自行设计的结构式调查问卷进行调查。调查内容包括：试点机构的基本情况，床位使用情况，医疗业务情况，机构收支运行情况及2014-03-13试点机构患者住院和居家情况。结果2013年18家试点机构收治临终患者数为1 301人，其中中心城区817人(占62.8%)，郊区438人(占33.7%)，崇明县46人(占3.5%)，临终患者总住院天数为37 729 d，人均住院天数为29.0 d；共有临终关怀病床234张，病床使用率为43.8%(32 082/73 189)，临终关怀病床周转次数为5.6(1 301/234)。2013年试点机构临终关怀出院患者日均住院费用为189.7元，人均住院费用为5 500.5元。2013年试点机构临终关怀科总收入为2 039.8万元，总支出为2 277.5万元，收支结余为-237.7万元，平均每家机构为-13.2万元。2014-03-13，18家试点机构共有住院患者152人，于当日入院临终患者36人；共有居家患者35人。结论上海市临终关怀服务网络初步形成，降低了患者的医疗费用，节约了医疗卫生资源，但目前存在临终关怀病床使用率和周转次数低、资源利用率不高及运营资金紧张等问题。应进一步建立合理的临终关怀服务筹资与补偿机制，落实临终关怀科功能定位，完善医保配套政策，整合社区卫生资源，推进临终关怀服务发展。

【关键词】临终关怀医疗；临终病人；服务现状

基金项目：上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划资助项目(PWRq2013-03)

【中图分类号】R 197

收稿日期：(2015-08-10；修回日期：2015-10-28)

王华萍，施永兴，周佳秋.上海市社区舒缓疗护(临终关怀)项目试点机构临终关怀服务现状调查[J].中国全科医学，2015，18(34)：4244-4247.[www.chinagp.net]

Wang HP，Shi YX, Zhou JQ.The service status of hospice care pilot settings in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4244-4247.

The Service Status of Hospice Care Pilot Settings in ShanghaiWANGHua-ping，SHIYong-xing,ZHOUJia-qiu.PudongNewAreaGeriatricHospital，Shanghai201314,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the status of hospice care service in the pilot settings of Shanghai municipal hospice care program,in order to provide references for carrying out hospice care service.MethodsWe took 18 community health service centers that were pilot settings of Shanghai municipal hospice care program as research objects.From March to June in 2014,we employed a self-designed structural questionnaire to conduct survey in these settings.The survey content concluded the general information about the settings,the usage of sick beds,the condition of health service,the income and expenses of the settings and the status of hospitalization and home living of patients on March 13,2014.ResultsIn 2013,the number of patients admitted into the 18 settings were 1 301,among which 817(62.8%) were from central urban area,438(33.7%) were from suburb areas and 46(3.5%) were from Chongming County.The total number of hospitalization days was 37 729 d,and the average number of hospitalization days per person was 29.0 d;there were all together 234 sick beds,with a bed occupancy rate of 43.8%(32 082/73 189),and sick bed turnover times was 5.6(1 301/234).In 2013,the hospitalization cost per day of discharged patients was 189.7,and the hospitalization cost per person was 5 500.5.In 2013,the total income of the department of hospice care in the 18 settings was 20.398 million yuan;the total expense was 22.775 million yuan;the balance of payments was -2.377 million yuan,averagely -132 000 for each setting.On March 13,2014,the number of inpatients of the 18 settings was 152,and the number of patients who were admitted on that day was 36;there were also 35 patients who received care at home.ConclusionThe network of Shanghai hospice care service has been initially formed,which has reduced the medical cost of patients and saved health care resources.However,problems exist,such as low sick bed occupancy rate and turnover times,low utilization rate of resources and tight operation capital.Rational financing and compensation mechanism for hospice care service should be further established,functional orientation of hospice care should be made,the supporting policies for health insurance should be promoted,and community health resources should be integrated,with a view to promote the development of hospice care service.

【Key words】Hospice care;Terminal patient;Service status

2013年上海市60周岁以上老年人口数为387.62万，占总人口数的27.1%，其中80岁以上高龄人口数为71.55万，占总人口数的5.0%[1]；存活的癌症患者数为22.5万，癌症现患率为1.56%，全年居民死亡人数为11.67万，其中有3.75万死于肿瘤[2]；此外，上海市居民的疾病谱发生了明显的改变，与生活、行为方式有关的慢性疾病已成为危害健康的主要疾病[3]。在年龄增长和长期患病后，产生了为数众多的临终患者，需要临终关怀服务。因此，研究临终关怀服务现状是非常必要的。2012年上海市开展上海市政府实事舒缓疗护(临终关怀)项目建设，已初步构建了具有上海特色的临终关怀服务网络，临终关怀服务渗透到社区卫生服务中基本医疗和基本公共卫生服务的全过程。本研究对上海市临终关怀项目试点机构的临终关怀服务现状进行了调查，分析临终关怀服务中存在的问题及其影响因素，以期为上海市临终关怀事业的发展提供依据和信息数据。

1对象与方法

1.1调查对象以上海市政府实事临终关怀项目试点机构18家社区卫生服务中心为调查对象，其中闸北区临汾街道社区卫生服务中心、徐汇区华泾镇社区卫生服务中心、黄浦区豫园街道社区卫生服务中心、长宁区程家桥社区卫生服务中心、虹口区提篮桥社区卫生服务中心、杨浦区四平街道社区卫生服务中心、静安区静安寺社区卫生服务中心、普陀区长征社区卫生服务中心和石泉社区卫生服务中心9家位于中心城区；浦东新区迎博社区卫生服务中心、闵行区莘庄社区卫生服务中心、松江区中山街道社区卫生服务中心、宝山区月浦社区卫生服务中心、青浦区徐泾镇社区卫生服务中心、嘉定区新城路街道社区卫生服务中心、金山区亭林镇社区卫生服务中心、奉贤区庄行社区卫生服务中心8家位于郊区；崇明县城桥社区卫生服务中心位于崇明县。

1.2调查方法于2014年3—6月，采用自行设计的结构式调查问卷，由18家临终关怀试点机构专职人员填写，对临终关怀服务状况进行调查；同时通过工作报表收集临终关怀服务状况资料。具体调查内容包括：(1)试点机构的基本情况；(2)床位使用情况：2013年患者收治数、病床使用率及周转次数等；(3)医疗业务情况：2013年患者日均住院费用、人均住院费用、费用分析及病种；(4)机构运行情况：2013年机构的收入、支出和结余情况；(5)机构一日专题调查：2014-03-13试点机构患者住院情况和居家情况。

1.3统计学方法采用Epidata 3.0软件录入数据，采用SPSS 12.0统计软件进行描述性统计分析。

2结果

2.1临终关怀试点机构的基本情况18家临终关怀试点机构占全市社区卫生服务机构总数(301家)的6.0%，其中第一冠名为社区卫生服务中心的为18家，第二冠名为红十字老年护理医院的为7家。所有试点机构均登记临终关怀科，第1家最早登记的至今已有19年，登记时间10年以上者共2家(占11.1%)，2年以上者共15家(占83.3%)。18家机构中，有6家为全国示范社区卫生服务中心，13家为上海市示范社区卫生服务中心，5家为上海中医药特色示范社区卫生服务中心。

2.2床位使用情况

2.2.1患者收治数上海市2012—2013年18家试点机构收治临终患者数为1 678人，其中2013年收治1 301人，较2012年的377人有所增加。闸北区临汾街道社区卫生服务中心2013年收治临终患者数最多，为214人，占全市总数的16.4%。2013年出院人数共1 301人，平均每家机构72人；其中中心城区817人(占62.8%)，郊区438人(占33.7%)，崇明县46人(占3.5%)，各区域试点机构出院患者数及原因见表1。18家临终关怀试点机构中有15家开展社区居家临终关怀服务，居家临终患者174人，平均每家机构11人，其中居家死亡73人(占42.0%)。

表12013年临终关怀试点机构出院患者数及原因〔n(%)〕

Table 1Number of discharged patients in the pilot hospice care settings and reasons for discharge in 2013

区域试点机构数出院人数死亡人数转院人数居家人数中心城区9817639(78.2)156(19.1)22(2.7)郊区8438253(57.8)127(29.0)58(13.2)崇明县14635(76.1)3(6.5)8(17.4)合计181301927(71.3)286(22.0)88(6.7)

2.2.2患者住院天数18家临终关怀试点机构2013年临终患者总住院天数为37 729 d，1 301名出院者的人均住院天数为29.0 d。其中中心城区临终患者总住院天数为21 308 d，817名出院者的人均住院天数为26.1 d；郊区临终患者总住院天数为14 902 d，438名出院者的人均住院天数为34.0 d；崇明县临终患者总住院天数为1 519 d，46名出院者的人均住院天数为33.0 d。

2.2.3病床使用率和周转次数18家试点机构临终关怀病床使用率为43.8%，不足50%(见表2)。临终关怀病床周转次数为5.6(1 301/234)，其中中心城区为6.1(817/134)，郊区为4.9(438/90)，崇明县为4.6(46/10)。

2.3医疗业务情况

2.3.1日均住院费用2013年试点机构临终关怀出院患者1 301人，住院总费用7 156 125.5元，全年住院天数37 729 d，日均住院费用为189.7元(见表3)，其中检验费34.2元(占18.0%)，床位费31.7元(占16.7%)，护理费18.4元(占9.7%)，治疗费18.2元(占9.6%)，诊疗费11.2元(占5.9%)，材料费4.9元(占2.6%)，其他71.0元(占37.5%)。2013年试点机构临终关怀死亡患者927人，医药总费用4 990 064.2元，全年住院天数25 358 d，死亡患者日均住院费用为196.8元。

2.3.2人均住院费用2013年试点机构临终关怀出院患者人均住院费用为5 500.5元，其中药费906.3元(占16.5%)；死亡患者人均住院费用为5 383.0元。

表2　2013年临终关怀试点机构临终关怀病床使用率

注：四平、程家桥、豫园、长征及石泉社区卫生服务中心因期内床位开设时间差异，致同期实际开放床日数不足365 d

表32013年临终关怀试点机构出院患者费用情况

Table 3Cost of discharged patients in the hospice care pilot settings in 2013

区域试点机构数出院人数(人)住院天数(d)住院总费用(元)日均住院费用(元)人均住院费用(元)中心城区9817213084974298.2233.56088.5郊区8438149021941155.3130.34431.9崇明县1461519240672.0158.45232.3合计181301377297156125.5189.75500.5

2.3.3费用分析2013年试点机构出院患者人数为1 301人，人均住院费用为5 500.5元，日均住院费用为189.7元，人均住院天数为29.0 d。据2013年上海市卫生统计数据显示，社区卫生服务中心老年病区出院患者费用为7 136.4元/人，平均住院天数为52.7 d[3]。由此推算出临终关怀科较同等老年病区节约的医疗费用为212.84万元〔(7 136.4-5 500.5)×1 301=212.84万元〕；节约的住院床日为30 781 d〔(52.7-29.0)×1 301=30 781 d〕，节约的住院床日可为1 061名〔30 781/29.0=1 061人〕临终患者提供舒缓疗护服务。同全市公立医院出院患者日均住院费用为1 343.5元[3]比较，节约费用4 353.29万元〔(1 343.5-189.7)×1 301人×29.0 d=4 353.29万元〕，平均每试点机构节约241.85万元。《2013年上海市主要卫生计生统计数据》报告显示全上海市公立医院每一出院患者医药费用为14 586.36元[3]，临终关怀试点机构每一出院患者住院费用为5 500.5元，费用比为1∶2.7，可见开展临终关怀服务可明显降低住院患者的医疗费用，节约了有限的医疗卫生资源。

2.3.4病种分析2013年18家试点机构前5位恶性肿瘤分别为肺癌(占23.5%)、肠癌(占14.7%)、胃癌(占7.3%)、肝癌(占6.8%)、乳腺癌(占3.2%)，见表4。另外，高龄老衰患者12人(占0.9%)。

表42013年临终关怀试点机构出院患者的病种〔n(%)〕

Table 4Diseases of discharged patients in the hospice care pilot settings in 2013

区域试点机构数出院人数肺癌肠癌胃癌肝癌乳腺癌中心城区9817192(23.5)123(15.1)64(7.8)44(5.4)35(4.3)郊区8438105(24.0)63(14.4)25(5.7)39(8.9)6(1.4)崇明县1469(19.6)5(10.9)6(13.0)6(13.0)0合计181301306(23.5)191(14.7)95(7.3)89(6.8)41(3.2)

2.4机构运行情况

2.4.1收入截至2013年底，上海市各级政府层面投入临终关怀总额为3 196.1万元。2012年18家试点机构财政投入2 632.1万元，平均146.2万元，其中区县财政1 516.1万元(占57.6%)，中心自筹487.0万元(占18.5%)，市财政260.6万元(占9.9%)，街道财政163.2万元(占6.2%)，其他205.3万元(占7.8%)。2013年财政投入564.0万元，其中有4家试点机构享有区财政每一临终患者2 000元补贴机构的专项投入，4家机构区财政投入硬件经费共170.16万元，投入最高的为嘉定区。2013年18家试点机构临终关怀科总收入为2 039.8万元，医疗业务总收入为702.8万元，其中药品收入291.5万元(占41.5%)，医疗收入283.6万元(占40.4%)，床位费84.9万元(占12.1%)，其他业务费42.8万元(占6.0%)。

2.4.2支出2013年18家试点机构总支出为2 277.5万元，平均126.5万元，其中人员经费支付补贴1 864.9万元(占81.9%)，药品费支出274.6万元(占12.1%)，材料费支出33.8万元(占1.5%)，其他104.1万元(占4.5%)。

2.4.3结余情况收支结余为-237.7万元(2 039.8-2 277.5=-237.7)，平均-13.2万元。

2.5一日专题调查情况

2.5.1住院情况

2.5.1.1患者一般情况18家试点机构住院患者152人，平均8.4人，其中男65人(占42.8%)，女87人(占57.2%)；年龄<60岁13人(占8.6%)，60～79岁85人(占55.9%)，80岁及以上54人(占35.5%)；医疗保险类型为城镇职工基本医疗保险127人(占83.6%)，居民医疗保险12人(占7.9%)，自费8人(占5.3%)，新农合5人(占3.2%)；住院天数<7 d 37人(占24.3%)，7～30 d 54人(占35.5%)，31～60 d 29人(占19.1%)，>60 d 32人(占21.1%)；由熟人介绍而来118人(占77.6%)，其他医疗机构转介26人(占17.1%)，通过媒体网络得知而来8人(占5.3%)；入院原因为照顾料理85人(占55.9%)，减轻痛苦46人(占30.3%)，放弃治疗17人(占11.2%)，积极治疗4人(占2.6%)；生活不完全自理84人(占55.3%)，基本不能自理42人(占27.6%)，基本能自理26人(占17.1%)；前5位病种为肺癌56人(占36.8%)，肠癌30人(占9.7%)，胃癌18人(占1.8%)，乳腺癌13人(占8.6%)，肾癌9人(占5.9%)。

于调查当日入院临终患者36人，其中担架抬入26人(占72.2%)，轮椅进入病房5人(占13.9%)，扶入3人(占8.3%)，自行步入2人(占5.6%)；来源本街道(社区)13人(占36.1%)，本区13人(占36.1%)，外区10人(占27.8%)；无宗教信仰34人(占94.4%)，有宗教信仰2人(占5.6%)，其中佛教和基督教各1人。

2.5.1.2住院费用调查当日恶性肿瘤患者103人，总费用19 619元，恶性肿瘤患者人均住院费用为190.5元，其中检验费55.8元(占29.3%)，氧气费44.0元(占23.1%)，护理费31.5元(占16.6%)，床位费22.0元(占11.5%)。

2.5.2社区居家情况调查当日居家患者35人，其中年龄60～岁7人(占20.0%)，70～岁11人(占31.4%)，80～岁17人(占48.6%)；中心城区32人，年龄60～岁6人(占18.8%)，70～岁11人(占34.4%)，80～岁15人(占46.8%)；郊区2人，年龄均>80岁；崇明县1人，年龄>60岁。在床天数为当天在床1人(占2.9%)，<7 d 1人(占2.9%)，7～d 3人(占8.6%)，20～d 4人(占11.4%)，30～d 6人(占17.1%)，50～d 4人(占11.4%)，70～d 16人(占45.7%)；中心城区在床天数<7 d 1人(占3.1%)，7～d 2人(占6.3%)，20～d 3人(占9.4%)，30～d 6人(占18.8%)，50～d 4人(占12.4%)，70～d 16人(占50.0%)；郊区两名患者在床天数分别为>7 d和>20 d；崇明县患者为当天在床。患者前5位病种依次为：肺癌13人(占37.1%)，结肠癌7人(占20.0%)，胃癌4人(占11.4%)，乳腺癌3人(占8.6%)，肾癌2人(占5.7%)。

3讨论

3.1临终关怀服务网络初步形成，可进一步加以推广18家临终关怀试点机构均为社区卫生服务中心，试点机构的临终关怀科符合《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护(临终关怀)科基本标准(试行)》，以体现人文关怀为前提进行临终关怀病区(病房)的设置与完善。临终关怀服务资源配置已经达到每个区县至少有1家临终关怀科的基本标准。有研究显示，基础医疗设施较多的区县，患者注册接受临终关怀医疗越早，从而距离死亡也就越远[4]。为此，建议在现有基础上，把临终关怀模式推广到其他医疗机构。

3.2临终关怀服务需求量大，服务资源紧缺2013年上海市居民死亡人数为11.67万人，60岁以上死亡人数为10.87万，其中80岁以上高龄老年人死亡数为5.73万人[1]。根据上海市疾病预防控制中心《2013年上海市主要卫生计生统计数据》中疾病预防控制相关统计数据报告显示，上海市现患肿瘤人数为24.25万人，推算上海市目前恶性肿瘤和高龄老衰临终患者临终关怀需求量约为8.36万人。而2013年18家临终关怀试点机构临终关怀服务提供量为设置临终关怀病床234张，共收治终末期患者1 301人，与临终关怀需求量对照，临终关怀床位的缺口相当大。

3.3床位使用率不足五成、周转次数低，临终关怀资源利用与运行面临挑战本次调查显示，18家试点社区卫生服务中心病床使用率仅为43.8%，周转次数为5.6次。上述试点机构所在社区2013年恶性肿瘤死亡人数为2 831人，其中死亡于综合医院病房占48.3%、居家占23.3%、急诊室占12.2%、社区卫生服务中心病床占11.8%、老年护理医院占2.7%、老年公寓占1.7%，与以往调查结果(参加调查的老年人约50.0%选择综合医院积极治疗、18.5%选择社区卫生服务机构对症治疗，只有28.5%选择安宁疗护)[5]存在类似现象，社区临终关怀服务的管理体制和运行机制也面临巨大挑战。相关配套政策与社区临终关怀服务的内容和方式不相适应，严重制约着社区临终关怀服务的发展，需要制度与政策进一步突破。应进一步落实社区卫生服务中心临终关怀科功能定位，整合社区卫生资源，依托二、三级医院建立临终关怀联动机制，开展临终患者转介服务，形成一套行之有效的转介细则，规范化转介流程，形成真正意义上的转介机制，以供各二、三级医院肿瘤科和疼痛科参照执行，形成二、三级医院肿瘤科、疼痛科与社区卫生服务中心临终关怀科有效联动。

3.4完善医保配套机制，建立合理的社区临终关怀服务筹资与补偿机制2013年临终关怀试点机构调查显示，部分机构有区县财政投入、市财政补助、街道及机构自筹经费，但总体经费不足，收支情况为-237.7万元，平均-13.2万元。临终关怀的发展在全国各地受到局限，资金困难是问题的症结所在。美国的经验可以提供借鉴：加强立法，以法律形式明确政府主管部门的职责和义务，加大对临终关怀或者姑息医疗的支持，实现临终关怀服务和医疗保险的并轨[6-7]。目前临终关怀特色服务内容收费项目空白的如各项评估、心理治疗、哀伤辅导等均缺乏项目收费。建议有关部门制定相关项目的立项及其收费标准，按照服务数量与质量绩效考核、申请日常运营补贴，对社区和居家临终关怀服务予以财政专项补贴支持。

参考文献

[1]2013年上海市老年人口状况统计年鉴[Z].2013.

[2]上海市疾病预防控制中心2013年最新的癌情监测数据[Z].2013.

[3]上海市卫生和计划生育委员会.上海市卫生信息统计手册[Z].2014.

[4]Yang XY,Yang FC,Fu WQ,et al.The current status of community mental health services in three northern areas of China[J].Fam Med Community Health,2014,2(1):1-7.

[5]施永兴，王光荣.中国城市临终关怀服务现状与政策研究[M].上海：上海科技教育出版社，2010：233.

[6]Cheng SY,Hu WY,Liu WJ,et al.Good death study of elderly patients with terminal cancer in Taiwan[J].Palliative Medicine,2008,22(15):626-632.

[7]徐红.60万人接受临终关怀[N].生命时报，2006-07-18(22).

(本文编辑：闫行敏)