社区成年人盐敏感性高血压的影响因素研究

·论著·

社区成年人盐敏感性高血压的影响因素研究

韩珏，李祖胜，范敏华

作者单位：310012浙江省杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心全科

通信作者：范敏华，310012浙江省杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心全科；

E-mail:527152737@qq.com

【摘要】目的探讨社区成年人盐敏感性高血压的影响因素。方法2013年12月—2014年4月，采用分层随机抽样法选取浙江省杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心辖区居民642例，进行问卷调查，并测量身高、体质量、腰围及血压，检测同型半胱氨酸、肾功能、血糖、血电解质、血脂、空腹胰岛素及尿电解质。采用改良Sullivan急性口服盐水负荷试验进行盐敏感性判定，将居民分为盐敏感性高血压组(n=36)与非盐敏感非高血压组(n=303)，比较两组一般情况，采用多因素Logistic回归分析盐敏感性高血压的影响因素。结果642例居民中，共检出盐敏感者183例(28.5%)；盐敏感人群中高血压患者36例(占19.7%)。盐敏感高血压组年龄、BMI、同型半胱氨酸、空腹胰岛素水平和父、母亲高血压患病率及服盐水后平均动脉压均高于非盐敏感非高血压组，服盐水前平均动脉压及服盐水后尿氯、尿钾水平均低于非盐敏感非高血压组，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，空腹胰岛素〔OR=0.11,95%CI(0.02，0.69)〕、同型半胱氨酸〔OR=4.92,95%CI(1.13，21.39)〕是盐敏感性高血压的影响因素(P<0.05)。结论空腹低胰岛素水平(<4.50 U/L)是盐敏感性高血压发生的保护因素，而血清高同型半胱氨酸水平(>15.0 μmol/L)是盐敏感性高血压发生的危险因素。

【关键词】成年人；社区；盐敏感；高血压；影响因素分析

【中图分类号】R 544.1

收稿日期：(2015-08-11；修回日期：2015-10-19)

韩珏，李祖胜，范敏华.社区成年人盐敏感性高血压的影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(34)：4196-4201.[www.chinagp.net]

Han J,Li ZS,Fan MH.Influencing factors for salt-sensitive hypertension in community adults[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4196-4201.

Influencing Factors for Salt-sensitive Hypertension in Community AdultsHANJue,LIZu-sheng,FANMin-hua.DepartmentofGeneralPractice,ZhalongkouStreetCommunityHealthServiceCenterofJiangganDistrict,Hangzhou310012,China

Abstract【】ObjectiveTo explore the influencing factors for salt-sensitive hypertension in adults.MethodsUsing stratified random sampling method,we enrolled 642 residents from Zhalongkou Street Community Health Service Center of Jianggan District of Hangzhou in Zhejiang Province from December 2013 to April 2014.Questionnaire survey was conducted;height,body mass,waistline and blood pressure were measured;homocysteine,renal funciton,blood glucose,blood electrolytes,blood lipid,fasting insulin and urinary electrolytes were determined.Using an improved Sullivan′s acute oral saline loading test,salt sensitivity was determined.Residents were divided into salt-sensitive hypertension group (n=36) and non-salt-sensitivity non-hypertension group(n=303).Comparison was made between the two groups in general information,and multivariate logistic regression analysis was undertaken to investigate the influencing factors for salt-sensitive hypertension.ResultsAmong the 642 residents,we found salt sensitivity in 183(28.5%)residents,of which 36(19.7%)residents had hypertension.The salt-sensitive hypertension group was higher (P<0.05) in age,BMI,homocysteine,fasting insulin level,prevalence of hypertension of parents and average arterial pressure after taking saline and were lower (P<0.05) in the average arterial pressure before taking saline and the levels of urinary chlorine and urine potassium after taking saline than non-salt-sensitivity non-hypertension group.Multivariate logistic regression analysis showed that fasting insulin 〔OR=0.11,95%CI(0.02，0.69)〕 and homocysteine 〔OR=4.92,95%CI(1.13，21.39)〕 were influencing factors for salt-sensitive hypertension (P<0.05).ConclusionLow fasting insulin level (<4.50 U/L) is a protective factor for hypertension,while high serum homocysteine level (>15.0 μmol/L)is a risk factor for the occurrence of sensitive hypertension.

【Key words】Adult；Community；Salt-sensitivity；Hypertension；Root cause analysis

盐和应激被认为是高血压的两大重要环境因素[1]。血压的盐敏感性通常与种族、地理环境、社会因素、肾脏功能、激素和饮食习惯等相关[2]。盐敏感性可造成人群血压变异性增大、昼夜差值缩小、夜间谷变浅，此外可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害较早出现。CHIEF报告显示，我国人均每日盐摄入量高达12 g[3]。上世纪80年代开展的大规模全球合作研究(INTERSALT研究)[4]首次在较大样本量、多人群中证实，钠盐摄入量是决定血压水平的最重要因素。该研究还显示，我国北方人群24 h尿钠排泄率是巴西人群的1 210倍(242 mmol/24 h比0.2 mmol/24 h)，占52个观察人群之首。陕西农村的调查结果表明，农民每日摄入钾约35 mmol，钠约220 mmol，饮食钾/钠比值仅为0.16，远低于美国全国高血压教育项目协调委员会推荐的钾/钠比值标准(2.00)[5]。盐摄入量与心血管疾病存在“J”形曲线相关的假说[6]。相关研究还显示盐敏感性高血压患者存在胰岛素抵抗[7]。本研究旨在探讨社区成年人盐敏感性高血压的影响因素，提升社区卫生服务机构对盐敏感人群高血压和心血管疾病的防治能力。

1对象与方法

1.1研究对象2013年12月—2014年4月，采用分层随机抽样法(首先根据街道所辖的17个社区户籍人口数比例，分派相应比例的居民样本数，然后每个社区根据户籍人口编号数随机抽取样本)，选取浙江省杭州市江干区闸弄口街道社区卫生服务中心辖区居民642例，其中男239例，女403例。纳入标准：(1)年龄为18～70岁；(2)血压正常或1级高血压(收缩压<160 mm Hg，舒张压<100 mm Hg；1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)参加盐敏感性判定试验。排除标准：(1)继发性高血压患者；(2)妊娠；(3)伴有消化系统疾病者，如活动性胃溃疡、严重肝病；(4)伴有心脑血管疾病者，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病；(5)伴有内分泌疾病者，如甲亢、糖尿病；(6)伴有感染类疾病者，如急性感染或疾病发热期；(7)自身免疫性疾病、肿瘤、慢性肾衰竭及酗酒者；(8)不愿在知情同意书上签字或不能够坚持完成试验者。本研究通过了浙江大学伦理委员会“涉及人体研究项目伦理”的审查，患者均签署知情同意书。

1.2方法受试者分11批进行问卷调查、人体测量、血压测量、实验室检查和改良Sullivan急性口服盐水负荷试验[8]。

1.2.1问卷调查内容包括：(1)人口学特征：年龄、性别；(2)生活背景资料：睡眠时间、吸烟、饮酒、生活压力、控制饮食、饮食咸淡、控制血压、负性事件、良性事件、体力活动、静坐及父、母亲高血压情况；(3)既往疾病史。

1.2.2人体测量测量身高、体质量、腰围，计算BMI。

1.2.3血压测量采用鱼跃牌水银血压计完成血压测量。参加血压测量的工作人员均经过统一标准培训，参照《中国血压测量指南》[9]，并通过血压测量合格认证考试。测量前静坐休息5 min，按照Korotkoff听音法，测量3次血压值，间隔1 min以上，求其平均值。

1.2.4实验室检查受试者禁食8 h后于清晨(早上6:30～9：00)空腹集中采集血液样本及服用1%盐水前后的尿液样本。(1)血生化检测：同型半胱氨酸、肾功能、血糖、血电解质、血脂及空腹胰岛素。(2)尿液检测：尿电解质，如尿钠、尿钾和尿氯。采集的血液样本均放置在分离胶管中，在30 min内离心处理后置于4 ℃冰箱保存，样本运送至迪安临床检验中心的过程中确保温度在5～10 ℃；采集的尿液样本用专用管保存。同型半胱氨酸、血脂、肾功能、血糖、血电解质、一次性尿电解质采用Roche C502/702分析仪测定，空腹胰岛素采用Roche E601检测。

1.2.5改良Sullivan急性口服盐水负荷试验[8]采取统一管理的方式进行盐负荷试验：早晨空腹(8～10 h)饮1%盐水1 000 ml，30 min内饮完，试验前及饮完盐水后2 h末，分别静坐5 min以上并连续测量3次血压，各次血压测量间隔1 min以上，留取试验前后尿液进行尿电解质检测。盐负荷后2 h末的平均动脉压较基础血压(空腹)升高≥5 mm Hg，则判定为盐敏感；而盐负荷后2 h末的平均动脉压较基础血压升高<5 mm Hg，则判定为非盐敏感。盐敏感者结合既往有高血压史，则判定为盐敏感性高血压。

2结果

2.1一般情况642例居民均完成全过程Sullivan急性口服盐水负荷试验。共筛检出盐敏感者183例(28.5%)，其中高血压36例(占19.7%)，非高血压147例(占80.3%)；非盐敏感者459例(71.5%)，其中高血压156例(占34.0%)，非高血压303例(占66.0%)。将盐敏感高血压患者、非盐敏感非高血压患者分别作为盐敏感高血压组和非盐敏感非高血压组，两组在血肌酐、空腹血糖、血钾、血钠、低密度脂蛋白胆固醇、性别、腰围、睡眠时间、吸烟、饮酒、生活压力、控制饮食、饮食咸淡、控制血压、负性事件、良性事件、体力活动、静坐、总胆固醇、血氯及服盐水前尿氯、尿钠、尿钾和服盐水后尿钠间差异均无统计学意义(P>0.05)，而在年龄、BMI、同型半胱氨酸、父亲高血压、母亲高血压、服盐水前平均动脉压和服盐水后平均动脉压、尿氯、尿钾及空腹胰岛素间差异有统计学意义(P<0.05，见表1～3)。

2.2多因素Logistic回归分析以是否盐敏感高血压(非盐敏感非高血压=0、盐敏感性高血压=1)为自变量，以一般情况中有统计学意义的指标(年龄、BMI、同型半胱氨酸、父亲高血压、母亲高血压、空腹胰岛素)为因变量，以结合临床可能有影响的指标(如性别、腰围、血脂、体力活动、静坐、控制饮食和控制血压、血钠、血钾等)为调整变量，进行二分类Logistic回归分析。结果显示，空腹胰岛素、同型半胱氨酸是盐敏感性高血压的影响因素(P<0.05，见表4)。

表1　两组一般情况比较〔计量资料， M( Q)〕

表2　两组一般情况比较(计数资料，例)

表3　两组一般情况比较〔计量资料， ±s)〕

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表4　社区成年人盐敏感性高血压影响因素的多因素Logistic回归分析 Table 4　Multivariate regression analysis of influencing factor for salt-sensitive hypertension in community adults

(续表4)

3讨论

2010年中国慢性非传染性疾病预防控制中心进行的高血压抽样调查显示，估计成人高血压患者达3.3亿，由此带来的经济与医疗服务负担迅速增长。其中多为盐敏感性高血压，盐敏感性可称为高血压的中间遗传表现[10]，发生心、脑血管及肾脏并发症的危险性更大，这与我国人群高钠低钾饮食相关[11]。世界卫生组织关于2013—2020年全球行动计划，目的之一就是减少高血压的负担，本中心开展的盐敏感性人群筛查目标即为高血压防控的前移，关注高血压高危人群的不良生活方式和相关因素，积极开展各项针对性的健康管理干预。本研究采用改良的Sullivan急性口服盐水负荷试验进行盐敏感性判定[8]，此法简单易行，干预时间相对较短。目前对血压的盐敏感性筛查尚没有“金标准”，既往常用的盐敏感性判定方法有急性静脉盐水负荷或慢性饮食摄盐干预加利尿剂缩容试验，根据血压变化的幅度来确定个体的盐敏感性，操作步骤均较复杂，时间跨度大，且对被调查者的合作度有较高的要求。本研究显示在杭州市江干区闸弄口街道社区成年人中，盐敏感性个体占28.5%，在血压正常人群中盐敏感检出率为32.7%(147/450)，与既往报道相符；而高血压患者中盐敏感性检出率为18.8%(36/192)，较既往研究的检出率偏低[11]。其原因可能与本研究采用的急性盐敏感性判定方法有关，口服1%盐水2 h后机体血容量扩增的速度稍慢，则可能出现在服盐水前后血压的增加幅度不足；且未采用即刻呋塞米进行干预，故可能出现部分盐敏感人群的漏检，即呋塞米服用后出现2 h末血压较基础血压降低≥10 mm Hg者。本研究对个体选择诊室血压测量的时间点符合既往判定方法，即在盐水负荷前和后2 h，由于现场试验条件有限，无法进行盐水负荷后多时间点或动态血压监测，可能没有观察到更多个体盐水负荷后的血压峰值；且高血压患者在空腹时均未服用任何药物，但在服用盐水2 h期间服用了降压药物，减小了血压上升的幅度，故一定程度上影响了盐敏感性高血压患者的检出。

本研究中，盐敏感性高血压人群在急性口服盐水负荷后2 h末的平均动脉压较基础血压升高≥5 mm Hg，尿钾、尿氯也出现相应波动。其中，盐敏感高血压患者长期服用降压药物，虽在盐水负荷前未服降压药，仍然可以维持相对较正常的血压水平；但盐敏感性高血压患者多有肾脏功能异常，包括肾小球滤过和肾小管重吸收功能等致排尿减少。高盐摄入会激活肾素-血管紧张素系统，引起交感神经末梢释放去甲肾上腺素的增加[8]，刺激血管壁的缩血管作用加强，使血管腔变窄[12-13]；与心肌细胞膜上的β肾上腺素能受体结合，则引起细胞膜的离子通道通透性和心肌动作电位改变，从而加快心率和心脏射血，增加心输出量；高钠亦可引起细胞内钠水平增加，水进入细胞，导致血管内膜水肿、血管腔狭窄，从而引起血管阻力增加、血压升高。如果交感神经系统活性长期维持在较高水平(高盐摄入或生活应激刺激)，人体的压力感受器反射水平改变，维持较高的血压，进而导致肾脏血流动力学和/或肾小管水钠重吸收的改变，涉及肾脏对氯化钠处理能力的失调，即在增加氯化钠负荷时肾脏不能减少钠的转运和增加钠的排泄[3]。其中值得关注的是，迄今报道的大多数研究表明，只有那些在遗传上对盐敏感的人长期摄入高盐饮食，才可能表现出盐与血压的联系，发生高血压[14]。相关研究提出，盐敏感者尽管在血压正常或血压轻度偏高阶段已存在一定程度的内皮功能损伤，且这种损伤与盐负荷相关联，而大剂量补钾可改善盐敏感者的血管内皮功能[15]，并通过促进尿钠排泄和减少尿钙排出达到降低血压。另有相关研究显示，40岁以下人群中有20%在限盐后进而表现为血压升高，可能有所谓反调节机制参与，即当盐的摄入量减少至一定程度时，会激活体内反调节激素，促使血压升高[8]。同时，也有研究显示，如人群长期处于生活压力事件中，其精神紧张与盐敏感性在高血压的发病过程中可能存在交互作用[16]。本研究中，盐敏感性高血压患者比例并不高，也可能与人群的不定期检测血压，致高血压的检出发现不足以及本研究纳入的样本量不够充足有关；而由问卷调查获得的既往史等内容，由于高血压的认知度与隐私性也会造成信息的偏倚。因此，在本中心辖区针对盐敏感人群，重视其有效的减盐教育[17]，开展相关促进活动监测血压；在生活压力性事件中，给予情绪管理的指导，对于盐敏感性高血压的非药物性综合防治具有切实意义。

本研究中，盐敏感性高血压组人群年龄相对较大，年龄中位数为59.0岁。盐敏感性人群对盐负荷引起的升压反应，随年龄的增加而增强。相关研究显示，成人原发性高血压病大多起源于少年儿童时期，认为儿童期盐摄入量对血压的影响，将对成年后的血压发展起决定性作用[14]。因此，个体盐敏感性是决定盐与血压关系的遗传基础，盐敏感者接受高盐饮食后，随年龄增长更易发生盐敏感性高血压。本研究结果显示，盐敏感性高血压组患者较非盐敏感性非高血压组在高血压家族史和体质量超重方面存在差异，属于代谢综合征的组成成分。这与既往某些研究结果相符，即盐敏感性危险随个体代谢综合征危险因素增加而增大[18]，存在脂类代谢异常的肥胖、糖尿病、代谢综合征患者，其盐敏感者比例较高，绝经女性的盐敏感性也会增加[19]。英国学会联合会在最新心血管疾病预防推荐意见中建议，用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，饱和脂肪酸摄入量少于<10%总脂肪摄入含量[20]。澳大利亚一项荟萃分析则显示，益生菌的补充有助于降低血压，提高血压控制效果[21]。

本研究Logistic回归分析结果提示，空腹低胰岛素(<4.50 U/L)是盐敏感性高血压发生的保护因素，高同型半胱氨酸水平(>15.0 μmol/L)是盐敏感性高血压发生的危险因素。盐敏感性高血压患者大多同时伴有胰岛素抵抗表现[22]，并通过可能的机制促进高血压的发展：增加肾小管重吸收；影响离子跨膜转运，使细胞内钠离子、钙离子浓度升高，提高小动脉血管平滑肌对血管加压物质的反应性；影响交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽-缓激肽系统调节血压；刺激主动脉内皮细胞合成和分泌内皮素；直接或间接通过类胰岛素样生长因子刺激血管平滑肌细胞增殖，动脉血管壁增厚；影响细胞电解质平衡导致细胞内钙离子浓度升高，血管收缩，周围血管阻力增加而引起血压增高。近年来，同型半胱氨酸作为判断心血管疾病危险性的独立指标，高同型半胱氨酸可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易使血管壁弹力层和胶原纤维受损，可能是导致肾脏小动脉硬化的原因之一。总之，盐敏感性高血压患者的健康生活方式管理需要从提高盐敏感性认识度作为契入环节，充分发挥医患的互动式行为干预，推行知行合一，坚持有效运动、保持正常BMI可明显改善胰岛素抵抗，从而有效控制辖区居民盐敏感性高血压发病的相关危险因素。

在本研究过程中，可能存在其他相关的问题。第一，在受试者中，由于无法承受1%口服盐水口感的个别居民中途退出试验，或个别居民在饮用1%盐水后的2 h末延迟进行血压测量者，这都在一定程度上影响盐敏感性人群的检出率。第二，个别受试者由于存在对1%盐水耐受性的差异，有些人在饮用部分盐水后出现腹泻或呕吐，以及个别居民因难以承受盐度的口感而放弃了少量盐水的饮用，一定程度上对口服1%盐水前后的平均动脉压差以及相关检测结果产生偏倚。第三，部分居民在测量血压时，可能存在白大衣现象，但在本研究中均按照血压测量标准采取给予居民测量前的休息，并采用间隔3次血压测量的平均值作为某时间点的血压。第四，在调查问卷过程中，居民对于问卷题目存在认知与理解上的差异，可能影响结果的偏差。第五，盐敏感性检出人群的数量有限，试验样本数不够充足，部分检测结果未达到统计学意义，需进一步积累资料深入研究。

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(本文编辑：崔沙沙)