快速康复外科理念对胰腺癌术后患者营养状况和免疫功能的影响

快速康复外科理念对胰腺癌术后患者营养状况和免疫功能的影响

孟海超，高晓斌，王立坤，武雪亮，刘力婕，王正田，马秋云

作者单位： 075000张家口，河北北方学院附属第一医院康复医学科(孟海超、王正田、马秋云),肝胆外科(高晓斌、刘力婕),

超声医学科(王立坤)，血管腺体外科(武雪亮)

【摘要】目的探讨快速康复外科(FTS)对胰腺癌手术后患者营养状况及免疫功能的影响。方法选取胰腺癌手术患者120例，随机分为快速康复外科组(观察组)60例和传统治疗组(对照组)60例，对照组采用传统方法康复，观察组采用快速康复外科理念，分别检测各个时段血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、转铁白蛋白(TRF)等营养指标及等免疫指标浓度，并进行对比分析。结果2组患者术前Hb、Alb、PAB、TRF浓度无明显差异(P>0.05)；术后第1天均显著下降(P<0.05)，术后第5天又略有上升，且观察组术后第5天血清PAB、TRF浓度明显高于对照组(P<0.05)。2组患者IgA、IgG、IgM浓度于术后第1天较术前均明显降低(P<0.05)，但对照组降低更明显，术后第5天观察组恢复至术前浓度水平，但对照组仍明显低于术前(P<0.05)。2组患者浓度于术后第1天明显降低(P<0.05)，但对照组降低更明显，术后第5天观察组恢复至术前浓度水平，但对照组仍明显低于术前浓度水平(P<0.05)。结论快速康复外科理念能明显改善胰腺癌术后患者的营养状况，保护免疫功能，加速患者术后康复，值得大力推广。

【关键词】快速康复外科；胰腺癌；营养状况；免疫功能

基金项目：2011年河北省科技指导性计划(No.11276103D-61)；河北省张家口市科技指导计划(No.1101119D)

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.020

收稿日期：(2015-04-26)

The influence of fast track surgery on nutritional index and immune function in pancreatic cancer patientsMENGHaichao*,GAOXiaobin,WANGLikun,WUXueliang,LIULijie,WANGZhengtian,MAQiuyun.*DepartmentofRehabilitationMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effect of rapid rehabilitation surgery (FTS) on nutritional status and immune function of patients with pancreatic cancer after surgical operation. immune index concentration were tested, and analysis were performed.Results2 groups of patients’ preoperative Hb, Alb, PAB, TRF concentration had no significant differences (P>0.05); the first day after operation, these indices were significantly decreased (P<0.05), the fifth day after operation, the observation group’s serum PAB, TRF concentration was significantly higher than that of control group (P<0.05). IgA, IgG and IgM concentrations at postoperative day 1 were significantly decreased than the preoperative in both of the two groups (P<0.05), but the control group decreased more significantly, after operation’s 5th day, observation group recovered to preoperative levels, but control group remained significantly lower than preoperative level (P<0.05). concentration on postoperative day 1 was significantly decreased in both of the two groups (P<0.05), but the control group decreased more significantly, after operation’s 5th day, observation group recovered to preoperative levels, but control group remained significantly lower than preoperative levels (P<0.05). ConclusionRapid rehabilitation surgery can significantly improve the nutritional status of pancreatic cancer patients after surgery, protect the immune function, accelerate postoperative recovery, it is worthy of application.

Keywords【】Rapid rehabilitation surgery; Pancreatic cancer; Nutritional status; Immune function

目前，我国胰腺癌发病率逐年上升，并有逐步年轻化的趋势，其较高的病死率严重威胁人民健康。手术仍是胰腺癌治疗的首选，但胰腺部位的手术复杂，创伤性大，病变恶性度高，导致术后恢复较差，并发症多[1]。快速康复外科(fast trach surgery，FTS)系通过围手术期采用一系列有效措施，抑制术后应激、保护机体免疫功能、促进胃肠功能恢复，改善患者营养状况，从而加速患者术后康复，降低并发症发生。大量多中心研究显示[2，3]，快速康复外科理念应用于消化道手术围手术期，尤其是胃肠道手术，效果明显，能有效促进患者机体恢复，改善患者预后，提高患者生存率。但在胰腺手术方面研究应用较少，本研究将快速康复外科理念应用于胰腺癌围手术期治疗中，并以同期传统治疗为对照，重点探讨快速康复外科在胰腺癌术后对机体营养状况及免疫功能的影响，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年12月—2014年12月我院肝胆外科行胰腺手术患者120例，其中男72例，女48例，年龄39~68(42.9±13.1)岁，所有入组患者通过询问病史、体格检查、辅助检查等多种途径明确诊断，并行一般状况评估。诊断标准：参考美国NCCN胰腺癌诊治指南及我国临床胰腺癌诊断标准[4，5]：(1)CA199≥37 U/ml，能排除慢性肝炎、胰腺炎、胆囊及胆管炎、胆道梗阻等良性疾病以及消化系恶性肿瘤者；(2)CT/MR联合PET/CT检查有胰腺癌特征的占位性病变；(3)细胞学或组织学病理确诊的胰内原发或胰外转移病灶。纳入标准：(1)术前临床诊断证实胰腺癌；(2)年龄≤65岁，可耐受手术，自愿承担风险；(3)美国麻醉师协会评分为I和II级；(4)病例资料完整。排除标准：(1)合并其他脏器重大疾病，如心力衰竭、肝硬化或肾功能不全等；(2)合并其他内分泌系统或代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进。所有患者采用随机数字表法随机分为观察组60例和对照组60例，2组患者性别、年龄、病情、病程及手术情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。2组患者均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：采用传统方法康复，术前给予一般宣教、常规机械肠道准备，置鼻胃管，禁食24 h，全身麻醉，术中细致操作，用未加热蒸馏水冲洗腹腔，待切口拆线后拔除腹腔引流管，尿管放置时间较长，预防尿潴留，大量补液，未特殊限制，阿片类药物止痛，待排气后再行活动、饮水、进食，未进行穴位按摩，根据患者意愿咳嗽咯痰。

1.2.2观察组：采用快速康复外科理念，术前由专门的医护人员进行心理疏导，术前1 d晚餐后禁食水，口服肠道缓泻药物，不置鼻胃管，术前2 h口服葡萄糖液300 ml，采用全身麻醉+胸腰段硬膜外阻滞，术中用温蒸馏水冲洗腹腔，术中动作轻柔、有效止血、避免副损伤、保护组织，术后尽可能早的拔除腹腔引流管，避免大量补液，参照液体出量、电解质等，限制液体输入，应用自控式静脉止痛泵，并及时调整药物用量，术后24 h即鼓励患者尽早下床活动，活动量以患者能耐受为宜，对足三里、背部各腧穴进行反复按摩，鼓励患者深呼吸、咳嗽咯痰，雾化稀释，逐渐减少肠外营养，早期进食行肠内营养，饮食量以患者可以耐受为宜，逐步向流食—半流食—普食过渡。

2结果

2.1手术前后营养指标比较2组患者术前Hb、Alb、PAB、TRF水平差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后第1天2组患者4项指标均有不同程度下降，术后第5天对照组4项指标略有上升，但与术后第1天相比差异无统计学意义，术后第5天2组Hb、Alb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组PAB、TRF水平明显高于对照组(t=3.166，P=0.001；t=4.733，P=0.000)。见表2。

2.2手术前后免疫学指标比较2组患者术前IgA、IgG、IgM浓度差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天2组患者3种指标均有不同程度下降，但对照组下降更明显，术后第5天观察组恢复至术前浓度水平，但对照组仍明显低于术前(t=2.332、2.492、4.651，P<0.05)。观察组与对照组比较，差异有统计学意义(t=4.171、5.172、5.405，P<0.05)。见表3。

表1　2组胰腺癌患者临床资料比较

表2　2组患者手术前后的营养指标变化　 ±s，g/L)

注：t 1.术后第1天与术前比较，t 5.术后第5天与术前比较

注：t1.术后第1天与术前比较，t5.术后第5天与术前比较

3讨论

快速康复外科最初是由丹麦Hvidovre大学医院Henrik Kehlet等医生提出的一种围手术期优化处理措施，旨在减少手术及术后治疗所引起的应激反应和并发症，有效保护机体细胞的免疫功能，提高抗肿瘤的能力[6，7]。其内容包括：术前宣教、消化道准备、麻醉方式、术中操作、镇痛方式、早期肠内营养支持、早期活动等多方面护理治疗，并结合患者自身实际，制定个体化护理方案。

表4　2组患者手术前后的T细胞群指标变化　 ±s)

注：t1.术后第1天与术前比较;t5.术后第5天与术前比较

研究证实，既往严格的消化道准备并没有减少腹腔、切口等炎性反应，反而增加了吻合口瘘的发生率。术前不提倡机械性肠道准备、短时间禁食水、口服糖类等肠内营养液的措施能有效保护机体内环境的稳态，尽量减少外界刺激因素对机体正常生理功能的影响，抑制应激反应，避免炎性刺激和免疫系统的紊乱[8]。

全身麻醉复合胸腰段硬膜外麻醉及应用自控式静脉止痛泵能有效地阻断应激信号的传导，从而减轻炎性反应，保护了机体的免疫系统；Jouve等[9]研究发现，使用局部区域麻醉能够减弱垂体—肾上腺皮质—交感神经链对手术刺激的反应，从而减少各种应激激素的释放，防止了机体内稳态失衡。而且胸段持续硬膜外镇痛阻断了来自腹腔脏器的抑制信号，抑制了交感神经输入，增加了胃肠血供，减弱了消化道对机体稳态的刺激，进一步降低了机体炎性反应[10]。

Ramírez等[11]研究显示腹部术后限制补液感染的发生率要低于常规大量补液，可能是术后限制补液能影响IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子的分泌，降低术后感染的风险。

术后早期下床活动，按摩重要穴位，有利于促进机体合成代谢，促进胃肠道功能恢复，避免肠粘连、肠梗阻，并有效减少下肢静脉血栓的发生危险；术后早期肠内营养更符合人体生理功能需求，促进消化液的分泌，保护胃肠黏膜屏障功能，减轻细菌或内毒素易位引起的高代谢反应及各类并发症[12]；鼓励患者深呼吸，咳嗽咯痰避免痰液潴留，降低肺部感染风险。

术中温度过低能刺激儿茶酚胺和肾上腺素释放，这些活性物质能够放大机体对手术的应激反应，术中保暖可以使患者避免遭受低温的损伤，也可使术后伤口感染率降低[13]。术中常规放置胃肠减压、引流管及尿管，有引起发热、肺不张和肺炎、破坏机体免疫稳态的可能，对于肠道内环境的稳态亦有一定影响，且限制患者早期适量的下床活动，影响患者免疫功能的恢复。

总之，本研究将快速康复外科理念应用于胰腺癌患者的临床康复中，探讨其对机体营养及免疫功能的影响。结果表明，快速康复外科理念能明显改善患者的营养状况，保护机体免疫功能，提高抗肿瘤能力，因而值得广泛推广。

参考文献

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