舒适护理在低位直肠癌结肠造口术后患者中的疗效评估

徐莹 周申康 王慧 江良县 金科涛

[摘要] 目的 探讨舒适护理在低位直肠癌结肠造口术后患者中的应用效果。 方法 将2012年1月～2014年1月期间在本院普外科行结肠造口手术的80例患者随机分为对照组37例和观察组43例，对照组按照传统护理模式进行常规护理，观察组在常规护理基础上实施舒适护理。从患者焦虑程度、并发症发生率及对护理工作满意度方面进行比较分析。 结果 观察组的状态焦虑、特质焦虑、并发症的发生情况均低于对照组（P<0.05）。观察组患者对护理工作满意度高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 对低位直肠癌结肠造口术后患者实施舒适护理能明显减轻患者的焦虑状态，降低术后并发症的发生率，改善预后，提高患者对护理的满意度。

[关键词] 舒适护理；低位直肠癌；结肠造口；疗效评估

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0142-04

The effection of comfortable nursing in patients with low rectal cancer after colostomy

XU Ying ZHOU Shenkang WANG Hui JIANG Liangxian JIN Ketao

Taizhou Hospital of Zhejiang Province of Taizhou Enze Medical Center（Group）， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of comfortable nursing in patients who with low rectal cancer after colostomy. Methods A total of 80 cases of patients with colon stoma surgery in our hospital from January 2012 to January 2014 were randomly divided into control group and observation group， 37 cases in the control group， 43 cases in observation group， while the observation group was based on routine nursing care. To analyze the degree of anxiety， the incidence of complications and the satisfaction of nursing work. Results The occurrence of the observation group patients for stating anxiety，traiting anxiety and complications were lower than the control group（P<0.05）. The satisfaction of the nursing of the observation group patients were higher than that of control group. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion Comfortable nursing could alleviate the anxiety state of the patients who with low rectal carcinoma after colostomy， reduce the postoperative complications， and improve the prognosis， aslo improve patient satisfaction with nursing care.

[Key words] Comfortable nursing； Low rectal cancer； Colostomy； Curative effect evaluation

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率极高，对患者的正常生活造成严重影响[1，2]。经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）是低位直肠癌患者常规采取的手术方式，Miles手术需要做永久性乙状结肠造口，由于手术创伤大，切除范围广泛，加上术后疼痛，各种管道牵制及造口导致自我形象紊乱等各方面原因，患者常在生理、心理（如躯体、角色、社会、情绪、认知以及手术应对方面）上存在各种不同程度的不适感。舒适护理是一种具有创造性、个体性、整体性、有效的新型护理模式，注重对护理活动过程中的舒适干预，使患者在心理、生理和社交等方面达到愉悦状态，缩短减少不愉快的程度[3-6]。为加快患者康复，增加术后舒适度，本研究应用舒适护理模式护理低位直肠癌结肠造口术后的患者，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年1月期间共80例低位直肠癌患者在本院普外科行结肠造口手术，均行直肠癌Miles根治术，其中男49例，女31例。80例患者均无智力障碍，无语言及听力沟通障碍，无严重的精神、躯体疾病。将80例患者分为对照组和观察组，其中对照组37例，观察组43例。对照组年龄23～70岁，平均（46.9±8.9）岁，文化程度：初中及以下4例，中专及以下20例，大学专科及以上13例；观察组年龄26～72岁，平均（50.1±9.9）岁，文化程度：初中及以下6例，中专及以下24例，大学专科及以上13例。两组患者在基本病情、年龄、手术方式、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统的护理，观察组采用舒适护理，结合各个患者心理、生理和社交等方面的不同，发现患者术后各个阶段引起不舒适的主要原因，有针对性地制定具体的护理计划并实施。护理方法：（1）改变护理理念 组织全科护理人员加强业务学习，在开展舒适护理之前，加强护理人员精髓和理念的灌输，将领悟到的东西贯穿于日常护理活动过程中。再则，加强护理人员对直肠癌疾病相关知识的学习和培训，丰富业务水平，能更好地为患者进行全面系统的护理打下基础，从而增加患者的安全感，减少恐惧感和不必要的担忧。（2）心理及社会舒适护理 直肠癌患者大多数谈癌色变，有恐癌心理，认为癌症是无药可治，内心压力较大，容易产生焦虑、恐慌、抑郁等情绪，加上人工造口的出现改变了患者原有的排便通道，加重心理负担，产生自卑感，担心受人歧视、嫌弃，导致情绪低落、沉默寡言、孤独厌世[8]，给患者生理、心理上带来沉重的负担，严重影响到患者的身心健康[9]。针对患者的心理状态，护理人员与患者沟通交流时应热情主动，注意技巧的应用，促使良好护患关系的建立，耐心细致地向患者讲解本病基本知识、治疗手段及预后。介绍手术成功病例，必要时请同病种恢复期患者作现身说教，使其对直肠癌有正确认识，树立战胜疾病的信心，摆脱癌症带来的精神折磨。对于因结肠造口带来生活上不便引起患者负面情绪这一点，首先向患者介绍造口的必要性，通过实物、模型、图片就造口功能、部位等知识进行详细讲解，同时指导患者及家属正视并参与造口护理，鼓励其说出对造口的感受与接受程度。第一次给患者及家属观看造口时对出现的异味和黏膜露出皮肤等情况应做好相关解释，强调造口不是一种疾病，而是改变了排便模式而已，同时护士及家属对出现异味不能有一丝的反感，以免打击患者，从而使患者能直观认识造口，消除顾虑，稳定情绪，接受永久性人工肛门应用。必要时，教会患者焦虑、抑郁的调节方法，依次调节额头、紧闭双眼、舌头、牙齿、下巴、双肩、臀、腰、大腿肌肉、小腿肌肉、脚跟、脚尖、脚趾等控制身体的各部位，从而有效控制情绪。（3）体位护理直肠癌根治Miles术后按全麻护理常规取去枕平卧位，待麻醉清醒生命体征平稳者可取半卧位，尽量取左半侧卧位，避免造口流出稀薄的粪便污染腹部切口。勤巡视病房，注意观察患者的意识及肢体感觉恢复情况。协助患者采取自己感觉舒适的姿势，膝关节屈曲，软枕垫于腰部，保持床单位干洁、平整，及时帮助患者翻身、拍背、按摩肢体及受压部位，对于体质虚弱、活动无耐力的患者制定翻身和肢体活动计划，指导患者做血栓预防操。（4）疼痛的护理 术后疼痛是患者常见的并发症，也是影响患者舒适的主要原因，易引起负性心理应激及全身生理病理改变。再则，持续而剧烈的疼痛能使患者产生焦虑、失眠、食欲不振等一系列不良反应，从而采取被迫体位，拒绝翻身和相应的检查护理，从而影响到术后康复[10]。良好的镇痛可以减少应激反应，减轻患者焦虑[11]。对应用镇痛泵止痛的患者，保持管路连接完好，输注通畅，随时观察镇痛效果。同时告诉患者切口疼痛的必然性、规律及缓解疼痛的方法：①妥善固定各种管道防止翻身移位时导致的切口牵拉痛；②指导患者在咳嗽、深呼吸、翻身时用双手按压切口减少因震动或切口张力增加引起的疼痛；③指导患者分散注意力缓解疼痛，可通过听轻音乐、故事或看书等转移注意力，放松身心以减轻心理负担，提高对疼痛的控制能力，从而获得较好的镇痛效果。（5）保证患者休息 提供安静、整洁、安全、舒适的病区环境，保证室内空气清新、温湿度适宜、定时通风、避免强光刺激、床单位整洁、被褥轻柔、避免过多人员探视。评估患者睡眠模式，了解其生理节奏，开展时间护理，尽量将治疗护理集中在适宜的时段进行，在护理过程中做到“四轻”，保证患者充足的睡眠；予以心理与技术的周到服务，指导患者自我调节通过倾诉、放松、转移、控制等方法进行，达到没有任何情绪压力下的松弛状态。（6）鼓励术后早期下床活动 患者因麻醉手术、术后长时间卧床及禁食等多种原因导致体能虚弱、活动无耐力，跌倒/坠床危险因子均≥4分，极易出现晕厥、心慌、出冷汗等现象，从而发生跌倒/坠床等不良事件，为了防止肠粘连、下肢深静脉血栓等术后并发症，护理上不得不强调早期活动。因此责任护士在术后初期就应加强防跌倒方面的相关宣教，告知具体方法：①在床上坐30 s；②无不适两腿下垂床边坐30 s；③然后站立30 s；④无症状后家属协助下床边活动；⑤适应后协助下室内活动，逐级加强，强调此过程家属必须在旁陪护以防跌倒。（7）引流管护理 直肠癌术后须常规放置胃管、骶前皮管、留置导尿等3根皮管。术后回病房时首先用手术记号笔在引流管引出处着色标记，胃管采用3M胶布蝶形固定，防止上下移动，松动时及时更换以减少胃管的机械刺激。其它两根引流管在管口下方皮肤上用3M胶布将皮管牢固粘贴，贴上醒目的标识，防止在管道护理或床边交接班时反复牵拉确认造成患者的不适和担忧，负压引流器和引流袋分别挂于床挡的钩子上，同时向患者及家属解释各种引流管的作用、相关的注意事项，着重观察引流液的色、量、性质并加以记录，发现异常及时报告医生。引流液应每班倾倒，确保有效引流。在诊疗护理操作时，应注意动作轻柔，加以妥善固定，防止滑脱，造成意外拔管事件发生。引流袋及负压器每周更换1～2次，并注意严格无菌操作。患者在床上翻身时，应注意骶前皮管位置，防止戳伤吻合口。每次变换体位后，应检查引流管有无受压，是否通畅。下床活动时引流袋应挂于衣服扣子的最后一颗，以防反流，也可采用抗反流专用引流袋。（8）造口舒适护理 ①造口的血运观察：密切观察造口处黏膜的颜色及状态，肠粘膜是否红润，有无出血、回缩、脱落、缺血坏死现象。造口保持清洁，避免排泄物污染造口周围的缝线而发生皮肤粘膜分离。另外缝线处可用造口护肤粉外敷隔绝，如有污染及时清洗，擦洗时采用软布或软手纸，注意动作轻柔，避免造口粘膜损伤。②造口袋的正确选择和使用：根据造口大小，患者排便特点及经济承受能力来选择合适的造口袋。一般在未拆线前应尽量选择一件式透明的底盘较大的造口袋，有利于观察造口情况。拆线后可选择两件式的造口袋，只要拆除袋子即可，不需要每天更换底盘，利于造口周围皮肤的保护。教会家属及患者根据造口大小用剪刀修剪造口袋，不能过大也不能过小，同时强调用钝头剪刀。为方便老年患者，造口袋可留取几个剪好的，下次可依样修剪，但造口大小会变的，因此每次修剪时要加以注意。造口袋粘贴时注意方法如：袋口对准造口，粘胶应由内向外抚平，根据活动情况选择袋囊粘贴方向，活动多者袋囊向下，卧床多者袋囊向外。③并发症的预防：造口周围皮炎是最常见的并发症，发生主要原因为造口周围皮肤受粪便及消化液的腐蚀刺激后导致的，保持清洁干燥是护理的关键。因此，要求每日排便后先用清水及时擦洗，再用盐水棉球洗净擦干，必要时用氧化锌软膏及护肤粉外涂。另外，为防止造口周围皮肤糜烂，造口袋定时更换不能久用。如果术中腹膜开口过小或缝扎过紧，易发生造口水肿，严重者可用50%硫酸镁粉每日2次湿敷。告知患者术后8周内避免用力咳嗽、下蹲等造成腹内压增高的因素，强调应用腹带的重要性，以防发生造口旁疝。造口处拆线愈合后，就可定期进行造口扩张防止狭窄，造口扩张时，动作温柔，手指不能强行插入，应循序渐进从小指开始到无名指再到中指，同时观察患者有无肠梗阻症状。④造口患者饮食管理：宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化少渣的食物，避免刺激性产气食物，在出现规律性排便后根据粪便性质调整饮食结构。

1.4 观察指标

①焦虑状况比较。采用状态-特质焦虑量表[7]，分别评价两组患者的焦虑水平，以状态焦虑（SAI）及特质焦虑（TAI）的评分高低来衡量患者的焦虑程度，焦虑程度越轻，分值越低。②并发症发生率比较。记录两组患者并发症，比较两组并发症发生率。③护理满意度比较。在患者出院前发放自制的满意度调查评估表，用于评估满意度，结果分为不满意、基本满意、满意，总满意度=满意+基本满意。出院后，医护人员可通过电话、短信、QQ群、微信、通讯录等方式对患者进行随访，使患者及家属在碰到困难或疑问时能够在第一时间与医护人员沟通交流，得到正确有效的护理，满意度提高。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料应用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，采用Wilcoxon秩和检验评价两组对护理工作的满意情况。

2 结果

2.1 两组患者焦虑程度比较

对照组患者的特质焦虑、状态焦虑评分均显著高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

对照组患者并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=4.589，P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者护理满意度比较

对照组患者对护理工作的满意度低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，传统的护理模式对患者的需求难以满足，人们也认识到医疗的目的不仅是患者生存期的提高，更应重视提高生活质量[12，13]。舒适护理的概念是由台湾萧丰富先生在1998年提出的，所以舒适护理又被称之为萧氏护理，其主要内容是通过精心系统的护理来降低或者缩短患者的不愉快感受的时间，尽力帮助患者达到愉悦易于接受治疗的状态，因此，学者们与护理人员一直尽力寻找这种护理新模式[14]。舒适护理就是根据大家需求而发展的新理念[15，16]。该理念注重护理过程中患者的身心舒适状态。以往的报道中，舒适护理在腹腔镜治疗异位妊娠孕妇疼痛和恶性血液病方面取得优良效果[17，18]。作者科室把舒适护理的重点研究对象锁定在低位直肠癌结肠造口术后患者，结果发现：对照组患者的并发症发生率（11.6%）、状态焦虑评分（44.3±3.67）分、特质焦虑评分（44.0±4.07）均显著高于观察组（P<0.05），而对照组患者护理满意度明显低于观察组（P<0.05）。分析原因与以下原因有关：①在开展舒适护理之前，加强护理人员精髓和理念的灌输，将领悟到的东西贯穿于日常护理活动过程中。另外，护理人员业务水平的不断丰富，能更好地为患者进行全面系统的舒适护理，从而减少患者担忧、焦虑恐惧等不良情绪。②舒适护理理念保证患者充分的休息及良好的心理状态，有效的疼痛管理、规范引流管护理、体位护理和造口管理，有效降低了结肠造口患者的焦虑程度，让其在最佳状态下积极主动接受和配合治疗与护理，有利于预后和尽早地回归社会。

综上所述，护理人员的观念转变及整体素质的提高是实施舒适护理的先决条件，良好的沟通能力、 健康宣教及病情观察分析、科研能力，能够使患者在心理上、生理上充分感受到舒适护理的优势；舒适护理是一种现代化的干预模式，始终把患者利益放在首位，充分体现了优质护理服务的内涵[19]。对低位直肠癌结肠造口术后患者实施舒适护理能明显减轻患者的焦虑状态，降低术后并发症的发生率，改善预后，加快康复，护理满意度得到有效的提高[20]，在临床上具有一定的推广应用价值。

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（收稿日期：2015-04-07）