右美托咪定预防小儿扁桃体摘除术苏醒期躁动

洪李萍

[摘要] 目的 旨在证实手术期间给予右美托咪定能减少芬太尼、七氟烷全麻下行扁桃体摘除术患儿苏醒期谵妄的发生率。 方法 选择本院2013年12月～2015年6月60例（5～11岁）行扁桃体摘除术患儿，随机分成两组。一组快速泵注右美托咪定负荷量1 μg/kg，10 min泵完（FD组，n=30），接着持续输注0.2 μg/（kg·h）；另一组同样方式泵注生理盐水（FS组，n=30）。2%～3%七氟烷维持全麻。心率或收缩压超过基础30% 追加芬太尼1 μg/kg。记录不同时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）以及手术时间、拔管时间。恢复室内记录客观疼痛评分（objective pain score，OPS）、苏醒期躁动（emergence agitation，EA）评分、儿童苏醒期躁动谵妄（paediatric agitation and emergence delirium，PAED）评分。记录躁动的发生率、术后给予芬太尼镇痛的次数。 结果 两组患儿在手术时间、拔管时间方面差异无显著性；FD组追加芬太尼次数以及T1～T6时刻HR、MAP显著低于FS组；FD组平均最大EA、OPS、PAED值显著低于FS组（P<0.05）；FS组躁动的发生率（17例，56.7%）大于FD组（5例，16.7%）。结论 右美托咪定可以减轻七氟烷全麻行扁桃体摘除的患儿术后躁动的发生率，较好地稳定血流动力学，减少镇痛药使用量且不延长拔管时间。

[关键词] 右美托咪定；苏醒期躁动；客观疼痛评分；小儿全麻；七氟醚

[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0114-03

Dexmedetomidine prevent agitation in children tonsil extirpate awakening period

HONG Liping

Department of Anesthesia， Jiangdu People's Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province， Yangzhou 225200， China

[Abstract] Objective To test whether the infusion of dexmedetomidine to fentanyl treatment reduced the incidence of emergence delirium（ED）following sevoflurane anesthesia in children undergoing tonsillectomy surgery. Methods A total of 60 children（5 to 11 years old） undergoing tonsillectomy surgery in our hospital from December 2013 to June 2015 were divided into two groups. Patients were infused with 1 μg/kg dexmedetomidine within 10 minutes then maintained with 0.2 μg/（kg·h） dexmedetomidine（Group FD， n=30）. Patients in Group FS（n=30） were infused with normal saline as the same way. Anaesthesia was maintained with 2% to 3% sevoflurane. Fentany（1 μg/kg） was given to whose MAP or HR above the baseline 30%. The changes of MBP， HR， SPO2 were recorded at different time points as well as the time of operation and extubation. Objective pain score（OPS）， Paediatric Agitation， Emergence Delirium （PAED） score， EA score and the frequency of fentanyl rescue were documented in the post-anaesthesia care unit. Results There were no significant differences between the two groups at the time of operation and extubation the MAP， HR at T1 to T6 of FD was lower than FS. The mean values of maximum EA， maximum PAED， and maximum OPS score were significantly lower in Group FD than in Group FS. The frequency of fentanyl rescue was lower in Group FD than that in Group FS（P<0.05）. The incidence of severe EA was significantly lower in Group FD（5 cases） than that in Group FS（17 cases）（16.7% vs 56.7%）. Conclusion Infusion of dexmedetomidine in addition to fentanyl reduces EA following sevoflurane anaesthesia in children undergoing tonsillectomy surgery.

[Key words] Dexmedetomidine； Emergence agitation； Objective pain scored； Children general anesthesia； Sevoflurane

苏醒期谵妄（emergence delirium，ED）和苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是小儿患者在吸入全麻时非常常见的现象。据报道小儿ED 或EA的发病率为18.0%～80%[1]。发生ED的危险因素包括学龄期、以前有手术史、小儿适应性、耳鼻喉科手术、吸入麻醉剂等[2]。扁桃体摘除术是5～11岁儿童最常见的手术，与之相关的是EA的高发病率。因此麻醉的管理包括防止血流动力学不平稳和减轻术后疼痛和EA。七氟烷麻醉苏醒快速，但是它可能与高苏醒期谵妄有关。近年来，有右美托咪定减轻苏醒期谵妄的报道，但有关右美托咪定与七氟烷小儿全麻苏醒期谵妄的数据还很少。因此本研究设计了这个随机双盲试验，验证右美托咪定是否减少七氟烷全麻小儿扁桃体手术后苏醒期谵妄的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年12月～2015年6月间行扁桃体摘除术患儿60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。术前排除患儿父母拒绝、智力缺陷、发育迟缓、过敏史、神经精神病影响交流者及各种心脏传导异常，心脏病病史。其中男27例，女33例，年龄5～11岁，平均（8.6±1.7）岁，体重15～41 kg，平均（25.6±6.8）kg。将患儿随机分为两组，芬太尼加右美托咪定组（FD组，n=30）中男14例，女16例；芬太尼加生理盐水组（FS组，n=30）中男13例，女17例。两组患儿在年龄、性别、体重、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

FD组给予右美托咪定（4 μg/mL）1 μg/kg，快速泵注10 min，接着持续输注右美托咪定0.2 μg/（kg·h）。FS组输注方法同FD组，只是以生理盐水替代右美托咪定。快速泵注结束后全麻诱导。诱导药物采用普利麻（2～2.5）mg/kg、芬太尼（3～4）μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管完成后，2%～3%七氟醚、0.1 mg/（kg·h）顺式阿曲库铵维持麻醉，心率或者收缩压升高大于基础值30%时给芬太尼1 μg/kg。术中维持血流动力学波动不超过基础值20%。手术结束前15 min停顺式阿曲库铵、右美托咪定，结束前10 min逐渐降低七氟醚浓度至停止。拔管后送麻醉恢复室由患儿父母陪伴1 h。

1.3 观察指标

记录泵药前（T0）、诱导前（T1）、插管后即刻（T2）、拔管即刻（T3）和拔管后5 min（T4）、10 min（T5）、30 min（T6）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）；记录停药至拔管时间、拔管后麻醉恢复室客观疼痛评分（OPS）[3]、儿童苏醒期躁动评分（PAED）[4]。PAED评分由五个部分组成：与父母的感应性、有目的动作、对周围环境的感知、躁动、无法安慰。根据程度不同，每一条都分成0～4得分等级，各条得分相加得出PAED的总分。EA评分分五个等级（1=入睡，2=清醒且安静，3=烦躁且哭闹，4=无法安慰且哭闹，5=严重的不安和抖动）。重度躁动（EA≥4）或重度疼痛（OPS≥8）给予芬太尼0.5 μg/kg 治疗。记录躁动的发生率（EA≤2认为无躁动。EA≥3认为有躁动）。比较两组之间追加芬太尼的次数。记录工作由同一名不知情的麻醉医生完成。

1.4 统计学处理

统计学分析采用SPSS 19.0软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿一般资料如男女比例、体重、基础心率、血压以及手术时间、气管导管拔除时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组各时点HR、MBP比较

与T0比较：FD组T1、T2、T6时HR均下降（P<0.05），T3～T5时HR与T0之间差异无统计学意义（P>0.05）；FD组T1、T6时MBP均下降（P<0.05），T2～T5时MBP与T0之间差异无统计学意义（P>0.05）；FS组T2～T5时HR、MBP均升高（P<0.05）。与FS组比较，FD组T1～T6时HR、MBP均下降（P<0.05）。见表2。

2.3 两组在恢复室追加芬太尼的次数以及PAED、EA、OPS 评分及躁动发生率比较

在恢复室第10、20分钟时FD组平均最大EA评分（2.1±0.6）、PAED评分（8.4±1.1）、OPS值（4.8±1.1）均显著低于FS组[EA（3.2±0.8）；PAED（11.5±1.8）；OPS（6.6±1.2）]；FD组需要追加芬太尼缓解疼痛的例数是6（20.0%）显著低于FS组19例（63.3%）。躁动发生率FD组显著低于FS组（16.7% vs 56.7%）；以上数据显示：快速泵注右美托咪定1 μg/kg，继之持续输注0.2 μg/（kg·h），可以显著减少七氟醚复合芬太尼在小儿扁桃体切除术后躁动的发生率，不延长拔管时间，并且能更好地稳定血流动力学指标。见表3。

表1 两组一般资料及拔管时间比较（x±s）

3讨论

苏醒期躁动（EA）和谵妄（ED）与很多因素有关，比如麻醉药物、从麻醉状态快速苏醒、手术类型、疼痛刺激、术前焦虑、对环境陌生等[5，6]；具体发生机制尚不清楚，但多数学说认为神经递质功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础[7]。由于患者年龄小，在治疗期间会因为恐惧、焦虑等出现情绪波动，会表现出烦躁、哭闹、乱动等，不易配合医护人员工作。扁桃体摘除术后患儿疼痛反应较一般手术强烈，常伴有强烈的精神和生理反应，躁动和呛咳造成频繁咽喉部刺激，使伤口渗血和口咽分泌物增多，增加了呼吸道梗阻和窒息的风险，有研究发现右美托咪啶增强了患儿对气管导管耐受能力。减少吸引次数，有利于减少麻醉恢复期渗血和痰量，痰量的减少也与右美托咪啶有抑制流涎有关[8]。可加重伤口渗血等并发症。

七氟烷血气分配系数低，诱导迅速、苏醒快，但是术后躁动发生率也较高。已有很多研究证实术后疼痛与EA有非常紧密的联系[9，10]。术中充分镇痛可以减少术后谵妄的发生。但是众所周知，阿片类镇痛药物副作用如呼吸抑制、恶心呕吐发生率高且与剂量相关。几种非阿片类药物也曾试图应用于小儿术后镇痛，如氯胺酮、曲马多和非甾体类镇痛药，但是最终因为相关的副作用或镇痛不全而没能得到临床的广泛应用[11]。而右美托咪定是目前较常见的一种新型的高效α2肾上腺素受体激动药，其作用于人体脑干蓝斑区α2-AR上，并通过激动α2肾上腺素能受体来抑制交感神经的兴奋从而引起心率和血压的下降，与脊髓内的α2受体结合产生镇痛作用，可导致镇静和缓解焦虑[12]。Thomas J等也认为右美托咪定的低血压和窦性心动过缓的副作用主要是由其交感神经的活性而引发的[13]，它不仅可以催眠、抗焦虑，还能使患儿保持镇静，还具有镇痛作用，对血流动力学的影响较小。该药可能还可以降低麻醉剂的用药剂量，改善手术中血液动力学的稳定性和降低心肌局部缺血的发生率[14]。拔管期应激会引起心率增快和血压增高[15]。

本研究对象为60例行扁桃体摘除术患儿，使用静脉全麻诱导，术中芬太尼、七氟醚维持麻醉。实验组（FD组）术前单次泵注右美托咪定1 μg/kg，继之微量0.2 μg/（kg·h）维持，对照组（FS组）给予生理盐水，记录各个时间点时的血流动力学指标，发现麻醉诱导前、插管后即刻、拔管后即刻以及拔管后5、10、30 min，与FS组相比，FD组心率有显著下降，插管后即刻、拔管后即刻以及拔管后5、10 min FD组血压也明显低于FS组，但是全麻诱导前及拔管后30 min，两组血压无显著差异。另外，在麻醉恢复时，FD组需要追加芬太尼（0/1/2次）来缓解疼痛的例数分别为24/6/0例，显著低于FS组的11/14/5例。躁动发生率FD组5例（16.7%）显著低于FS组17例（56.7%）。两组SpO2<90%的例数分别为1、3例，差异无统计学意义（P>0.05）。本实验表明七氟醚、芬太尼维持全麻，小儿扁桃体摘除术后烦躁谵妄的发生率很高（56.7%）。泵注右美托咪定1 μg/kg 10 min，继之微量0.2 μg/（kg·h）维持，可以减少术中及麻醉恢复室芬太尼的使用量，较好地稳定血流动力学指标，并能减少术后躁动的发生率。右美托咪定最常见的不良反应为低血压、心动过缓及口干；小儿本身交感神经活性较强。

本研究发现应用右美托咪定后没有出现显著低血压、心动过缓，反而在气管插管及拔管过程中表现出较好的血流动力学的稳定性。另外口干虽是不良反应，但在腺体分泌旺盛的小儿行扁桃体腺样体手术时，口干更有利于减少口咽部分泌物，利于呼吸道通畅。本研究认为右美托咪定在小儿全麻中的应用是安全有效的，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-07-30）