单纯性经括约肌型肛瘘的手术改良方案及应用价值分析

胡海平 陈喜丽

[摘要] 目的 研究单纯性经括约肌型肛瘘的手术改良方案，并探讨其应用价值，以指导临床疾病的治疗。 方法 选取2013年1月～2015年1月于我院接受治疗的单纯性经括约肌型肛瘘患者56例，随机均分为两组：对照组行经括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphinctericfistula tract，LIFT术），观察组行改良LIFT术治疗。比较两组手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间、肛瘘治愈率，随访统计手术前及手术后3个月时患者肛管静息压及最大收缩压变化。 结果 观察组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间、手术前及手术3个月后肛管静息压及最大收缩压接近，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 改良LIFT术能在保证手术效果及肛门功能的基础上，显著提升单纯性经括约肌型肛瘘的治愈率，值得推广。

[关键词] 经括约肌型肛瘘；经括约肌间瘘管结扎术；改良；肛瘘

[中图分类号] R671.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）34-0043-03

Analysis of application value and operation improvement scheme of the simple sphincter anal fistula

HU Haiping CHEN Xili

Department of Anus-Intestines， the First Affiliated Hospital of Hunan Chinese Traditional Medicine University， Changsha 410000， China

[Abstract] Objective To study the operation improvement scheme of simple the sphincter anal fistula and to explore its application value in order to guide the clinical treatment of the disease. Methods A total of 56 cases of patients with simple sphincter anal fistula treated in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected and were randomly divided into two groups， the patients in the control group were given ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） while a certain improvement on LIFT in the observation group was performed. The operation time， postoperative pain score， postoperative hospitalization time and anal fistula cure rate in two groups were compared. Three follow-up statistics of changes in patients with anal resting pressure and maximum systolic blood pressure were also compared before the surgery and three months after the surgery. Results The cure rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was significant（P<0.05）. In the two groups， the operation time， postoperative pain score， postoperative hospitalization time and anal resting pressure and maximum systolic blood pressure before operation and 3 months after operation were close enough， the difference was not significant（P>0.05）. Conclusion The application of improved LIFT surgery scheme can guarantee the surgical outcome and can significantly improve the cure rate of anal sphincter at the base of anal function， which is worthy of promotion.

[Key words] Sphincter anal fistula； Ligation of intersphincteric fistula tract； Improvement； Archosyrinx

肛瘘是外科常见难治性疾病，临床不仅需治愈瘘管，同时还应尽可能避免破坏患者肛门功能[1]，部分患者瘘管穿过括约肌，治疗尤为困难。2007年泰国华裔医生Rojanasakul介绍了一种新的手术方案[2]，即括约肌间瘘管结扎术（ligation of the intersphinctericfistula tract， LIFT术），该术式能够完整保留肛门括约肌，且可显著降低术后疼痛，然而手术切口小而深，易导致感染及裂开，同时部分持续性肛瘘患者可能复发形成括约肌间肛瘘。为解决上述问题，我院对LIFT术做出一定改进，临床应用提示效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月～2015年1月于我院接受治疗的单纯性经括约肌型肛瘘患者56例，均经肛周MRI确诊，内、外括约肌功能无明显异常，非急性发作，排除结核性肛瘘、皮下瘘、复杂性肛瘘及合并糖尿病、高血压患者。采用随机数字表法均分为两组。其中观察组28例：男17例，女11例，年龄22～60岁，平均（34.5±8.1）岁，病程3～56个月，平均（18.5±3.3）个月，2例患者具备肛周脓肿挂线引流史；对照组28例：男19例，女9例，年龄20～58岁，平均（32.7±9.0）岁，病程4～60个月，平均（18.8±3.5）个月，所有患者均无其他肛瘘手术史。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），本研究已获得院伦理委员会批准且均对本研究知情，并已签署同意书。

1.2 手术方案

所有患者均行常规肛肠科术前准备，行腰硬联合麻醉，患者取俯卧折刀位，略垫高腹部，外展双腿，充分暴露肛门，常规消毒铺巾。术后患者常规应用广谱抗生素及大便软化剂，敷料每日更换，创面持续引流至愈合，便后双氧水冲洗换药。

1.2.1 对照组 对照组行传统LIFT术治疗。①于外口注入双氧水，明确内口位置，并以探针明确瘘管走向；②明确瘘管表面括约肌间沟位置，于肛缘内侧做2～3 cm弧形切口，分离皮下组织至括约肌间沟，以探针引导，分离瘘管，完毕后以血管钳固定瘘管内外口，靠近内口侧切断，以可吸收线缝合结扎内侧口；③外侧注入双氧水，证实瘘管切断后，剔除瘘管外口侧部分，并行隧道式刮除或扩大搔刮，清除管道及括约肌间沟的坏死组织及肉芽，完毕后开放引流，并间断全层缝合，敷料包扎，术毕。

1.2.2 观察组 观察组行改良LIFT术治疗。基本步骤参考对照组，改良点包括：①分离瘘管时，切口不位于肛缘内侧，而是包绕外口的隧道式切口，沿瘘管走形，在瘘管壁做隧道式切口，随后游离瘘管，潜行于皮下括约肌间沟处结扎；②剔除瘘管时，除与对照组相同，处理近端瘘管外，另行处理经外括约肌远端瘘管，使远端创面呈口大底小的喇叭状。

1.3 观察指标

所有患者持续随访至少6个月，统计如下指标：①手术效果及疗效。包括手术时间、术后1 d疼痛评分、术后住院时间、并发症情况及治愈率。其中疼痛评分以模糊数字评分法测评，满分10分，分数越高表示疼痛程度越高；治愈标准：一次手术后临床症状及体征完全消失，外口封闭，随访期间未见复发[3]；②术前及术后3个月时肛门功能。以肛管平均静息压及最大收缩压评估，评估设备为多功能胃肠动力学检查系统（仪器厂商：荷兰MMS）。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0处理数据，计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料计算构成比，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果及疗效比较

观察组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间与对照组接近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。观察组未痊愈3例，包括2例持续不愈合、1例复发；对照组10例未痊愈，包括6例创面持续不愈合、4例复发。

表1 两组手术效果及疗效比较

2.2 两组手术前后肛门功能变化比较

两组均未出现肛门失禁病例，两组手术前及手术3个月后肛管静息压及最大收缩压均较接近，差异无统计学意义（P>0.05），且经配对t检验，两组手术前及手术后数据比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 并发症情况

两组均未见明显并发症病例，围手术期均未出现瘢痕反应、异物感、顽固性肝门部疼痛等，术后未见肛门失禁，仅对照组出现6例创面持续不愈合病例，占21.4%。两组并发症情况比较，观察组优于对照组，差异有显著性意义（χ2=4.667，P<0.05）。

3 讨论

肛瘘治疗的关键不仅在于有效消除肛瘘内口及相关瘘管，同时还需要尽可能保护肛门括约肌，减少对肛门功能的损害，传统肛瘘切开或切开挂线术可能均难以有效达到以上目标，患者术后复发率较高，且肛门功能障碍较严重[4]。

LIFT术的出现为提升肛瘘治疗效果提供了一定的解决方案[5，6]。该术式的主要出发点是遵循肛周肌肉结构的解剖，尽可能不破坏重要解剖结构，而是顺括约肌间沟，平行于肌纤维走向分离瘘管，在此基础上解剖学离断瘘管，清除病变组织。由于其病变组织清除效果较好，创面愈合及复发预防效果也因此能够得到控制；同时基于解剖学的手术方案也有效保护了肛门的生理功能，肛门失禁等并发症出现率明显降低。国内已有大量报道证实了其可靠性，如侯孝涛等[7]报道对高位经括约肌肛瘘患者，其成功治愈率68.8%，且术后未出现任何肛门失禁患者；张永刚等[8]报道对复杂性肛瘘患者，其治愈率达到98%，同时与切开挂线术比较，患者术后肛门控便功能更优。与既往研究结论一致，本例对照组行传统LIFT术，术后肛门功能也未发生明显变化，无患者出现肛门失禁，说明该术式对肛门功能的确具备一定保护作用，但患者治愈率仅为64.3%，相对其他方案[9，10]虽也较高，但显然仍有提升余地。

传统LIFT术治愈率较低，可能是因为：①分离瘘管时做肛缘内侧切口，手术切口小且深，易形成积液积血，导致感染或切口不愈合，进而影响疗效；②内口可能处理困难，同时括约肌间容易存在残留瘘管，这将导致手术部分失败，肛瘘持续存在或复发，虽然部分患者即便失败，其肛瘘类型也可转变为低位括约肌间肛瘘，降低二次手术难度，但仍无法纳为治愈患者。针对此两项问题，观察组对LIFT术式进行了一定改进，首先改变手术切口位置，调整为包绕外口的隧道式切口，这有助于减少积血感染及裂开风险，林义办等[11]采用类似切口方案，并替换止血材料类型，发现对低位肛瘘治疗总有效率能达到100%，说明该切口方案确有助于提升对肛瘘的疗效；同时，观察组还对残余瘘管进行了更彻底的清除，从而减少病灶残余，喇叭状创面口还有助于保证引流通畅，进一步避免积血感染，林胜红[12]报道的改良方案也应用了此项技术，疗效亦较为确切，能证实其应用价值。通过上述改良措施，观察组治愈率提升至89.3%，已能基本满足临床需求。

本研究通过测评患者肛管直肠静息压及最大收缩压以反映其肛门功能，主要是因为静息状态下，内外括约肌张力收缩共同合成了肛管直肠静息压，而主动收缩肛门时，外括约肌收缩形成了肛管最大收缩压[13-15]，因此能够用此两项指标反应肛门括约肌的生理功能。研究结果显示，所有患者手术前后上述指标均未发生明显变化，且未出现肛门失禁病例，这说明改良术式不会增加对肛门括约肌的损伤，其安全性有保障。本研究还显示，改良LIFT术较传统LIFT术，手术时间、术后疼痛程度、术后住院时间均未发生明显变化，说明改良方案并未使手术复杂化，且对患者术后恢复及术后疼痛感受无明显影响。

综上所述，对单纯性经括约肌型肛瘘患者，采用改良LIFT术治疗，优化手术切口、强化对远端残留瘘管的处理，有助于提升治愈率，同时不会影响手术效果及患者肛门功能，有一定推广价值，但考虑到本研究随访时间有限，且样本总量较少，其实际应用价值可能尚需更多同类研究补充完善。

[参考文献]

[1] 李春雨，李玉博. 肛瘘手术方式的选择及技巧[J]. 中国临床医生杂志，2015，43（4）：20-22.

[2] 李悠然，谷云飞. 保留括约肌手术治疗肛瘘的临床进展[J].局解手术学杂志，2012，21（6）：664-666.

[3] 张春辉，崔维玉，刘艳，等. 两种手术方式治疗括约肌外肛瘘临床疗效比较[J]. 结直肠肛门外科，2013，19（2）：89-91.

[4] 潘金娥，唐先富，姬偃修，等. 97例女性低位肛瘘保留内括约肌治疗术式分析[J]. 宁夏医科大学学报，2013，35（2）：226-227.

[5] 崔金杰，王振军，郑毅，等. 改良括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌型肛瘘[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1232-1235.

[6] 张辉，闵丽，张少军，等. 括约肌间瘘结扎术（LIFT）治疗肛瘘临床现状及展望[J]. 结直肠肛门外科，2013，19（1）：62-65.

[7] 侯孝涛，陈玉根，孙桂东，等. 括约肌间瘘管结扎术治疗高位经括约肌肛瘘疗效[J]. 中华胃肠外科杂志，2014， 17（12）：1238-1239.

[8] 张永刚，张茂香，唐淑敏，等. 括约肌间瘘管结扎术与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的临床疗效比较[J]. 中华普通外科杂志，2012，27（11）：940-941.

[9] 陈哲，郑毅，王振军，等. 经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘的临床疗效[J]. 中华消化外科杂志，2013， 12（7）：512-515.

[10] 叶明. 保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘37例[J]. 陕西中医，2014，35（7）：878-879.

[11] 林义办，邓建中，彭翔，等. 改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug术治疗低位肛瘘疗效分析[J]. 河北医药，2014， 36（4）：537-538.

[12] 林胜红. 改良LIFT术治疗高位单纯性肛瘘的临床疗效评价[J]. 浙江临床医学，2015，17（5）：803-804.

[13] 马木提江·阿巴拜克热，黄宏国，楚慧，等. 肛门直肠压力监测对肛瘘术后肛门括约肌功能障碍的诊断价值[J].医学研究生学报，2012，25（7）：724-728.

[14] 翟金荣，陈云生，李梅琴，等. 保留括约肌置管引流术治疗高位瘘管性肛周脓肿临床观察[J]. 海南医学，2015， 26（16）：2440-2441.

[15] 范维，梁德森，柏龙，等. 肛瘘手术治疗中保留括约肌的临床进展研究[J]. 结直肠肛门外科，2014，20（3）：218-220.

（收稿日期：2015-09-18）