高度近视白内障手术治疗的临床进展

文勇强 马显力 周灵 邓水凤 戴丹

[摘要] 高度近视白内障是常见眼科疾病，与常规白内障手术相比，由于其特殊的眼球结构，不仅术前眼球生物测量及晶体屈光度设计难度增大，而且手术难度加大，手术风险升高，患者常不能得到较为满意的术后视觉质量。通过选择合适的测量手段精确测量眼球相关生物学参数、个性化选择人工晶体、选择合适的手术方式能够有效提高高度近视白内障患者的术后视觉质量，并且能够有效降低手术风险。

[关键词] 高度近视白内障；生物测量；人工晶体；白内障摘除术

[中图分类号] R779.66 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）34-0153-04

Clinical progress of surgical treatment of high myopia cataract

WEN Yongqiang MA Xianli ZHOU Ling DENG Shuifeng DAI Dan

Department of Ophthalmology， the Third People's Hospital of Huizhou City Affiliated to Guangdong Medical College， Huizhou 516000， China

[Abstract] High myopia cataract is a common disease in department of ophthalmology， with a higher risk in cataract surgery for its special eye structures. It is more difficult to make the preoprative measure and design the postoprative refraction. By measuring the biological parameters of eyes accurately， choosing the proper intraocular lens before operation and using proper surgical techniques， patients can receive the best postoperative visual quality， and the cataract surgery will be much safer.

[Key words] High myopia cataract； Biological parameters； Intraocular lens； Cataract extraction

高度近视通常被定为屈光度≥-6.0 D的近视，且常合并眼轴增长，高度近视患者中，白内障的发病率较高，且越来越趋于年轻化，严重危害到患者的视力。由于此类患者眼球结构常发生改变，如眼轴较长、玻璃体液化、球壁薄以及后巩膜葡萄肿等使其与常规白内障手术相比，术前眼球生物测量、晶体类型及术后晶体屈光度的选择更加特殊，手术难度更大，且通常术后视觉质量差，术后并发症更多。因此术前做好精确的生物测量，选择合适人工晶体及屈光度、采用安全可靠的手术方式等成为影响术后视觉质量及术后并发症的主要因素。本文主要就术前相关生物学数据测量、人工晶体选择及手术方式的相关研究的进展进行简要综述。

1 高度近视白内障术前相关生物学数据测量

眼轴测量不准确是导致高度近视白内障术后屈光误差的最重要因素，1 mm的测量误差可致2.5～3.5D屈光误差[1]。采用不同的仪器或方法测量眼轴长度会对眼轴的准确性造成一定的影响，从而影响术前对于术后屈光度数的判断。

1.1 A超测量

A超测量作为最传统的测量手段，一直以来被认为是测量眼轴的金标准，包括浸润性A超及接触式A超，目前主要用于临床的为接触式A超，测量角膜前表面至黄斑注视区的视轴长度。张亚丽等[2]比较接触式A超、A超和B超联合、非接触式光学相干生物测量仪（IOL-MASTER）测量高度近视白内障眼轴长度的准确性，并且比较术后1个月三者之间绝对屈光误差，发现三者之间在眼轴长度测量上并无明显差异，而接触式A超组术后1个月的绝对屈光误差明显低于A超联合B超组，与IOL-Master组相比无明显差异。可见传统A超在高度近视白内障眼轴测量中准确性高且短期内对术后屈光度数的影响不大，接触式A超仍为重要的测量手段。然而接触式A超由于接触角膜表面，常因对角膜产生压迫而使测量误差加大，因此测量是对于操作人员手法及熟练度要求较高。

1.2 A超及B超联合测量

A、B超联合测量是在A超测量基础上的改良，通过冻结B超轴位图然后用B超上的A超测量尺测量角膜前表面至后巩膜葡萄肿锥顶的距离，如果没有后巩膜葡萄肿则标记至视乳头颞侧3 mm中心凹处的距离，即为A、B超联合法测量的眼轴长度。有研究者[3]发现在高度近视白内障中A、B超测量眼轴长度在≥26 mm眼中普遍较单纯A超测量短，且术后3个月绝对屈光误差A超组要明显高于AB超联合组，认为联合B超能够较为准确定位巩膜后葡萄肿锥顶的位置，使测量更趋准确，对术后屈光影响更小。而张亚丽等[2]则发现二者在眼轴长度测量上并无显著差异，且术后1个月内的绝对屈光误差单纯A超组反而低于A超联合B超组，认为在冻结的B超图像所标记的位置较粗糙，重复测量可能引起更大的误差。因此目前对于A、B超联合方法测量高度近视白内障眼轴准确性尚存在一定的争议。

1.3 非接触式光学相干生物测量仪（IOL-MASTER）测量

IOL-MASTER作为一种新型的测量方式，其测量精度最高，可以达到0.01 mm。且为非接触，减少操作过程中由于压迫角膜所造成的误差及角膜损伤。张璐等[4，5]比较A超及IOL-MASTER测量眼轴长度对于高度近视白内障患者术后3个月绝对屈光误差、对比敏感度、总高阶像差RMS和球差 RMS的影响，发现IOL-MASTER测量组对比敏感度、总高阶像差RMS和球差 RMS均高于A超组，且术后3个月随访绝对屈光误差≤±0.5D者的百分率高于A超，说明随着随访时间延长，通过IOL-MASTER测量的眼轴所计算出的术后屈光度所导致的绝度屈光误差影响可能越小，而且IOL-MASTER在提高患者的视觉质量上也优于传统超声波测量。相比传统A超，因为是非接触，损伤更小，测量更简易，且对于合并巩膜后葡萄肿患者仍适用。IOL-MASTER目前已在临床普遍推广，成为主流的测量手段，然而并非对于所有患者都适合应用IOL-MASTER测量，对于任何引起视路的混浊，如致密白内障、角膜瘢痕以及眼球震颤等注视功能不好、配合不良的患者都会导致测量失败，必须借助超声生物测量的方法进行测量。

1.4磁共振（MRI）测量

对于硅油眼高度近视白内障患者，由于硅油对声学和光学对测量结果的影响，使传统的A超及IOL-MARSTER无法准确测量，而MRI则可避免上述因素的影响使测量更趋准确，将角膜前表面到脉络膜视网膜复合体前表面标记为眼轴长度，或者从角膜后表面到巩膜的前表面标记为眼轴长度。吴钦星[6]发现接触式A超组与MRI组相比平均眼轴长度明显要短，分析其原因可能为超声在硅油中传播速度发生改变，使测量误差加大。而MRI检查不受硅油影响，能清晰显示玻璃体腔内的硅油本身和眼球结构层次、形态、信号的改变。可见，MRI在硅油眼高度近视白内障患者中测量似乎更准确。

2 人工晶状体的选择

2.1人工晶体类型

高度近视白内障患者白内障摘除术后植入人工晶体能够有效改善视力、矫正屈光不正，能够增加眼内组织的稳定性，可减少视网膜脱离发生等优点[7]。不同人工晶状体植入对视觉质量及术后相关并发症的影响有着各自的特点。

2.1.1 球面与非球面人工晶体 球面与非球面人工晶体在影响视觉质量主要表现在视觉敏感度及波前相像差的差异。高度近视白内障患者全眼球差的平衡状态发生改变.从而造成全眼球差增加。国外[7，8]已有研究表明球面人工晶体无法校正角膜因素所引起的球差，而非球面人工晶体能有效降低年龄相关性白内障患者全眼球差并能提高患者的视觉敏感度。崔巍等[9]比较球面及非球面人工晶体对高度近视白内障患者术后3个月及6个月视觉质量的影响，发现对术后视力的改善上二者无明显差异，但是非球面对球面相差及总体高阶像差明显低于球面晶体，且在夜视及夜视加眩光条件下，非球面人工晶体的对比敏感度明显要高于球面组，而在明视及明视加眩光条件下并没明显差异，说明非球面人工晶体在改善患者夜间视力及整体视觉质量上要优于球面人工晶体，对于夜间视物要求比较高的患者例如驾驶员等职业，选择非球面人工晶体或许能获得更满意的效果。

2.1.2 单焦与多焦人工晶体 高度近视白内障患者术后通常能获得较好的远视力，视近时常需戴镜矫正。单焦点与多焦点人工晶体在影响高度近视白内障患者视觉效果的差异主要表现在近视力上。范梓晰等[10]研究发现在高度近视白内障患者中单焦与多焦人工晶体相比，视力、整体满意度、眩光、夜间视物模糊及色觉异常均无明显差异，而在视近距时多焦组满意度明显升高，且脱镜率高达76%，双眼植入时脱镜率可达84.6%。可见在视近距时多焦人工晶体更能发挥其优势，应用于不喜欢佩戴眼镜且需要经常近距离工作的患者满意度更高。但是远期效果有待进一步观察。而且多焦体人工晶体价格相对较为昂贵，患者期望值通常较高，如果达不到患者的期望值，满意度往往反而会降低，因此在选择多焦点人工晶体时仍需谨慎考虑，且需与患者做到良好的沟通。

2.1.3 Bigbag人工晶体 自2003年Bigbag人工晶体问世并应用于临床以来，已被大部分临床试验证实应用于高度近视合并白内障安全有效，且稳定性较普通晶体好[11，12]，分析其原因主要为设计更接近患眼术前的解剖结构及生理状态，对后囊可起到最大程度的稳定支撑作用，从而有效维持玻璃体的形状，减少术后玻璃体前界膜前移，避免轴向空间结构紊乱造成的玻璃体腔相对增大和玻璃体急性后脱离或对视网膜牵引力增大而引起的一系列并发症。Bigbag人工晶体与后囊膜贴附紧密，使后囊膜混浊的发生率低于普通晶状体，且能减少术后屈光漂移。Bigbag人工晶体是高度近视白内障个性化选择的趋势，然而由于其晶体大而厚，在折叠和推注时容易损伤晶体，而且撕囊时要求更大，对手术者要求更高，并未得到普遍推广。

2.2人工晶体屈光度数

人工晶状体屈光度数的计算选择也是决定术后患者视觉质量的一个重要因素。有研究者[12，13]比较不同晶体屈光度数公式计算所植入人工晶状体术后理论屈光状态在高度近视白内障患者之间的差异，发现术后实际屈光度数与预期屈光度数的平均差值，第三代计算公式最小，特别是在眼轴>26 mm时更明显，说明第三代公式计算所导致的屈光误差更小，特别是在轴性高度近视中表现更突出，术后视觉效果可能更佳。第三代公式中又以SRK/T与Holladay l公式准确性最高。然而Holladay1公式常有低估IOL屈光度倾向，易出现近视偏移现象，使术后出现远视[12]。汤萍等[13]发现不同长度眼轴高度近视白内障患者中使用SRK/T公式也会出现不同形式的漂移，眼轴长度<30 mm时，具有近视偏移倾向；而在眼轴≥30 mm时具有远视偏移倾向。因此我们在选择第三代公式计算人工晶体的时候要考虑到屈光漂移的因素，然而对于不同长度眼轴屈光漂移程度，还有待进一步研究。

Evdoxia Terzi[14]和Roessler[15]比较在高度近视白内障中利用不同公式计算晶体屈光度后预测误差与平均绝对误差的差异，发现在优化晶体常数后，所有公式预测误差均在±1D以内，而利用Haigis公式计算时平均绝对误差最小，分析其原因可能是因为优化晶体常数后，不仅修正不同眼轴对屈光度的影响，而且综合考虑人工晶体的有效位置。因此Haigis公式在高度近视白内障患者中对术后屈光状态的可预见性要比其他公式更好。

李绍伟等[16]总结LSW1经验公式用于高度近视白内障晶体度数的计算，即：P=P+修正值，P1=（2×PSRK-T+PSRK-Ⅱ）/3。修正值的确定方法为：P1计算结果为10～15D时，修正值=0.5D；P1值为5～10D时，修正值=1.0D；P值为0～5D，修正值=1.5D；P1值≤0D时，修正值=3D，发现与SRK-Ⅱ、SRK-T、Haigis公式相比，绝对屈光误差以Haigis公式最小，但是远视率最高，而LSW1公式绝对屈光误差与Haigis公式相近，远视率却最低，且其测算结果介于SRK-T与SRK-II之间，似乎较为可靠。该公式不需要特殊设备和计算，只需要普通的A超计算出SRK-T和SRK-11结果就可以应用，简单实用，易于推广，但其准确性仍有待进一步大量临床试验加以证实。

另外由于高度近视患者长期习惯性视近物，对于术后屈光状态的选择需根据患者的实际需要进行个体化选择。有学者主张[17]预留-1D～-3D的近视。青年人以术后保持正视或低度近视状态为宜，老年人则应尽量形成低度近视状态，这样既能满足一般工作及生活的需要，同时视远时也可不戴矫正眼镜，一般以预留0D～-1D为宜，对于要求近距离精细工作的特殊人群则需尽可能满足其视近的需求，一般以预留-3D以上为宜，患者常能获得相对较满意的视觉效果。

3 高度近视合并白内障手术术式的选择

3.1 传统白内障囊外摘除术（ECCG）

ECCG是较早用于高度白内障的术式。谢青等[18]通过回顾性研究分析发现采用ECCG治疗高度近视白内障，术后视力能够获得明显提高，且屈光状态稳定，并发症相对较少，已在临床得到广泛应用，尽管目前已逐渐被超声乳化术所替代，但是在基层医疗机构，由于超声乳化术医疗条件及医疗器械要求较高，无法在基层广泛推广，ECCG仍是基层医疗单位推广普及的相对安全有效的手术方式。

3.2 超声乳化白内障摘除术

超声乳化术的出现在高度近视白内障手术治疗上是一次重大飞跃，其优点主要表现在前房稳定性较好，减少眼内波动，能够有效减少后囊膜破裂、玻璃体脱出、视网膜脱离等术中并发症[19，20]。姜秀[21]发现在高度近视白内障患者中相比ECCG组，超声乳化组后囊膜破裂、玻璃体脱出及悬韧带断裂等的总并发症发生率、术后矫正视力及后囊膜浑浊发生率明显要低，角膜水肿的发生率要明显升高[22]，分析角膜水肿的原因可能为核的硬度较大，所需超声能量较多，时间长，对角膜内皮造成的损害增加。但是由于其恢复速度快且安全性高，目前仍是治疗高度近视白内障的主流手术方式。

3.3 改良性超声乳化摘除术

改良性超声乳化术通过超乳机辅助劈核操作并钩住相关劈核，将核分为数块后用超乳机吸出部分小块硬核，参照剩余硬核的特点，适当扩大主切口，选用齿镊或圈套器将剩余硬核取出，主要针对于高度近视白内障中核硬度较大的患者，这样有效减少乳化术能量对角膜内皮以及后囊膜的损伤，降低术后并发症的发生率。冯冰冰[23]、陈荣华等[24]研究发现改良性超声乳化术相比常规超声乳化术，术后角膜内皮计数术后1个月及术后3个月改良组均较常规组高，角膜内皮减少幅度明显要小，且术后并发症的总发生率改良组明显低于常规组，而在改善视力方面二者无明显差异。可见改良性超声乳化术相对传统超声乳化术更趋安全，然而其优越性仍有待进一步大量临床研究证实。

3.4 飞秒激光辅助白内障超声乳化术

飞秒激光辅助白内障超声乳化术是目前白内障手术发展的一个新趋势，利用飞秒激光进行晶状体前囊膜切开、核裂解、角膜切口制作及散光性角膜缘松解切开，有效地降低传统超声乳化手术的并发症，提高患者的术后视觉质量。目前已有研究[25-27]发现飞秒激光辅助白内障超声乳化术后角膜水肿发生率、角膜内皮丢失率明显降低，术后平均最佳矫正视力高于传统超声乳化组，且术后黄斑水肿轻。飞秒激光辅助白内障超声乳化术拥有广泛的应用前景，然而其对术后屈光状态的影响及在高度近视白内障中的应用还有待进一步临床研究证实。

4 小结与展望

尽管高度近视合并白内障术前屈光设计难度大，手术难度及风险高，根据患者具体情况，术前应用合适的测量方式完成精确生物学测量，通过合适的人工晶体度数计算公式个体化选择屈光度数，并且选择最合适人工晶体类型能使患者获得较为满意的视觉效果，从而使患者的生活质量得到提高。同时通过选择手术方式能有效降低术中术后并发症。随着测量仪器的不断更新、晶体计算公式的不断修正完善、手术方式的不断创新改进，高度近视白内障患者手术将更趋安全，术后视觉质量更趋完美。

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（收稿日期：2015-09-28）