新农合总额预付制对公立医院的影响及对策

叶伟

摘 要：全国各地区新农合支付制度改革正在持续推进中，改革最重要的目标就是根据新农合基金收支情况对定点医疗机构提供服务的补偿进行总额控制。新农合的总额预付制是指新农合管理中心根据医疗机构规模、医院等级、住院人次和次均费用等，确定医疗机构年度内补偿费用预算总额，实际费用超支将由医院自己承担。新农合总额预付制度对各家医疗机构影响如何，医院又该如何应对这一大势所趋的形势，新农合管理机构、医疗机构、参合农民能否实现三方共赢，是一项值得探讨的课题。

关键词：新农合 总额预付 影响与对策

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）12-280-02

新农合总额预付制是新农合管理机构对医疗机构的一种支付方式，是新农合发展到一定阶段的必然趋势。我国自2011年起开始新农合总额预付制试点工作，已产生一定的效果。相对于其它支付方式（如按项目付费、按病种付费、按服务单元付费等付费方式），总额预付制管理成本较低，控制次均费用效果明显。随着新农合覆盖面越来越大，新农合患者住院人次占比加重，新农合管理机构的拨款逐渐成为医院最重要的现金流入来源。新农合管理机构普遍开始实行总额预付制，给定点医疗机构带来深远的影响，医院需要及时调整新农合管理模式，采取有效方式应对新的挑战，以保障医院现金流的稳定和医院运营的可持续发展。

一、总额预付制对定点医疗机构的影响

1.挫伤临床医务工作者的积极性。实行总额预付制后，随着新农合覆盖率增加，参合农民住院率提高，医疗机构用完了全年的预算后，再收治患者所发生的费用将全部由医院承担。医务工作者会认为这是免费在为参合患者提供服务，即收治患者越多，医院亏损越严重。随着参合农民经济水平提高，越来越多的患者对就医环境和医疗服务质量有着更高的要求，这也极大地增加了医生的工作压力。一方面，医生要计算和考虑新农合总额预付制的限制；另一方面，还要满足参合农民的就医需求，这难免会增加医患矛盾，降低医务工作者的积极性，进而也引起了患者对医疗机构的不满。同时，对于新农合制度的推广也带来不利的影响。

2.降低服务质量及服务效率。为减少新农合总额超支发生，医疗机构为自身利益考虑自然会放慢医院整体的工作效率，将在极大程度上影响医院主动提供医疗服务的质量和数量，降低医院主动开展新业务、新技术。因为总额预付的限制，公立医院会慢慢降低服务质量，服务态度也开始变差，当然，这也和医院的自身行为及患者的无理投诉相关。可是，作为公立医疗机构，还是应该体现其公益性，应把提升患者满意度、减少就医排队时间、降低误诊率等放在最重要的位置。

3.增加公立医院的资金压力。现行的医疗体制并不完善，国家对公立医院基本没有补偿，对于绝大多数公立医院来说均处于自收自支的状态，医院正常运营的所有开支只能根据医院收入情况来维持，在没有国家资金支持的现状下，医保和新农合管理机构如何对医疗机构进行补偿至关重要。新农合总额预付制，限定了医院每个年度获得所提供服务补偿的上限，一旦支出超出预算，且医院无法提供足够的依据向新农合管理机构申请追加总额额度，将对公立医院的实际运营造成巨大的不良影响，不但可能降低对患者的治疗水平，造成患者得不到及时救治的情况，甚至有可能出现医院资金链断裂、现金流无法支持正常运营、甚至面临倒闭的风险。医院收治的新农合患者比例日益升高，面临补偿新农合患者资金超出总额预算的医疗机构也不在少数，如果不能得到新农合基金合理和及时的补偿，对医院来说损失极大，任何一家医院都无法单独承担。

4.加剧医患矛盾。随着新农合制度的逐渐深入，老百姓就医自付比例逐年降低，“看病难、看病贵”的问题逐步得到缓解，从而使医疗市场需求必然会出现扩张，部分患者会出现过度医疗的需求。而总额预付制下，医院必须要在病人检查、治疗、用药上严格限制。如果医院已用完当年的总额预付额度，再收治病人相当于提供免费医疗，国内部分试点医院就曾出现过推诿拒收新农合患者的现象。医院控制医疗费用增长的措施及对新农合病人的种种限制均会引起患者不满，加剧医患矛盾。

二、公立医院需采取的措施

1.对外争取政策支持。公立医院面对新形势下的新农合支付方式改革，应积极求变，深入了解和紧跟政府导向，加强与新农合管理部门协商，为其制定政策提供合理化的数据支持。在总额预付制结算方面，争取协调解决超支问题，在保证参合患者医疗服务的同时争取提高总额预付的限额标准。

2.对内强化管理，转变医院管理理念。医院必须转变观念，增强市场意识和竞争意识，强化医疗服务质量管理。在新农合采取总额预付制的背景下，医院在控费的同时更应多关注医疗服务质量，真正把参合农民的切身利益放到首位，加强基础设施建设，改善医疗服务态度，优化就医流程，压缩患者排队时间等，以此来提高患者对医院的满意度；同时医院还应该建立健全医疗质量管理体系，严格执行诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药，让患者少花钱、看好病。医疗服务质量的提升有助于改善医患关系，为医院的可持续发展打下坚实的基础。

提高医院运营效益。总额预付制要求医院必须压缩运营成本，提高效率。医院可以通过施行临床路径，提高日间手术量，努力降低患者平均住院日，压缩次均住院费用；通过规范医务人员行为，减少不必要的检查，控制总收入中药品占比和耗材占比，避免耗材不合理使用等多种手段来控制患者住院总费用。

3.建立激励机制。为提高医护人员主动控费的积极性，医院应建立新农合管理激励机制。实施管理激励的意义在于规范公立医院的新农合管理流程，提升医院总体服务质量。面对新农合支付制度改革，探索合理的激励方法，可以降低和控制总额预付额度透支使用的风险，也能保护医院员工的自身利益，提升医院整体凝聚力和士气。

4.做好新农合政策宣传。加强新农合政策的宣传与推广，最大程度减少医患矛盾的发生。应在医院中较为醒目的位置积极宣传新农合政策、法律法规、即报流程、报免比例、咨询热线等，让住院的患者及家属更多地了解新农合相关知识，提高患者在医院各个就医环节的满意度，树立医院的正面形象，从而带动经济效益和社会效益。

三、结束语

有限的新农合基金与不断上涨的医疗费用始终是一对矛盾共同体，这势必会造成新农合管理机构和新农合定点医疗机构不断的博弈。笔者所在地区以县级行政区为划分单位，各县针对不同的定点医院制定不同的服务协议，相互之间差别较大，而我院是三级甲等中西医结合医院，国家中西医结合重点建设单位，医疗技术进步较快，收治患者人次超预期，再加上县市间双向转诊政策影响等等，这都给医院的总额预付带来了很大的压力。

参考文献：

[1] 池红梅，何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策.中国现代医药杂志，2014，21（2）：98-102

[2] 王小丽.总额预付制对中医医院的影响和对策.中医药管理杂志，2014，21（3）：1614-1615

（作者单位：河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）

（责编：若佳）