大病医保与家庭灾难性医疗支出

周蕾

摘 要：近年来，国家加快完善城乡居民医疗保险制度，着力实施大病医保政策，从而抑制家庭灾难性医疗支出的发生，并促进城乡居民医疗更加公平。而大病医保政策能否有效防止出现家庭灾难性医疗支出，是一个值得探讨的问题。文章从大病医保政策制定的具体内容出发，考虑到家庭灾难性支出的主要影响因素，分析了大病医保政策存在的局限性，由此提出相应的政策建议。

关键词：大病医保 家庭灾难性医疗支出 医保政策

中图分类号：F840

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）12-052-02

2015年8月国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，国务院部署加快推进城乡居民大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益。

一、大病医保政策具体内容

城乡居民大病保险，是对基本医疗保障制度的一项补充，目的是防止大病患者发生巨额医疗费用引起的家庭灾难性医疗支出。大病医保政策的出台除了完善国家医疗保障体系之外，还致力于减轻大病医疗费用负担，从而达到有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

（一）医保对象及报销标准

根据规定大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。报销标准以城乡居民经济负担能力为基础，按照所花费的金额来判定（实际支付比例不低于50%），同时按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

（二）医保范围及水平

大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

对于高额医疗费用的界定，虽然具体金额由当地政府确定，但是大体都是以个人收入以及个人医疗支出作为评定标准，有一定的弹性。同时，合规医疗费用的界定也由当地政府具体确定，根据部分地区的实行情况可以看出，多数地区主要从个人负担严重的疾病病种开始进行大病保险，并主要从个人医疗负担情况出发，负担越重报销金额就会越大，以达到此次保险的主要目标。

（三）报销方式及手续

据悉城乡大病保险是由商业保险公司承接，因此大病医疗保险依照商业保险公司的规定实行每半年或一年报销一次，具体的报销方式也是患者直接向商业保险机构报销。为了提高城乡居民报销效率，减少居民报销手续，医院医疗信息与承接保险的商业机构实行患者资料共享。

二、家庭灾难性医疗支出

（一）家庭灾难性医疗支出的概念

1.中国认识。将规定中的高额医疗费用作为出现家庭灾难性医疗支出的标准，当个人的医疗费用超过城镇居民的人均可支配收入或者农村居民的人均纯收入时，就形成了家庭灾难性医疗支出。

2.国际标准。根据世界卫生组织规定，当一个家庭的强制性医疗支出大于或超过家庭一般消费的40%就会出现灾难性医疗支出，即发生家庭灾难性医疗支出。

3.国内外认识差异。第一，度量基础差异，我国以个人医疗费用支出作为衡量家庭灾难性医疗支出的基础，世界卫生组织是以家庭为单位进行计量。从目的出发，我国以个人医疗支出作为度量基础存在片面性，当家庭存在多个患者且个人医疗支出不能达到规定标准时，家庭将会出现支出困难，但却不能得到大病医疗保险的制度保障。第二，衡量标准差异，我国以个人的社会平均收入为标准，世界卫生组织是以家庭为单位的整体支付能力为标准，相比较来说，我国的衡量标准更高一些，能照顾到部分贫困家庭，但是并不能到达大病保险的基本目标即防止家庭灾难性医疗支出。

总之，由于度量基础、衡量标准的差异，我国大病医疗保险的保障范围较窄，在计量上不能以家庭为单位，将不利于防止家庭灾难性医疗支出。

（二）家庭灾难性医疗支出的影响因素

1.自身因素。家庭大病医疗支出的经济承受能力是家庭是否出现灾难性医疗支出的决定性因素。就个人而言，个人特征、文化程度、经济收入、所在地区等都会严重影响家庭发生灾难性医疗支出。就家庭来说，家庭人口数量、家庭遗传病史、家庭总收入水平等都直接影响家庭大病风险的经济承受能力。

2.外部环境因素。首先，国家政策是影响家庭灾难性医疗支出的主要外部环境因素，完善的医疗保险制度以及相配套的社会福利将会直接减少家庭医疗支付比例，是避免出现家庭灾难性医疗支出的有效途径。其次，医院卫生服务利用效率也直接影响家庭灾难性医疗支出，有效的卫生服务将会降低重大疾病的发生，从而减少医疗费用的产生。同时，医院的医疗水平也将影响家庭灾难性医疗支出，较好的医疗水平将会减少医疗物资的浪费；准确地治疗病患，不仅会减少患者的医疗费用，还将提高治愈效率。

总之，国家福利政策是影响家庭灾难性医疗支出的重要因素，加强医疗保险与社会福利的配合，能够有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。

三、大病医保政策的局限性

（一）组织实施难度大

对于政府来说，大病医保政策由政府提出，而具体实施细则由当地政府具体规定。一方面，这符合中国发展不平衡的经济现状，但具体实施缓慢，各地政府对大病医保政策的认识不一，难以统一管控；另一方面，城乡二元化区别明显，大病医保政策虽然分别从城、乡两个标准进行衡量，但缺乏公平性，也不利于城、乡二元化的进一步融合。

从商业保险机构来看，政府以保险合同方式与商业保险机构进行合作，商业性质的合作很可能出现代理问题即道德风险、逆向选择。此时，政府的管控能力显得尤为重要，这都加大了大病医保政策的实施难度。

（二）医保资金的筹集和来源

1.筹资标准不确定。大病医保基金从社保基金中划出的比例不确定，没有统一标准，同时各地区社保基金实力不一，大病医保基金的计算额度以及划分比例还需进一步研究。

在结合各地经济、医疗水平、筹资能力等实际情况后，能否精确计算出合理的大病保险基金的筹资标准还是一个未知数。因此，筹资标准还有许多不确定性，这都不利于大病医保政策的实施。

2.资金来源不稳定。大病医保资金一部分来源于城镇居民医保基金、新农合基金等，同时将会提高居民的医保费用，在一定程度上大病医保基金具有稳定的资金来源。然而，对于不同的地区，不能保障资金的有效划转，因此在统筹方面存在一定的筹资压力，并不能保证大病医保基金具有稳定的资金来源。

（三）医保资金的使用效率

1.医保计量标准缺乏合理性。大病医保政策总的来说有利于总收入较高的家庭，就报销标准来看，当同时满足制度要求的较高收入家庭与低收入家庭，他们的医疗保障标准相同，报销费用不会随着家庭经济收入的差别而改变，在相同的报销费用下，低收入家庭由于自付的那部分医疗费用将可能发生家庭灾难性医疗支出，而较高收入家庭很可能不会受到影响。因此，由于医保计量标准缺乏合理性，给不同经济收入水平的家庭带来不公平的医疗保障，不仅说明医保资金使用不合理，也表明医保资金的使用效率低下。

2.合规医疗费用制定不明确。合规医疗费用所包含的项目要视具体就医情况而定，在一定程度上能够避免浪费，但是由于医院救治水平的不同，是否满足合规医疗费用标准取决于救助环节的医疗费用的使用情况。而医疗水平的不同将会引起救助环节医疗费用的差异，救助环节医疗费用的浪费情况较为普遍，因此降低了医保资金的使用效率。

3.监控管理范围较广。大病医保是由商业保险机构出售的一项团购性质的保险，国家政策严格要求商业机构实行“收支平衡，保本微利”的原则，于是商业保险机构在考虑自身利益的同时极有可能出现代理问题，因此，政府必须对商业保险机构实行严格的监控管理。同时，与商业保险机构较为密切的医院部门也是需要监控管理的重要单位，医院部门是否实施合理救助、是否合理使用医疗费用，都是政府需要管理监控的方面，由此可以看出，在大病医保政策的实施过程中，需要政府实施管理监控的地方实在太多，而稍微的疏忽都将会降低医保资金的使用效率，进而影响城乡居民的医保利益。

4.医保内外部链接不够完善。大病医保政策是作为基本医疗保险制度的一项制度性补充项目，是进一步完善国家医疗保险制度的需要，主要目标是防止发生家庭灾难性医疗支出。因此，大病医保政策是否能够达到其主要目标不仅取决于大病医保政策本身的实施情况，还取决于大病医保政策与其他医保政策以及相关社会福利的衔接情况。

一方面，要做好大病医疗保险与基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等的衔接，这就需要建立强大的信息共享制度，而目前我国还缺乏医疗病患的基本情况通报制度；另一方面，大病医保作为一项社会福利政策，需要社会上其他一些福利组织协作，在完成大病医保报销的同时给予相应的社会福利，切实保证家庭避免出现灾难性医疗支出，但是目前社会福利机构与大病医保政策的合作较少，还没有建立全面完善的社会福利组织，因此将会给防止家庭灾难性医疗支出带来一定难度。

综上，无论是组织实施大病医保政策，还是实施过程中医保资金的筹资压力都在一定程度上阻碍了大病医保政策的顺利实施，而医保资金的使用效率问题不仅给大病医保政策的实施带来巨大挑战，还直接关乎家庭灾难性医疗支出问题的解决，因此，大病医保资金使用效率的问题显得尤为重要。

四、建议与总结

（一）完善医保政策与社会福利的衔接

医保政策作为一项政策性福利是不能完全解决家庭灾难性医疗支出问题的，因此医保政策要与社会福利联手，在医保政策之外，社会福利机构根据医保信息对患者家庭给予适当的补助，这将会提高大病医保政策的实施效率，有效防止家庭灾难性医疗支出的发生。

（二）提高医保资金使用效率

可以看出，医保制度顺利实施过后，医保资金的使用效率将是影响家庭灾难性医疗支出的关键问题，因此提高医保资金使用效率，是实现大病医保政策基本目标的重要手段，应该从商业保险机构的资金管理与医疗救助效率两方面来提高医保资金使用效率。

（三）完善家庭灾难性支出认定标准

在判定家庭灾难性医疗支出时，以社会平均收入作为判定标准，这样的标准不适合我国贫富差距大、城乡收入差距大的基本国情，因此认定标准还需要进一步完善和修改。

总而言之，大病医保政策能够减少家庭灾难性医疗支出问题，但是不能从根本上防止家庭灾难性医疗支出的发生，在进一步完善国家医疗保险制度的前提下，需要社会福利机构与医疗机构的共同协作，才能更好地防止家庭灾难性医疗支出问题的发生。

参考文献：

[1] 常文虎，赵劲红，邹声金，等.大病医疗统筹对农民灾难性卫生支出作用的案例研究[J].中国初级卫生保健，2005（2）：5-10

[2] 朱铭来，宋占军.完善大病保险筹资补偿模式[J].中国金融，2014，（2）：69-70

[3] 刘颖，任苒.大病卫生支出以及影响[J].中国卫生经济，2010（3：37-39

（作者单位：河南省地质矿产勘查开发局第一地质勘查院 河南郑州 450001）

（责编：若佳）