经脐单孔腹腔镜胆囊切除术临床分析

李忠

【摘要】 目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术技巧及临床疗效。方法 回顾性分析56例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者临床资料。结果 56例手术中， 2例因术中操作困难中转为三孔腹腔镜胆囊切除术。手术时间35～95 min， 平均手术时间（39±15）min。术后均治愈出院， 无出血、胆漏、感染等并发症发生， 随访1～24个月， 无脐疝及其他并发症发生。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术安全、可靠， 并发症少、住院时间短、恢复快等特点。

【关键词】 单孔腹腔镜；胆囊切除术；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.040

本院2012年7月～2015年7月完成单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy， TUSPLC） 56例， 手术效果满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2012年7月～2015年7月收治56例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者， 其中男26例， 女30例。年龄29～63岁， 平均年龄41. 6岁。既往均无腹部手术史， 患者本次入院均有右上腹部疼痛不适或发热。均行肝胆彩超示：胆囊结石并胆囊炎43例， 胆囊息肉样病变10例， 萎缩性胆囊炎3例。均无近期急性发作， 合并糖尿病7例。

1. 2 手术方法 术前准备三孔规腹腔镜胆囊切除术， 所有患者均行全身麻醉， 仰卧位稍偏向左侧， 头高脚底， 经脐下缘做弧形切口长约2 cm ， 采用R-Port单孔多通道套管（德国Wolf公司）提起腹壁逐层进腹， 建立CO2气腹， 压力12 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查腹腔， 观察胆囊三角区， 评估手术难度。提起胆囊壶腹， 分离胆囊三角， 解剖出胆囊管及胆囊动脉， 胆囊动脉近端上5 mm钛夹， 远端电凝后切断。胆囊管远端用钛夹夹闭， 近端用可吸收生物夹夹闭， 由两夹中间切断；然后用电凝钩顺逆结合法将胆囊自胆囊床剥离， 电凝棒给予胆囊床止血， 无菌生理盐水冲洗数术区。查无出血， 胆囊自脐部切口取出， 排空气腹， 缝合切口并包扎， 均未放置腹腔引流管。

2 结果

本组56例经脐单孔腹腔镜胆囊切除， 2例因术中操作困难中转为三孔腹腔镜胆囊切除术。手术时间35～95 min， 平均手术时间（39±15） min。术中出血量20～50 ml， 平均术中出血量 （30±5）ml。术后均未发生出血、切口或腹腔内感染、胆漏等并发症。肠道通气后流质饮食。术后平均4～7 d出院。术后2周复查， 手术切口愈合良好， 瘢痕隐蔽。本组术后回访54例， 其中2例由于外地工作失联， 术后随访时间1～24个月， 平均随访18个月， 无胆道狭窄、黄疸、腹壁切口疝等并发症发生。

3 讨论

腹腔镜行胆囊切除术较传统的开腹胆囊切除术具有很大的优越性[1]， 目前广泛地被患者、医生所接受， 自1997年Navarra等[2]首先报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 目前该项技术在我国广泛传播。术者通过对2012年7月～2015年7月本院收治的56例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床资料分析， 认为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术具有安全可行， 术后痛苦小、康复快、住院时间短、费用低， 降低了切口疝、切口感染并发症发生率， 术后不留瘢痕及微创等优势。但是由于单孔的限制， 器械置入部位集中， 术中分离胆囊三角区解剖组织操作困难， 增加了手术损伤风险， 腹腔镜也难从多角度、多方向观察。可置入的操作器械有限， 对手术部位或邻近脏器的牵引、暴露有一定困难[3]， 还有术中腹腔引流管留置也不便。这些导致手术操作时间较常规3孔腹腔镜手术明显延长。术者分析造成这些不足之处原因以及解决方法如下：①经脐单孔腹腔镜由于大多数应用普通三孔腹腔镜的手术操作器， 均从脐部穿刺孔平行进入， 在器械的长度， 粗细方面肯定造成手术操作困难。但随着专用单孔腹腔镜器械的不断改进， 如加长、有角度、可弯曲、直径细的摄像镜头等专用器械， 可明显克服上述手术困难[4， 5]。②由于腹腔镜镜头与操作器械平行， 用钛夹钳在夹闭胆囊管时难以看到钛夹末端， 不能判定胆囊管是否夹全， 这直接关系到术后胆漏等发症的发生， 因此手术时先将胆囊后三角的浆膜切开， 然后用吸引器钝性分离， 充分暴露胆囊管、胆囊动脉， 钛夹夹闭胆囊动脉， 远端电凝止血， 而胆囊管则采用推结器打结， 不仅结扎确切， 费用低廉， 且对患者术后进行腹部核磁等影像学检查无任何影响。③由于本手术所含有的技术难度大， 因此在胆囊的分离过程中， 首先充分显露胆总管、肝总管右侧及胆囊三角。用抓钳提起胆囊壶腹部， 此时一般由于肝脏的遮挡， 三角暴露差， 而胆囊后三角、胆囊右侧暴露充分， 不受肝脏的遮挡， 因此， 先分离胆总管外侧和后三角、胆囊右侧， 然后通过后三角观察前三角并分离， 达到分离胆囊三角的目的， 术中灵活操作， 先易后难， 手术更安全[6， 7]。目前单孔腹腔镜手术尚处于发展阶段， 术者根据患者的一般情况、辅助检查， 以及患者对美观的要求， 均衡评估， 严格把握手术适应证。本组手术病例数虽不多， 但单孔腹腔镜胆囊切除术具有明显优点。作者认为经脐单孔腹腔镜技术是现阶段最安全的无瘢痕手术之一， 今后随着科技水平的提高， 手术器械的不但改进和完善， 术中手术水平的不断提高， 必将提供更安全、可靠、方便的手术， 经脐单孔腹腔镜手术值得广泛推广。

综上所述， 经脐单孔腹腔镜手术安全可行， 具有微创、美观、疗效确切等优点， 但手术操作难度较传统腹腔镜手术高， 应谨慎把握手术适应证， 由经验丰富的腹腔镜医师开展。相信随着更多先进手术器械的出现， TUSPLC将会更广泛、更深入应用于临床实践中。

参考文献

[1] 韩威， 张忠涛， 李建设， 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（附12例报告及文献复习）.中国实用外科杂志， 2008， 28（11）：967-969.

[2] Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg， 1997， 84（5）： 695.

[3] 张忠涛， 郭伟.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术.腹腔镜外科杂志， 2009， 14（1）： 10-11.

[4] Tacchino R， Greco F， Matera D. single-incision laparoscopic cholecystectomy： surgery without a visible scar. Surg Endosc， 2009， 23（4）：896-899.

[5] Gumbs AA， Milone L， Sinha P， et al. Totally transumbilical lapa- roscopic cholecystectomy. J Gastrointest Surg， 2009， 13（3）：533-534.

[6] 游晓功， 施宝民， 荆丽艳， 等.胆囊后三角应用解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义.中国实用外科杂志， 2008， 28（11）：975-977.

[7] 周晓娜， 张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和发展.中国实用外科杂志， 2009， 29（1）： 42-43.

[收稿日期：2015-09-15]