精神心理因素与难治性胃食管反流病发病关系的研究

屈亚威，王伟岸，张 晓，刘敏黎，刘海峰

武警总医院消化内科，北京100039

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是临床常见病、多发病，随着质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)被广泛应用，大多数GERD 患者的症状可得到良好的控制，但有文献［1］报道10% ～40%的GERD 患者经标准剂量，甚至部分GERD 患者经双倍剂量的PPI 治疗后症状仍不能完全缓解，即所谓的PPI 难治性GERD(refractory GERD，rGERD)。近年来，rGERD 患者的精神心理状态越来越受到人们重视［2-3］。本研究回顾性分析就诊于武警总医院的rGERD 患者的精神心理因素，以期发现精神心理因素在rGERD 发病中的作用，进而利于临床医师对rGERD 患者实施个性化的治疗，以提高治疗的有效率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准:(1)年龄18 ～65 岁，性别不限，所有患者均签署知情同意书;(2)有典型的反流、烧心症状，且调查GerdQ 量表≥8 分者;(3)无典型反流症状，或调查GerdQ 量表＜8 分者，若有吞咽困难、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等食管外表现者，经食管24 h pH 监测诊断为GERD。

1.1.2 排除标准:(1)体检有腹部包块、近期体质量明显下降等症状，怀疑有恶性肿瘤者;(2)食管、胃部手术史;(3)不能接受胃镜检查者;(4)胃镜证实存在消化性溃疡、恶性肿瘤者;(5)妊娠和哺乳期妇女;(6)存在严重并发症:如心、肝、肾、肺、周围或自主神经疾病等。

1.2 方法

1.2.1 资料描述与统计:采集所有对象的一般情况，包括性别、年龄、身高、体质量、症状等，及胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ)、反流症状积分(reflux symptoms scale，RSS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)等信息，输入计算机建立数据库。

1.2.2 评分方法:(1)GerdQ［4］:记录被调查者过去1 周内烧心、反流、上腹痛、恶心的频率，因反流/烧心影响睡眠的频率和额外服用药物缓解反流/烧心的频率。总分≥8 分者考虑为GERD，最高18 分。(2)RSS［5］:记录被调查者过去4 周内，反酸、烧心、反胃出现的频率和程度。总分=频率积分+程度积分，总分≥6 表明存在症状性反流，最高18 分。(3)SAS、SDS评分［6］:受试者根据过去1 周的实际感觉来选择。各量表共20 个项目，采用4 级评分，主要评定症状出现的频率。标准为:A:没有或很少时间有;B:有时有;C:大部分时间有;D:绝大部分或全部时间都有。两个量表各有15 项、10 项用负性词陈述，按上述1 ～4 顺序评分;其余注* 号者，用正性词陈述，按4 ～1 顺序反向计分。20 项得分相加为粗分，标准分=粗分×1.25后取整数。SAS 标准分≥50 分即为焦虑。SDS 标准分≥53 分即为抑郁。

1.2.3 分组标准:(1)rGERD 组入选标准［7］:经至少4 周标准剂量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治疗后。①反流相关症状无缓解或缓解不明显;②电子胃镜示食管黏膜仍存在炎性病变;③停药后1 周内反流相关症状复发。符合以上任一条件即可纳入该组。(2)对照组:经至少4 周标准剂量PPI(埃索美拉唑40 mg，1 次/d)治疗后症状缓解的GERD 患者。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料用±s 表示;非正态分布计量资料用中位数M 和百分位数表示(25th，75th);计数资料用频数或率表示。服从正态分布的计量资料，独立样本均数比较采用t 检验;不服从正态分布的计量资料，独立样本均数比较采用Mann-Whitney 秩和检验;服从正态分布多样本间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征分析 rGERD 组和对照组人口学特征见表1。两组在性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、症状、吸烟饮酒史间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 PPI rGERD 临床特征分析Tab 1 Clinical characteristics of PPI rGERD

2.2 发病情况分析 分析PPI rGERD 组和对照组的SAS、SDS 量表评分发现，rGERD 组合并焦虑抑郁者共20 例(43.5%);对照组焦虑抑郁者共12 例(24.0%)，两组发病情况比较，差异有统计学意义(P =0.043)。rGERD 组SAS、SDS 量表评分较对照组明显增高，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 焦虑抑郁在rGERD 中的发病情况Tab 2 The incidence of anxiety and depression in rGERD

2.3 rGERD 患者合并焦虑、抑郁情况分析 按是否合并焦虑、抑郁将rGERD 患者分为伴焦虑抑郁者和不伴焦虑抑郁者，两组间发病年龄、BMI、食管测压及阻抗结果比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表3)。

3 讨论

GERD 是常见病和多发病，其流行病学相关研究较多，发现其发病呈一定的特征性。如大量饮酒、高脂饮食、喜吃甜食、睡前饱食、三餐无规律、生活环境改变、精神情绪、妊娠、排便困难等是引起GERD 的高危因素，且有明显的人种和地域差异［1，5］。有研究表明约1/3 的患者经4 周标准剂量PPI 治疗后症状仍不缓解，即PPI rGERD［1］。然而PPI rGERD 的病理生理机制尚不明确，文献报道可能包括:症状反流相关因素，如残余酸反流、非酸反流或混合反流、食管高敏感状态等，及非反流相关因素，如功能性烧心、食管动力异常等。国内对rGERD 患者临床特征行单因素分析显示［8］，GERD、GerdQ 评分＜8 分、合并肠易激综合征、合并焦虑抑郁可能是GERD 抑酸无效的风险因素。越来越多的研究发现，精神心理因素对胃肠疾病发生发展具有不可忽视的作用。有研究显示，与症状和酸反流相关的GERD 患者相比，症状和酸反流不相关的患者发生焦虑和抑郁的比例增高［9］;Nojkov 等［7］研究发现，经PPI 治疗症状不缓解的患者更容易合并心理疾病，如抑郁症。因此，推测精神心理异常是rGERD的病因之一。Hasler［10］研究指出，精神心理因素可能通过神经内分泌系统影响胃肠运动，另有研究发现，精神疾病的增加与食管高敏感状态呈正相关［11］，应激状态通过诱导食管上皮间隙扩张的产生，导致食管黏膜的高敏感状态。因此，精神心理因素和食管高敏感状态之间存在一定的重叠，二者共同作用可导致GERD患者食管对酸或机械性扩张的敏感性增强。

本研究发现，rGERD 组SAS、SDS 量表评分均较对照组高，差异有统计学意义，推测rGERD 患者较PPI治疗症状缓解者易存在抑郁状态，且程度偏重。也许是样本量少的缘故，尚未发现焦虑、抑郁在rGERD 患者和对照组之间的其他差异;也未发现不同反流的rGERD 患者之间存在差异。

综上所述，精神心理因素对rGERD 患者的发病、诊治及预后等各方面存在影响。当前经典的治疗方案对rGERD 患者疗效欠佳，如果将精神心理因素的影响纳入rGERD 患者诊治的考量中，将可能为rGERD 患者的治疗带来新的突破。

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