超声内镜指导食管静脉曲张续贯治疗的临床意义

秦 晶，邱智辉，杨丹玲，陈伟芳，张美萍，邓 乐，武红艳，唐志群，崔 毅

1.深圳市第三人民医院消化内科，广东 深圳518112;2.中山大学附属第一医院内镜中心

食管静脉曲张(esophageal varices，EV)破裂出血一直是临床危重症之一，急诊内镜治疗的广泛开展已明显降低了该病的死亡率，但是只行1 ～2 次内镜治疗不能达到根治及避免复发的目的。近年来我们采取内镜序贯治疗获得了较好的临床效果。本文是研究2011 年1 月-2014 年1 月深圳市第三人民医院收治的EV 出血患者在内镜续贯治疗中超声内镜(endoscopic utrasourd，EUS)的应用，对穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉进行了追踪观察，了解不同治疗方式后曲张静脉转向，确立EUS 在EV 治疗方法选择上的指导意义和预测复发的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入患者81 例，男63 例，女18 例，年龄20 ～78 岁，平均年龄(41.22 ±3.50)岁。纳入标准:(1)深圳市第三人民医院2011 年1 月-2014 年1月上消化道出血有呕血/便血者;(2)内镜检查或既往内镜检查发现EV 重度;(3)排除其他原因出血;(4)经患者及家属同意采取内镜序贯治疗(套扎至曲张静脉不能再套扎，加硬化治疗至F0);(5)接受并完成整个检查、治疗过程者。排除标准:(1)胃底静脉曲张出血;(2)门脉血栓、癌栓及海绵样变者;(3)恶性肿瘤者。患者采取随机数字表法随机分两组，研究组(A组):食管静脉曲张套扎术(EVL)+食管静脉曲张硬化治疗(EIS)，共41 例;对照组(B 组):单纯EVL，共40 例。病因依次为乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、血吸虫性肝硬化(包括上述各种原因叠加者)和隐源性肝硬化等，两组均有脾切除术后2例。两组在病因、性别、年龄、既往病史、肝功能分级和静脉曲张程度等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 器械 应用Olymous GIF-Q260、GIF-H260、GFUE260 型电子胃镜和超声内镜，ALOKA5 超声主机，美国Wilson ～Cook 10/6 连发套扎器，Cook/Bodton 注射针，国产聚桂醇硬化剂。

1.3 方法

1.3.1 胃镜治疗和EUS 检查:控制失血性休克，待病情稳定后行第1 次EVL 治疗，14 d 后行EUS 检查(第1 次)，并再次行EVL;14 d 后再次行EVL 至不能再套扎，14 d 后行EUS 检查(第2 次)，分两组处理:A 组穿通支处行EIS，14 d 后复查EUS，对仍有穿通支的再次行EIS。套扎方法:两组均从齿状线开始采取食管下段密集套扎法。EIS 方法:选择食管下段未完全闭塞的EV 和穿静脉与食管周围静脉相连的EV，静脉内每点注射聚乙二醇2 ～8 ml，两点上下相距2 ～3 cm，一次注射5 ～8 点，总量15 ～35 ml，间隔14 d，一般注射2 次为宜。B 组:穿通支处不予处理。超声内镜检查由专人负责，检测部位在食管胃接合部向上5 cm 范围内血管，检测穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉数量和直径。

1.3.2 随访:每3 个月复查胃镜、6 个月复查EUS，1年为终点。1 年后每年复查胃镜、EUS。EV 复发或再出血时，再次行胃镜治疗，选择EIS，直至可见曲张静脉消失。随访期间，抗病毒药、护肝药等继续用。

1.3.3 复发判定:胃镜分级依据《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003 年)》［1］，胃镜下由F0/F1 发展到F1 ～F3/F2 ～F3;EUS 原消失/缩小的穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉再现或增粗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据处理。计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 序贯治疗结束两组治疗次数比较 A 组:EVL 3次+EIS 2 次8 例，EVL 2 次+EIS 2 次19 例，EVL 2 次+EIS 1 次9 例，EVL 2 次+EIS 0 次5 例。B 组:EVL 3 次13 例，EVL 2 次27 例。治疗次数上A 组41 例治疗153 次，B 组40 例治疗93 次，两组治疗次数上比较，差异有显著统计学意义(χ2=42.85，P ＜0.001)。

2.2 序贯治疗前后两组胃镜比较 序贯治疗前后两组胃镜分级比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗前胃镜A 组:F3 29 例，F2 12 例;B 组:F3 30 例，F2 10 例。治疗后A 组:F3 0 例，F2 5 例，F1 11 例，F0 25例;B 组:F3 3 例，F2 16 例，F1 15 例，F0 6 例(见表1)。

2.3 序贯治疗前后两组EUS 比较 A 组第1 次EUS检查发现穿静脉、食管周围静脉36 例，其中6 例未发现食管旁静脉，以上静脉均未发现者5 例。B 组发现穿静脉、食管周围静脉者35 例，其中5 例未发现食管旁静脉，以上静脉均未发现5 例;两组间穿通支显现差异无统计学意义(P ＞0.05)。A 组EUS 指导行EIS 1～2 次后，达到穿通支闭塞，食管周围静脉、食管旁静脉闭塞者31 例(31/36)，同时伴食管黏膜层增厚，组织纤维化;未完全闭塞5 例(5/36);B 组2 ～3 次EVL结束后EUS 见黏膜内血管明显缩小或消失40 例，穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉减少或缩小18 例(18/35)，其中6 例(6/35)穿静脉闭塞，无明显变化14例(14/35)，略有增多3 例(3/35)，以上静脉均未发现5 例。治疗后两组间比较EUS 穿静脉闭塞情况差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 随访与复发 随访期1 年，两组胃镜分级比较差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。胃镜检查两组复发率分别为39.0%(16/41)和85.0% (34/40)，EUS检查发现两者穿静脉复发率分别为44.4%(16/36)和97.1%(34/35)，两组复发率及复发的严重程度比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组复发者均有穿静脉形成，整个过程未发现穿静脉者EUS 检查仍无复发。A 组无再出血者;B 组有2 例分别于5 个月、11 个月再出血，出血量100 ～200 ml，给予EIS 治疗止血。

表1 序贯治疗前后及随访期胃镜F 分级变化和EUS 穿通支变化及复发率Tab 1 The changes of F grade after sequential therapy and follow-up and the changes of endoscopic ultrasourd found perforating vein and the recurrence rates

典型病例见图1 ～5。

图1 出血后血痂;图2 a:EVL 1 次后静脉缩小并见瘢痕;b ～c:黏膜层静脉、穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉均可见;图3 a:EVL 2 次后仍有残留曲张静脉;b ～d:黏膜下静脉减少穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉均可见，但减少;图4 a:EIS 2 次后胃镜达F0;b ～c:黏膜层、黏膜下层增厚，有低回声但无血流，未完全闭塞，可见穿静脉未见食管周围静脉、食管旁静脉;图5 1 年复查复发Fig 1 Blister blood after bleeding;Fig 2 a:Narrow vein after EVL 1 time and scar;b ～c:The endoscopic showed esophagus varices，perforating vein，paraesophageal veins and periesophageal veins;Fig 3 a:Residual varicose after EVL 2 time;b ～d:Showed esophagus varices，perforating vein，paraesophageal veins，periesophageal veins fewer;Fig 4 a:Gread F0 after EIS 2 times;b ～c:Showed layer from the mucosa layer to the submucosal layer，but no venous flow;Fig 5 Recurrence after one year

3 讨论

EV 出血经EVL 治疗后复发率高已由国内外临床研究证实。随着超声内镜的开展，近年来已有研究EUS 如何降低EV 复发率，延长复发时间，使门脉高压患者上消化道出血降到最低，使出血变成不再是威胁生命的主要原因。有研究的目的就是阻断穿静脉，阻断黏膜层静脉供血的通路，延缓复发时间。本组研究结果可以看出两组治疗结束胃镜下结果差异不显著，但是，穿静脉的闭塞情况有显著性差异，最终结果就是1 年复发率及严重程度有显著性差异。

食管周围静脉是指围绕食管周围的结缔组织内曲张静脉，食管旁静脉是指与食管有一定距离且纵向走行的纵隔曲张静脉，穿静脉是连接食管曲张静脉、食管周围静脉和食管旁静脉的血管，三者在食管静脉曲张的形成、变化中都起着重要作用。穿静脉主要集中在食管下段胃食管连接上方2 ～5 cm 处，在穿静脉比较集中的部位采取密集结扎法，可使食管黏膜及黏膜下层形成瘢痕，阻断部分连接食管壁内外曲张静脉的穿静脉［2-3］，达到食管曲张静脉消失，食管黏膜下部分穿静脉封闭，本研究B 组单纯EVL 治疗2 ～3 次有6 例(17.1%，6/35)穿静脉闭塞，说明套扎到穿静脉处，EVL 治疗效果良好;但是对于多数患者穿静脉未完全闭塞，黏膜下层或食管肌层仍存在一定血流的穿静脉，食管周围静脉的血流则可以通过穿静脉流向食管黏膜下静脉，在不断增高血流量和静脉压力的作用下，可以在一定时间内重新形成EV。所以套扎治疗容易复发，原因是未使穿静脉闭塞。一组在EVL 术前的超声内镜观察显示轻度侧支静脉且无穿静脉者术后曲张静脉复发低［4］。本文两组各有5 例未发现穿静脉，EVL 取得了良好效果，随访1 年无复发病例。

EIS 是把硬化剂注射入曲张血管内引起不可逆性血管内皮细胞损伤，最终导致血管纤维化，使血管腔达到永久闭塞。国内外均有报道对超声内镜扫描发现存在食管周围静脉、食管旁静脉以及与之相连的穿通支扩张者，存在重度食管静脉曲张出现率高，研究发现若硬化剂注射未能消除食管周围静脉及穿通支，则复发率高、易再出血［5］;超声内镜可清晰显示套扎术后食管下段残留曲张静脉及穿通支，治疗组在EUS 指导下行EIS 治疗，把硬化剂准确注射在穿静脉处血管，使穿静脉基本闭塞，相连的食管周围静脉缩小或闭塞，只有通过再形成新的穿静脉才能流入黏膜内静脉，这样就延长了复发时间并降低了复发率，减少了再出血，临床获得更好的效果。

本组与国内报道EVL 治疗后再序贯EIS 治疗有较为明显的优势结果相吻合［6］。同时我们还观察到EUS 发现复发较胃镜更早，有时胃镜治疗后瘢痕形成及静脉隆起不明显，不好判定F1 或F0，通过EUS 见到穿静脉即可考虑复发，需定期复查胃镜并及时行EIS治疗。EUS 指导EIS 治疗要求注射准确、剂量适中，尽量1 次把所见穿静脉硬化，本治疗组1 ～2 次EIS 均达到穿静脉闭塞。EVL 对单纯食管静脉曲张者疗效良好，对伴有穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉者需加用EIS 治疗。

本研究序贯治疗结束时两组胃镜结果差异无统计学意义，但EUS 见穿静脉存在例数有差异，随访期随着穿静脉的再开通，胃镜表现出静脉曲张再发，且随着穿静脉、食管周围静脉、食管旁静脉逐渐增多增粗，胃镜表现也逐渐加重，提示穿静脉在复发中占有重要作用。

总之，EUS 能够发现穿静脉、食管周围静脉，对治疗的选择有指导作用。因为门脉高压存在，静脉曲张复发是必然的，所以在EUS 指导下EIS 准确注射，对延缓复发显得较为重要。因本研究例数较少，有些方面还需进一步深入研究，EUS 有望成为EV 诊断与指导治疗的一种可靠手段。

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