大剂量激素冲击疗法治疗76 例肾病综合征临床分析

杨雨琪，夏智明，梅国斌，杨志敏，粟伟峰（怀化市第一人民医院肾内科，湖南418000）

肾病综合征是指以大量蛋白尿、尿蛋白大于3.5 g/d、低蛋白血症、血浆清蛋白低于30 g/L、高脂血症及明显水肿为主要临床表现的一种综合征[1]。根据发病原因，可以分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征。由于肾小球病变的多方向性，其病理类型也不尽相同，包括微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎等。糖皮质激素是临床上常用的一种激素药物，具有明显的抗炎作用，也是临床上应用最广泛的原因。其可以有效调节糖脂代谢，作用非常宽泛[2]。目前，对于肾病综合征的治疗，一旦引入激素治疗，则首选糖皮质激素类。本研究主要针对2010 年12 月至2013 年12 月本院收治的76 例肾病综合征患者的病史、诊断、治疗经过等资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在本院进行诊断、治疗的76 例肾病综合征患者，其中男42 例（55.3%），女34 例（44.7%）；年龄18～60 岁，平均（27.3±5.6）岁；病程6 个月至3 年，平均（20.5±5.9）个月。肾病综合征病理类型：微小病变型肾病42 例，系膜毛细血管性肾小球肾炎24 例，膜性肾炎6 例，系膜增生性肾小球肾炎4 例。排除由其他疾病引起的继发性肾病综合征。本次研究全部病例均排除由过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、实体肿瘤或淋巴瘤肾病等引起的继发性肾病综合征患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 基于抑制病灶处及全身免疫炎症反应，通过增加肾小球基底膜通透性等综合作用发挥肾的利尿、消除尿蛋白疗效的原理。本研究对76 例患者采用大剂量激素冲击治疗方法，开始给予足量的甲基泼尼松龙[重庆科瑞制药（集团）有限公司，批号：MB1568]1 000 mg 加入5% 葡萄糖溶液500 mL 静脉滴注，每天1次，连续大剂量治疗3 d 后改为口服泼尼松[天津太平洋制药（集团）有限公司，批号：100417]1 mg/（kg·d）顿服，治疗8 周后（必要时可延长至12 周），按照要求递减药量（每隔2 周在原有用药剂量基础上减少10%）直至20 mg/g，并维持该剂量治疗3 个月。同时给予全部患者对症治疗，包括应用噻嗪类利尿剂利尿消肿，减少蛋白尿，必要时给予降脂治疗。

1.2.2 疗效评定标准[3]完全缓解：患者水肿情况彻底消除，尿蛋白定量小于或等于0.1 g/24 h，血浆清蛋白大于或等于30 g/L，肾功能完全恢复正常。显著缓解：患者水肿情况明显改善，尿蛋白定量小于1.5 g/24 h，血浆清蛋白定量逐渐回升至30 g/L，肾功能基本恢复正常。部分缓解：患者水肿情况轻微改善，尿蛋白定量小于3.0 g/24 h，血浆清蛋白水平无显著回升，肾功能轻微好转。无效：患者水肿情况无任何改善，尿蛋白定量大于3.5 g/d，血浆清蛋白低于30 g/L，肾功能无任何改善。总有效率（%）=（完全缓解＋显著缓解＋部分缓解）/总例数×100%。

1.2.3 观察指标 观察并记录76 例肾病综合征患者治疗前后24 h 肾病相关检测指标，包括尿蛋白、血浆清蛋白、血肌酐、尿素氮等变化情况，计算肌酐清除率、肾小球滤过率，以此评价激素治疗的疗效，并随访观察其不良反应发生情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后各项检测指标比较 经过持续激素（糖皮质激素）治疗，患者的相关肾病指标即24 h 尿蛋白、血浆清蛋白、血肌酐、尿素氮等含量较治疗前均有明显改善。24h 尿蛋白较治疗前降低约4.43 g/24 h，差异有统计学意义（P<0.05），提示24 h 尿蛋白的降低与激素治疗有直接关系；血浆清蛋白较治疗前升高约16.30 g/L，差异有统计学意义（P<0.05）；血肌酐、尿素氮体内含量与治疗前比较明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 76 例患者治疗前后各项检测指标比较（±s）

表1 76 例患者治疗前后各项检测指标比较（±s）

组别24 h 尿蛋白（g/24 h）血浆清蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）治疗前治疗后P 5.76±1.58 1.33±1.06<0.05 21.74±4.35 38.04±4.32<0.05 179.35±14.98 96.41±14.36<0.05 8.82±1.96 5.96±2.07<0.05

2.2 疗效及不良反应 76 例患者完全缓解44 例（57.9%），显著缓解16 例（21.1%），部分缓解7 例（9.2%），无效9 例（11.8%），总体有效率为88.2%（67/76）。根据随访结果，治疗后有部分患者出现不良反应，其中包括向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、药物性糖尿病1 例，不良反应发生率为9.2%（7/76）。

3 讨 论

随着分子生物学、细胞遗传学等技术广泛应用于临床肾病的治疗，使临床医生对于肾病综合征的发病机制及发病原因有了进一步了解。肾病综合征的治疗通常包括对症治疗、抑制免疫与炎性反应（其中包括糖皮质激素治疗）及中西药辨证治疗等。其中糖皮质激素治疗在临床上并不被大多数患者所乐于接受和理解，部分原因是其所带来的一定的不良反应。糖皮质激素的治疗原理是通过抑制免疫与炎性反应，如抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌[4-6]，达到改变肾小球基底膜通透性的目的，同时提高其通透性，以充分发挥肾小球的滤过作用，最终消除尿蛋白，改善患者肾功能。

本研究在对76 例患者采用大剂量激素冲击疗法的同时，还给予一般治疗，包括加强饮食管理，以及抗凝、利尿、消肿等对症治疗。结果显示，患者的24 h 尿蛋白、血浆清蛋白、血肌酐、尿素氮等4 项肾病相关指标较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。临床治疗效果方面，完全缓解44 例（57.9%），显著缓解16例（21.1%），部分缓解7 例（9.2%），无效9 例（11.8%），治疗总有效率为88.2%（67/76）。提示应用大剂量糖皮质激素冲击疗法对肾病综合征的治疗具有确切的临床疗效。

目前，临床上应用大剂量激素冲击疗法治疗肾病综合征具有一定的风险性，长期应用激素会带来较多的不良反应已是不争的事实，导致很多患者不愿意应用激素治疗。长期应用激素可能会导致一些医源性、药源性疾病及相关并发症等，主要包括药物性糖尿病、骨质疏松，甚至发生心力衰竭等[7]。本研究发现向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、药物性糖尿病1 例，不良反应发生率为9.2%（7/76）。因此，临床上应用糖皮质激素等激素类药物治疗时，应充分注意其带来的不良反应，加强监测和后续治疗，减少并发症，有效改善患者预后。可以通过适时调整激素用量，根据患者病情改变激素用法用量，并根据病情有选择地禁用某些药物，如地塞米松，因其半衰期长，不良反应较严重，应尽量避免选择该药[8-10]。

综上所述，大剂量激素冲击疗法是治疗肾病综合征的可靠方法，能够有效改善与疾病相关的各项指标，临床效果显著。同时，明确肾病综合征的病因及发病机制，合理选用激素治疗是降低不良反应发生率的重要手段，临床中应根据患者病理类型合理选择应用。

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