超声在疲劳性跖骨骨折早期诊断和随访中的临床价值

超声在疲劳性跖骨骨折早期诊断和随访中的临床价值

王跃龙，钱林学

(首都医科大学附属北京友谊医院超声科，北京100050)

摘要：目的：探讨超声在疲劳性跖骨骨折诊断及随访观察中的应用价值。方法：回顾性分析本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲劳性骨折患者的X线、CT及超声检查资料，200例患者均经辅助检查或随访证实为疲劳性跖骨骨折；本研究通过统计分析比较超声在诊断跖骨骨折中的临床应用价值及声像表现。结果：首次超声检查确诊191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次检出率为95.50%；X线首次检查确诊第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次检出率为63.50%；CT首次检查确诊第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次检出率为78.50%；三种检测方法的检出率比较差异具有统计学意义(P<0.05)；超声检查的检出率显著高于X线和CT(P<0.05),CT的检出率显著高于X片(P<0.05)。随访中骨皮质由“菜花样”或“蘑菇样”突起改变转变为第12周的“环形”或“丘状”突起改变处回声增强，骨表面光滑、边缘锐利，患足周围软组织及血流信号0级。结论：超声检查能够对较为隐匿的跖骨骨折进行较为准确的早期诊断，并能够对骨折愈合过程的骨痂动态变化进行观察。

关键词：超声；疲劳性跖骨骨折；诊断；应用价值

文章编号：1006-6233(2015)11-1802-04

基金项目：*首都医科大学附属北京友谊医院科研启动基金，(编号：YYQDKT2011-21)

文献标识码：B

疲劳性跖骨骨折是由力度较小的应力反复作用于跖骨，导致跖骨的骨小梁不断发生断裂、愈合，时间一长轻度的损伤日积月累，机体的自我修复能力无法愈合该损伤，跖骨发生骨折[1]。疲劳性跖骨骨折主要发生于舞蹈人员、运动员和军人，该类人群在长期的训练过程中跖骨需要承受较大的应承力，尤其是第1、第2跖骨[2]。因为该骨折为慢性病，且多为隐匿性骨折，患者早期没有任何不适，病情进展缓慢，无明显的足部外伤，不被人们重视，漏诊率高。本文为探讨疲劳性跖骨骨折有效的影像学诊断措施，比较研究X线、CT和彩色多普勒超声对该骨折的诊断率。

1资料与方法

1.1一般材料：选取本院骨科2009年8月至2014年3月收治的200例跖骨疲劳性骨折患者作为研究对象。本组200例患者：男142例、女58例；年龄18～33岁，平均年龄(24.63±5.19)岁；其中入伍新兵153例、建筑工人30例、运动员17例；受检时间2～7d，平均(4.6±1.9)d。纳入标准：患者临床表现为患足局部疼痛、肿胀明显，运动时加重、休息时缓解；所有患者受伤前均无骨折病史，均有高强度、长时间劳作、跑步或运动史；在本院接受首次检查及随访观察，包括X片、CT及超声检查；均为闭合性骨折。排除标准：本次受伤前有下肢骨折病史的患者；由于骨质疏松、外伤导致的跖骨骨折患者；检查资料及随访资料不完整的患者。

1.2检查方法

1.2.1超声检查：采用飞利浦公司生产的iU22彩色多普勒超声诊断仪，变频线阵探头，7～13MHz的频率，患者仰卧位，患侧肢体膝关节屈曲，踝关节轻微跖屈位。足部皮肤涂上耦合剂后，从患者的第一跖骨开始逐次扫描，观察患者足部的肌肉、血管和骨皮质的连续性。

1.2.2X片检查：我院X线机的使用系统为Philip digital diagnost，对患者的足部进行足正位和足斜位摄片。

1.2.3CT检查：我院的CT检测仪器是购自GE公司，其型号为：optima CT660, 扫描参数为：层厚5.0mm，螺距5.0mm，患者平卧于检查床上，全身放松，足部取功能位，足底与床面垂直，足部先进，CT扫描感兴趣区域。

2结果

2.1检出率比较：患者临床表现为患足局部疼痛、肿胀明显，运动时加重、休息时缓解，医师查体检查时患者表现为明显的压痛，可触及质硬梭形肿块；首次超声检查确诊191例跖骨骨折患者，其中第二跖骨干骨折118例、第3跖骨干骨折73例，首次检出率为95.50%；X线首次检查确诊第二跖骨干骨折78例、第3跖骨干骨折49例，首次检出率为63.50%；CT首次检查确诊第二跖骨干骨折96例、第3跖骨干骨折61例，首次检出率为78.50%；三种检测方法的检出率比较差异具有统计学意义(P<0.05)；超声检查的检出率显著的高于X线和CT(P<0.05),CT的检出率显著高于X片(P<0.05)。

表1　不同检查方法的检出率比较

2.2超声检查跖骨骨折的声象表现：跖骨骨折的首次超声声象主要表现为骨皮质强回声带增厚，边缘模糊呈毛糙样改变，部分增厚皮质内见斜行或垂直于骨皮质的针状低回声；局部骨膜增厚、呈等回声或低回声表现，弧形抬高骨膜与骨皮质间见低回声带。跖骨周围软组织增厚、回声减低。彩色血流信号0级，骨膜及周围软组织Ⅱ～Ⅲ级，详见图1。

图1第3跖骨骨折的超声图像，双箭头所示为骨皮质强回声带增厚，毛糙，可见内部斜行低回声，单箭头所示为骨膜增厚，呈弧形抬高，可见带状低回声带

图2首次受检1周后复查，可见骨皮质菜花样隆起，在受伤的骨皮质、骨膜、骨周围组织中可见丰富的血流信号，其内部可见线性低回声。

1周后采用超声复查，发现患足的骨皮质、骨膜增厚显著，骨皮质呈“菜花样”或“蘑菇样”突起改变，血流信号显示Ⅱ～Ⅲ级，骨膜及周围软组织血流信号Ⅲ级。见图2。

受伤6周后超声复查显示，患足骨折部位呈“环形”或“丘状”突起改变，可见骨表面毛糙，骨皮质部分回声增强，骨折处跖骨骨皮质超声血流信号0级，周围软组织超声血流信号0～Ⅰ级；受伤后第12周，患足骨折部位呈“环形”或“丘状”突起改变处回声增强，骨表面光滑、边缘锐利，患足周围软组织及血流信号0级。

3讨论

疲劳性跖骨骨折患者常见的早期症状为剧烈运动后足部疼痛，休息后症状减轻。在之后的运动训练中，疼痛出现的时间越来越早，程度逐渐加重，无法再进行运动，最终发展到卧床休息时既感到疼痛。疲劳性跖骨骨折常见的发病原因为慢性损伤，长时间的应力集中作用于某一部位[3]。疲劳性跖骨骨折与外力作用的急性骨折不同的是该骨折为阈下损伤日积月累的结果，最大的特征为骨破坏和骨修复同步进行，疾病早期对患者的正常训练无影响，易被忽略[4]。如果运动性疲劳性跖骨骨折没有得到早期发现和早期干预，随着病情的进展，跖骨可出现骨皮质破坏，发展为完全性骨折。

疲劳性跖骨骨折首选的检查措施为X线[5]。该检查简单易行，价格低廉，对管状骨病变的临床诊断较佳。X线片对疲劳性跖骨骨折诊断的不足之处在于早期诊断敏感性差，且对跟骨和距骨等不规则骨的显像清晰度较差，对这些骨骼的疲劳性骨折无法诊断。据报道[6]，疲劳性骨折仅在有明显临床症状后1月左右，X线片才可显示骨痂形成，因此，X线对疲劳性骨折的早期诊断敏感度较差，首次诊断率仅有15%左右。疲劳性跖骨骨折的X线的早期图像是由于病灶部位骨质充血所致，表现为病灶处骨皮质变薄，骨质边缘不清，呈现灰色。病情逐渐发展，骨质损害逐渐加重，中晚期X线表现为横形骨折线，部分患者呈现斜行或放射状骨折线，伴发程度不等的骨膜反应，呈现鸟嘴状、丘状骨皮质增厚。有文献报道[7]，疲劳性跖骨骨折患者出现明显临床症状后1～2周行X线检查，多无异常征象，病灶处仅有软组织肿胀，与其周围软组织分界不清，肌间隙模糊。2周后疼痛症状有所缓解，X线片可观察到骨膜反应，与骨皮质平行的致密带。1月后X线片可观察到病灶处骨密度增高，出现大量的骨痂。有研究报道[8]，症状明显后4周内，X线片无法观察到异常表现，且约50%的早期患者在X线片上无任何异常。本文X线检查疲劳性跖骨骨折的首次检出率为63.50%，说明X线对疲劳性跖骨骨折早期诊断的敏感度较差。

与X线检查相比，CT对骨折线和骨膜增生的诊断更客观、更精确，且对部分可疑骨质破坏和软组织病变具有排除诊断能力。跖骨骨折的疲劳性骨折早期CT征象为严重程度不一的横形透亮线，其周围软组织大范围肿胀；随着病情进展，病灶处骨痂累积增多，骨膜反应更严重，中晚期CT征象为骨膜明显增生且包绕着骨皮质，呈现出“双皮质征”，骨密度明显增高，周围软组织呈现稍低密度。CT检查缺点在于对周围软组织的分辨率较低，影响CT对该疾病早期诊断的敏感度。本文CT对疲劳性跖骨骨折的首次检出率为78.50%，明显高于X线检查。

疲劳性跖骨骨折的超声检查，其早期征象为骨皮质强回声带增宽，边界不清、粗糙。局部可观察到骨皮质内斜行或垂直的针状低回声，无明显血流信号，而其周围软组织内含有丰富的血流。该征象是由于运动过程中足部肌肉受到牵拉，骨组织受到超应力作用，骨膜破坏、充血水肿，骨小梁断裂。患者出现明显临床症状后1～6周可观察到“蘑菇状”或“菜花状”的骨皮质改变。本文超声检查对疲劳性跖骨骨折的首次检出率为95.50%，明显高于X线和CT，说明超声对跖骨骨折早期诊断的敏感性高。超声可观察到骨皮质的完整性及骨折不用愈合阶段的骨痂和血流情况。

综上所述，超声检查对疲劳性跖骨骨折的早期诊断率较高，并且能够对骨折愈合过程的骨痂动态变化进行观察。

参考文献：

[1]潘昊,俞光荣,熊文,等.微型钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗陈旧性跖骨骨折[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(7):789～791.

[2]马红,李春伶,刘卫星,等.疲劳性跖骨骨折的超声诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2014,23(2):147～149.

[3]马红,李春伶,刘卫星,等.高频超声对胫骨疲劳性骨折的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2014,30(8):748～751.

[4]Snyder RA，DeAngelis JP，Koester MC，et al．Does shoe insole modification prevent stress fractures: A systematic review[J].HSS,2009,5(2):92～98.

[5]朱剑平.隐匿性股骨疲劳骨折的诊疗体会1例[J].实用医学杂志,2013,29(8):1354.

[6]Iwamoto J，Sato Y，Takeda T，et al．Analysis of stress fractures in athletes based on our clinical experience[J].World Orthop,2011,2(1):7～12.

[7]刘艾琳,陈为民,陈琳,等.肱骨骨折术后合并桡神经损伤的高频超声诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2013,19(2):172～175.

[8]付世杰,张建志,张国川.超声在创伤骨科中的应用进展[J].中国矫形外科杂志,2013,21(20):1327～1329.