雷米普利不同给药时间对血压昼夜节律的影响

雷米普利不同给药时间对血压昼夜节律的影响

吴文怡张京慧周晓玲

(首都医科大学附属北京世纪坛医院干部医疗科，北京100038)

摘要〔〕目的观察不同时间服用雷米普利对患者血压水平及异常血压昼夜节律(非杓型)的作用,探讨患者最佳服药方式。方法选择非杓型高血压患者144例,随机分为晨起服药组和睡前服药组，晨起服药组7∶00，睡前服药组晚8∶00早给予雷米普利5 mg/d口服，分别于6个月、12个月复查24 h动态血压监测。观察两组血压变化、恢复杓型血压节律情况及晨峰血压。结果两组用药后24 h平均收缩压(SBP)及舒张压(DBP)均低于用药前(P<0.05),但睡前服药组较晨起服药组晨峰血压下降更明显(P<0.05)。结论不同时间服用雷米普利均能达到降压效果，但非杓型高血压患者夜间服药有利于恢复杓型血压节律，控制血压晨峰现象。

关键词〔〕高血压；雷米普利；昼夜节律；时间治疗学

中图分类号〔〕R544.1〔文献标识码〕A〔

基金项目：北京市保健科研课题(No.京09-09号)

通讯作者：张京慧(1967-)，女，副主任医师，主要从事老年肾科疾病研究。

第一作者：吴文怡(1970-)，女，主治医师，主要从事老年肾科疾病研究。

高血压患者，特别是昼夜节律发生变化的非杓型高血压患者，其靶器官损害程度显著增加，心血管事件的发生率明显增高〔1〕。传统的降压方案多为晨起服用降压药物，未考虑患者血压的周期性变化，研究表明按照时间治疗学给予适当的降压药物治疗不仅能有效控制高血压患者血压水平，还可以改善或恢复异常的血压昼夜节律〔2〕。本研究探讨不同时间服用雷米普利对非杓型高血压患者血压水平及异常血压昼夜节律的作用。

1资料与方法

1.1病例选择2008年1月至2010年1月在我院门诊及住院的高血压患者144例，男91例，女53例。入选标准：①符合2005年《中国高血压防治指南》规定的原发性高血压的诊断标准；②根据24 h动态血压监测(ABPM)符合非杓型高血压，即夜间血压下降百分率〔夜间血压下降百分率(SBPF)=(白昼血压平均值-夜间血压平均值)/白昼血压平均值×100%〕<10%〔3〕。排除标准：①继发性高血压、血糖未控制的糖尿病、急性心肌梗死、急性脑梗死及脑出血、急性炎症患者。②杓型高血压，即夜间血压下降10%～20%。将患者随机分为晨起服药组〔(71.03±7.01)岁〕和睡前服药组〔(67.82±9.93)岁〕。

1.2研究方法

1.2.1ABPM动态血压测量采用日本爱安德株式会社生产的TM-2430型无创动态血压监测仪。将袖带缚于患者左上臂测肱动脉血压处,设定白天(06∶00～22∶00)每30 min,夜间(22∶00～6∶00)每60 min自动冲气测试(测量时患者左上肢保持相对固定),记录并储存一次血压、心率和平均脉压，连续记录24 h。监测时间为上午8∶00至次日上午8∶00，监测期间患者日常活动不受限，但避免剧烈运动、情绪激动、焦虑。如24 h有效监测次数少于应测次数的80%，或每小时区间内有缺漏数据时则隔日重测。有效血压读数标准为收缩压70～260 mmHg,舒张压40～150 mmHg,脉压30～110 mmHg。

1.2.2ABPM观察指标①有效监测次数,监测时间及各次测量值；②24 h平均收缩压(TSBP) 、舒张压(TDBP)与脉压(TPP)；③白昼平均收缩压(dSBP) 、舒张压(dDBP)与脉压(dPP)；④夜间平均收缩压(nSBP)、舒张压(nDBP)与脉压(nPP)；⑤24 h白昼与夜间血压负荷(SBPL及DBPL)；⑥波动的昼夜节律采用SBPF表示,>10%属血压昼夜节律正常(为杓型组)，0～10%属血压昼夜节律减弱或消失(为非杓型组)。

1.2.3监测方法晨起服药组于早7∶00服用雷米普利5 mg/d；睡前服药组晚8∶00服用雷米普利 5 mg/d,每2周门诊监测诊室血压一次,若血压不能达标，增加雷米普利剂量为10 mg/d，分别于6个月、12个月复查24 h动态血压监测。两组口服药物剂量无统计学差异。

1.3统计学方法应用SPSS11.0 统计软件进行及χ2检验。

2结果

2.1两组用药前后血压比较两组用药后6个月及12个月24 h TSBP及TDBP均低于用药前(P<0.05)，见表1。

表1　两组患者服药前后血压情况

与本组服药前比较：1)P<0.01；与晨起服药组比较：2)P<0.05，3)P<0.01

2.2两组恢复杓型血压节律情况比较两组差异有统计学意义(P均<0.01),见表2。

表2　两组患者非杓型高血压改变情况( n)

与晨起服药组比较：1)P<0.01

2.3两组服药前后晨峰血压情况比较服药前，睡前服药组与晨起服药组晨峰血压分别为(145.08±4.62)、(144.10±4.32)mmHg，二者无显著差异(P>0.05)。服药6个月后睡前服药组与晨起服药组晨峰血压分别为(128.86± 6.69)和(133.42±6.05)mmHg，两组晨峰血压均有下降，睡前服药组较早晨服药组下降更明显(P<0.05)。

3讨论

血压昼夜节律的形成与维持是一个复杂的过程，目前，关于血压昼夜节律的形成机制尚不完全清楚，但现有国内外研究表明，多种神经、体液因素存在明显的昼夜变化并对血压的昼夜节律有重要调节作用。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)也具有明显的昼夜节律特征，并对血压的昼夜节律具有重要调节作用〔4〕。部分高血压患者血压昼夜节律消失，即夜间血压均值下降幅度<日间均值的10%，称为非杓型血压分布。

正常的血压昼夜节律，特别是夜间血压偏低对适应机体的活动和保护心脏及其他脏器的结构和功能是有益的〔5〕，正常人体血压的昼夜节律，对心脑等脏器的结构和功能具有保护作用，血压的昼夜节律特征与患者靶器官损伤密切相关，是独立于血压之外的危险因素〔6〕。血压生理节律的消失使心脑肾等靶器官更长时间处于高水平血压冲击下，从而增加了靶器官损害的危险。研究认为，血压昼夜节律的消失与心脑肾事件的发生率有密切关系。另一方面，清晨阶段是心脑血管病事件(如心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死、脑卒中等)的高发期。研究发现，这一现象可能与该时段内血压、心率的陡升有密切关系〔7～9〕。

早期控制血压水平，尽可能恢复血压的正常昼夜节律，对减少靶器官的损害具有重要意义。这为高血压治疗提出了新的要求，即高血压的治疗目标已不仅仅是将血压降至理想水平，而且是应将其异常的血压节律逆转，这样高血压患者才能收到更大的治疗益处，最终降低患者的心血管病危险,全面降低心血管病的发病率和病死率。因此，对高血压控制血压不仅仅要使其白天血压达标,更重要的是降低夜间收缩压和脉压,恢复正常血压昼夜节律〔10〕。

雷米普利是一种长效ACEI类降压药物，通过抑制RAAS系统发挥降压作用，口服吸收，迅速起效，至少服药后5～8 h达到药物的最大效应。睡前服药后5～8 h(即4∶00～6∶00)其血药浓度达到峰值，而此时正是因血压偏高使血压正常的杓型节律的消失点。故夜间的高血药浓度降压作用强，有助于恢复正常节律。同时，夜间服药还可以保证清晨时段有较高的血药浓度，故能更为有效地抑制或延缓清晨血压的迅速上升，从而降低高血压对心脑肾等靶器官的损伤，降低心脑血管事件的危险性〔11〕。

虽然目前常用的长效降压药物均有较高的谷-峰比值，能够在24 h内较为稳定地发挥降压作用。但清晨服用降压药物时，至次日清晨服药前其有效血药浓度已经降低到了24 h内的最低水平，而此时正是人体血压迅速上升、需要强化降压疗效的时段。故清晨服药往往难以有效地减低该时段内发生心脑血管病事件的危险性。本研究显示，在同等用药剂量下，晚上服用雷米普利，可能通过调节患者RASS系统昼夜节律，能够更为显著的降低夜间血压，并逆转异常的昼夜血压节律。同时，还可以更为有效地抑制清晨时段血压的迅速上升。因此，根据时间治疗学原理，采用择时给药，使24 h降压药物对应于每例患者昼夜血压模式特征，是一种理想控制血压与降低靶器官损伤的重要选择。总之，与清晨服用长效降压药物相比，睡前服药在不降低降压疗效的同时，可能更有助于改善患者血压的昼夜节律特征，从而减少心脑血管事件的发生。

4参考文献

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〔2013-07-17修回〕

(编辑徐杰)