乳腺导管内乳头状瘤：剪切波弹性成像评价乳腺病变良恶性误诊的潜在原因

李 晔 LI Ye王知力 WANG Zhili

论著

乳腺导管内乳头状瘤：剪切波弹性成像评价乳腺病变良恶性误诊的潜在原因

李 晔 LI Ye
王知力 WANG Zhili

作者单位解放军总医院超声科 北京 100853

目的分析乳腺导管内乳头状瘤对应用剪切波弹性成像定量参数评价乳腺病变良恶性的影响。资料与方法2013年12月—2014年12月于解放军总医院超声科进行超声检查，并经穿刺活检或手术取得病理的145例女性乳腺病变患者共155个病灶进行实时剪切波弹性成像检查，获得病灶的弹性模量参数，分析弹性模量最大值、平均值、最小值和弹性比值，评价乳腺病变良恶性的诊断效能及导管内乳头状瘤在误诊病例中所占的比例，比较乳腺导管内乳头状瘤与其他乳腺良性病变及乳腺癌弹性模量的差异。结果155个病灶中，导管内乳头状瘤20个，腺病23个，纤维腺瘤23个，炎症9个，腺病伴纤维腺瘤17个，乳腺癌63个。乳腺导管内乳头状瘤的弹性模量最大值、平均值、最小值和弹性比值分别为（84.39±74.08）kPa、（51.33±46.36）kPa、（26.55±24.98）kPa、2.80±2.18，介于乳腺癌与其他良性病变之间，与乳腺癌及其他良性病变比较，差异无统计学意义（组间两两比较采用校正检验水准，P=0.003）。结论乳腺导管内乳头状瘤剪切波弹性模量值介于乳腺良恶性病变之间，可能是剪切波弹性成像技术评价乳腺良恶性病变时造成误诊的潜在原因。

乳腺肿瘤；乳头状瘤；超声检查，乳房；弹性成像技术；诊断，鉴别

乳腺导管内乳头状瘤是发生于乳腺导管上皮的最常见的乳腺良性病变之一，发病率为0.7%～4.0%[1-2]。10%的乳腺导管内乳头状瘤手术前可能会发生癌变[3]。因此，早期正确诊断乳腺导管内乳头状瘤不仅能够降低扩大手术的几率，还能提高患者的生存率，改善患者的生存质量。剪切波弹性成像是一种功能性超声成像，其在乳腺病变良恶性的诊断中具有重要作用[4]。但与其他超声技术一样，剪切波弹性成像在评价乳腺良恶性病变时仍存在一定的误诊[5-6]。本研究拟探讨乳腺导管内乳头状瘤对应用剪切波弹性成像定量参数评价乳腺病变良恶性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年12月—2014年12月于解放军总医院超声科行实时剪切波弹性成像检查，并经穿刺活检或手术取得病理的145例女性乳腺病变患者的155个病灶。患者年龄23～79岁，平均（44.91±11.39）岁；病灶最大径0.5～6.0cm，平均（2.01±1.03）cm。

1.2 仪器与方法 采用SuperSonic Imaging AixPlorer实时剪切波弹性成像超声诊断仪，探头频率4～15 MHz。首先对患者的乳腺病灶进行常规超声检查，记录其声像图特征。然后切换至弹性成像模式，平缓移动探头，不施压，找到感兴趣区后，静置3 s，待图像稳定，进行定帧、存图。感兴趣区的选取方法：尽量使仪器的圆形取样框覆盖病灶，同一病灶进行3次重复定位测量，获得病灶的弹性模量参数，包括病灶最大弹性模量值、平均弹性模量值、最小弹性模量值，并分别计算其平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11. 0软件，采用受试者操作特征（ROC）曲线确定诊断临界值，诊断临界值选取敏感度和特异度之和最大时的数值。最大弹性模量值、平均弹性模量值、最小弹性模量值和弹性比值均不符合正态分布，多组间比较采用Kruskal-Wallis法，P＜0.05表示差异有统计学意义，两两比较采用Mann-Whitney U检验，采用校正检验水准，校正公式为α=2α/n(n－1)。

2 结果

2.1 病理结果 经穿刺活检或手术病理证实为良性的85例乳腺病变患者共92个病灶，其中导管内乳头状瘤20个（12.9%），腺病23个（14.8%），纤维腺瘤23个（14.8%），腺病伴纤维腺瘤17个（11.0%），炎症9个（5.8%）；经穿刺活检或手术病理证实为恶性的60例乳腺病变患者共63个病灶（40.6%）。

2.2 诊断效能 剪切波弹性模量最大值及弹性模量平均值评价乳腺病变良恶性诊断效能的ROC曲线下面积分别为0.736、0.701（P＜0.001），见图1。当弹性模量最大值以89.8 kPa为诊断临界值时，具有最佳的诊断效能，敏感度和特异度分别为68.3%、79.3%；当弹性模量平均值以44.5 kPa为诊断临界值时，具有最佳的诊断效能，敏感度和特异度分别为66.7%、72.8%。以弹性模量最大值及平均值诊断临界值为基础，分析假阳性病例中，导管内乳头状瘤分别占66.7%（12/18）和63.6%（14/22）。

2.3 剪切波弹性特征 乳腺不同病理类型病变的剪切波弹性模量值比较见表1，不同病理类型的病例间弹性模量最大值、平均值比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；弹性模量最小值和病灶与周围组织弹性模量比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；乳腺导管内乳头状瘤与腺病、纤维腺瘤、腺病伴纤维腺瘤、炎症、乳腺癌比较，弹性模量最大值、平均值、最小值、弹性比值差异均无统计学意义（P＞0.003）。

乳腺导管内乳头状瘤的弹性模量最大值、平均值、最小值介于乳腺癌与其他乳腺良性病变之间，其弹性值离散度较大（图2）。乳腺导管内乳头状瘤的常规超声及剪切波弹性图像见图3。

表1 不同病理类型乳腺病变的弹性模量最大值、平均值、最小值、病灶与周围组织弹性模量比值

图1 弹性模量最大值及平均值评价乳腺病变良恶性的ROC曲线

图2 乳腺导管内乳头状瘤弹性模量值的箱图

图3 女，65岁，右乳腺导管内乳头状瘤伴导管上皮不典型增生。常规超声可见一低回声结节，边界清晰，形态不规则（A）；彩色多普勒超声结节周边可见血流信号（B）；剪切波彩色弹性声像图可见结节周边具有彩色晕带，提示高硬度（C）；测定剪切波弹性定量参数（D）

3 讨论

本研究选取女性乳腺病变患者，因乳房疼痛、乳腺肿块、乳头溢液或体检等原因行常规超声及剪切波弹性成像检查，并经超声引导下穿刺活检或手术取得病理。既往弹性成像传统的评分法（5分、8分）[7]为半定量测量乳腺病变的硬度，具有一定的主观性。剪切波弹性成像能够实时获得定量弹性参数，对病灶成分的软硬度直接量化而客观地显示，实现组织定征。本研究结果显示，本组患者的弹性模量最大值及平均值诊断临界值分别为89.8 kPa和44.5 kPa，高于既往研究[4]结果，其可能原因为本组样本构成中乳腺导管内乳头状瘤所占比例较高。当弹性模量最大值为89.8 kPa时，敏感度为68.3%，特异度为79.3%，以此诊断临界值为基础，假阳性病例18例，其中乳腺导管内乳头状瘤12例（66.7%）；当弹性模量平均值为44.5 kPa时，敏感度为66.7%，特异度为72.8%，以此诊断临界值为基础，假阳性病例22例，其中乳腺导管内乳头状瘤14例（63.6%），这一研究结果提示乳腺导管内乳头状瘤弹性模量值较高，不易与乳腺癌区别，是造成假阳性的重要原因。

另外，本研究发现，乳腺导管内乳头状瘤病变的弹性模量最大值、平均值、最小值及病灶与周围组织弹性模量比值分别为（84.39±74.08）kPa、（51.33±46.36）kPa、（26.55±24.98）kPa和2.80±2.18，介于其他乳腺良性病变与乳腺癌之间，提示应用剪切波弹性成像的各种弹性参数尚不能很好地区分乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌及其他乳腺良性病变，可能是应用剪切波弹性成像评价乳腺良恶性病变时造成误诊的重要原因：①乳腺导管内乳头状瘤的弹性硬度值分布离散度比较大，与其他乳腺病变弹性模量值的差异存在交叉；②组织学基础不同所致，组织学基础是影响弹性参数的重要因素，主要包括病灶的成分、细胞含量、纤维组织含量等；另外，肿瘤的来源、部位、构成、大小、生长快慢等病理特征也是影响弹性参数的因素。良性病灶内出现钙化、玻璃样变、胶原化和丰富的间质细胞等均可能引起剪切波弹性成像结果偏高。

乳腺导管内乳头状瘤是以纤维血管作为轴心，上皮组织增生所形成的乳头状、树枝状结构的病变[8]。不典型的乳腺导管内乳头状瘤内出现不典型的上皮增生，具有低级别核，呈灶性，与不典型增生或局灶性低级别导管内原位癌相似[9]。罗葆明等[10]的研究显示，导管内乳头状瘤的病灶相对较大，几乎全部填充在扩张的乳腺导管内，导管内乳头状瘤增生明显，纤维组织增多，硬度增大，导管受压时变形幅度较小，导致剪切波弹性成像出现假阳性。

由本研究结果分析，将导管内乳头状瘤误诊为乳腺恶性病变的可能原因为：①常规超声显示病灶边缘不规则，实质呈低回声，后方衰减，血流信号丰富；②患者病程长，病灶内合并钙化或机化，硬度增大，弹性模量值较高；③导管内乳头状瘤的组织病理学特点影响其弹性参数，导致误诊。

剪切波弹性成像通过评估组织的硬度和弹性变化，能够对病灶进行客观评估，为明确病变的良恶性提供了新的方法[11-13]。剪切波弹性成像在独立评价乳腺病变良恶性时具有较好的诊断效能[14-16]，它通过量化乳腺病灶的硬度来区分良恶性病灶[17-20]，当与常规超声联合应用后，更能够提高诊断乳腺病变良恶性的特异度和准确度[21-23]。病变的良恶性与病变组织的硬度相关，乳腺恶性病变的硬度是良性病变的2～3倍[24]。然而，不同组织之间弹性系数可能存在一定的重叠[25]，因此当应用剪切波弹性成像评价乳腺病变良恶性时，可能会存在一定的误诊。

本研究的局限性在于：操作者在进行剪切波弹性成像检查时，不能除外常规超声给操作者带来的主观影响；设置感兴趣区为圆形取样框，难以完全覆盖不规则的病灶，检查过程中，对同一病灶应采取多次多处分别取样，以尽量实现对病灶的完整测量。如果剪切波弹性成像能够开发和应用按照病灶边界描计感兴趣区的技术，可能会克服这一局限。此外，本组病例数有限，有待进一步扩大样本量进行研究。

总之，剪切波弹性成像各弹性参数尚不能很好地区分乳腺导管内乳头状瘤与乳腺癌及其他良性乳腺病变，参数的离散度较高，在应用该技术评价乳腺病变良恶性时，可能是造成病变误诊的重要原因。应用剪切波弹性成像评价乳腺良恶性病变时，为了减少或避免误诊，提高诊断准确性，应进一步研究剪切波弹性成像的病理基础，对于不典型的病灶需结合其他影像学方法，必要时进行穿刺活检以明确诊断。

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（本文编辑 张春辉）

Intraductal Papillomas of the Breast: the Potential Cause of Misdiagnosis of Shear Wave Elastography in Diagnosis of Benign and Malignant Breast Lesions

PurposeTo evaluate the shear wave elastography in diagnosis of intraductal papillomas,benign or malignant breast lesions.Materials and MethodsFrom December 2013 to December 2014,145 female patients with 155 lesions who underwent ultrasonography and shear wave elastography in general hospital of PLA were retrospectively studied. All the lesions were confirmed by pathology via surgery or biopsy. The performance of the maximum elasticity,the mean elasticity,the minimum elasticity values and the elasticity ratio in diagnosis of benign and malignant tumors were analyzed. The portion of intraductal papillomas in misdiagnosed cases was calculated. The elasticity values of intraductal papillomas were compared with those of other breast benign and malignant lesions.ResultsAmong 155 lesions,pathology confirmed intraductal papillomas in 20 lesions,fibroadenosis in 23 lesions,fibroadenoma in 23 lesions,inflammation in 9 lesions,adenosis with fibroadenoma in 17 lesions,and breast cancer in 63 lesions. The maximum,mean,minimum elasticity values and the elasticity ratio of intraductal papillomas were (84.39±74.08) kPa,(51.33±46.36) kPa,(26.55±24.98) kPa and 2.80±2.18,respectively. The elasticity values of intraductal papillomas were between those of breast cancer and other benign lesions,and there were no statistically significant (P=0.003).ConclusionThe elasticity values of intraductal papillomas were between those of breast cancer and other benign lesions,which may be a potential reason to cause misdiagnosis using shear wave elastography to differentiate breast benign and malignant diseases.

Breast neoplasms; Papilloma; Ultrasonography,mammary; Elasticity imaging techniques; Diagnosis,differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.005

王知力

Department of Ultrasound,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Address Correspondence to: WANG Zhili E-mail: wzllg@sina.com

首都发展基金项目（2014-4-5014）。

R737.9；R730.41

2015-07-12

修回日期：2015-09-18

中国医学影像学杂志2015年第23卷12期：896-899，904

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 896-899,904