湿性敷料在老年糖尿病足溃疡换药中的应用

湿性敷料在老年糖尿病足溃疡换药中的应用

聂海英李昆张全英

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

摘要〔〕目的将湿性敷料与传统干性敷料用于创面换药对照进行临床观察，探讨治疗糖尿足溃疡(DFU)的最佳换药方法。方法选择血管外科符合标准并且自愿配合研究的患者65例，随机分组，其中对照组31例，伤口应用传统方法无菌干纱布、凡士林纱布进行换药；观察组34例，伤口黑期应用水凝胶，黄期应用藻酸盐和银离子，红期应用水胶体和银离子等新型湿性敷料处理伤口。结果观察组在住院时间和换药费用上明显低于对照组(P<0.05)；两组患者溃疡愈合速度对比显示，创面愈合从第14天出现明显差异(P<0.05)，在第21天达到极其显著差异(P<0.05)；从治疗6 w后的疗效比较来看，实验组的治愈率比传统换药方法高20%；在换药次数及每次换药时间上，实验组优于对照组(P<0.05)。结论新型湿性敷料可缩短平均住院日和每次换药时间，减少换药频次和换药费用，减轻揭除敷料时的疼痛感，加快创面愈合速度，促进创面治愈效果。

关键词〔〕湿性敷料； 糖尿病足溃疡； 换药

中图分类号〔〕R587.1〔文献标识码〕A〔

通讯作者：张全英(1962-)，女，主任护师，主要从事医院感染与护理管理研究。

第一作者：聂海英(1972-)，女，主管护师，硕士，主要从事血管外科护理研究。

据报道，15%～25%的糖尿病患者在其生存期内发展成为糖尿病足溃疡(DFU)，痊愈后，在随后的5年期间，有50%～70%的复发率〔1〕。研究显示，85%非创伤性下肢截肢均以足部溃疡为首发症状，无论大截肢还是小截肢〔2〕。清创是治疗DFU的关键第一步；而敷料的正确选择是DFU取得最佳治疗效果的有力保障。本研究将对水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、水胶体敷料在DFU创面不同分期治疗中的效果与传统敷料进行评价，期望研究结果可以给临床应用提供一定的理论依据，以达到提高患者的生活质量、减少伤口治疗费用的目的

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年9月至2014年2月在我院血管外科住院的老年DFU患者65例，均符合1999年WHO有关2型糖尿病及糖尿病足诊断标准〔3〕足部灌注良好，踝肱比>0.7。DFU符合Wanger〔4〕分类法Ⅱ级(不伴感染或伴感染的浅表性溃疡)，其中男38例，女27例。

1.2研究方法 所有患者首诊时由专科医生和护士共同做全身评估、局部评估及创面分期评估。全身评估包括一般病史、血糖控制情况；观察血糖水平、感染情况、重要脏器功能、肢体活动能力和功能状态、营养状况、心理状态、用药情况及社会因素等；创面局部评估包括部位、面积、深浅、局部神经病变程度和血液循环情况、细菌学检查等；创面分期评估引用最早由欧洲采用的基于创面颜色的分期评估系统〔5〕：黑期(组织坏死期)、黄期(炎性渗出期)、红期(肉芽组织增生期)、粉期(上皮化期)。

1.2.1系统的专科治疗措施包括糖尿病饮食、戒烟酒、改善微循环和全身营养状况、根据细菌培养结果和药敏试验,预防和控制全身性感染及创面局部侵袭性感染等，控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.2.2局部的伤口处理流程入选的患者由受过培训的固定的专科医生和护士负责,遵循无菌操作原则更换敷料,按照“一洗二评三清四选五包”的“五步骤”流程进行处理〔6～8〕。第一步:使用等渗生理盐水涡流式(由外向内方向环形)冲洗伤口。临床实践已经证明，用生理盐水冲洗伤口，在降低伤口感染和减少伤口细菌污染程度方面是有效的〔9〕。经过 Glide 研究证明，冲洗是当前最为有效的伤口护理方法，优于机械性擦洗伤口方法。伤口周围皮肤使用0.5%聚维酮碘溶液(PVP-I),以伤口为中心由内向外环形消毒,至伤口边缘5～6 cm处〔10〕。第二步：评估和测量伤口并记录伤口的面积、分期、渗液量等。伤口的面积：测量伤口的最长径和最宽径的垂直线。渗液量：从量少到量多分为1～3级，1级表示渗液量无或少量，敷料可以维持1 w以上；2级表示中量渗液，敷料2～3 d更换1次；3级表示大量渗液，敷料至少1 d更换1次。第三步：外科清创是伤口处理的关键一步，虽然近年来新型湿性敷料水凝胶被广泛用于自溶清创，但是耗时较长并且导致周围皮肤浸渍。为了加速伤口从清创期到肉芽期的转变，手术清创仍为首选处理DFU创面的处理方法,对创面要分期、分批蚕食清创，即对已明确坏死的组织及时清创;暂时保留界限不清、难以确定是否完全坏死的组织;对于失去生机的皮下组织、脂肪组织、筋膜、肌肉都应切除〔11〕;特别注意保护肌腱和韧带,这对恢复足的功能起到重要作用〔12〕。第四步。选择敷料。第五步：伤口包扎，将敷料适当填塞充分接触伤口床,但不要挤压伤口床,同时不影响伤口引流,外用无菌医用纱布覆盖并用绷带妥善包扎固定。

1.2.3清创后换药方法对照组创面采用干性愈合换药法：选用纱布、油纱覆盖，伴有潜行的伤口给予碘仿纱布填塞，外用无菌医用纱布覆盖并用绷带妥善包扎固定。视渗液情况1次/d或者1～2次/d换药。实验组创面采用湿性愈合换药法：黑期选用水凝胶敷料，黄期选用含银敷料帖附后，外用藻酸盐敷料覆盖；红期选用含银敷料贴附后，外用水胶体敷料。所有期外层均用无菌医用纱布覆盖并用绷带妥善包扎。渗出少时3～5 d换药1次,渗出多时1～3 d换药1次。

1.3评价内容及指标换药次数、换药时间：从受试之日起至创面愈合的换药次数和每次换药需要的时间。创面愈合时间：从受试之日起，统计创面完全愈合所需要的时间，指伤口已经完全被上皮组织覆盖，伤口部位涂抹过氧化氢溶液时不产生气泡，即过氧化氢溶液氧化反应阴性。揭除敷料时的疼痛评估：采用视觉模拟评分法 (VAS)评估：在有刻度的直尺上,让病人指出疼痛相对应的数字。 0为无疼痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。住院时间：从患者入院至出院的时间。换药费用：每次因换药产生的费用 包括所用的敷料、换药包和人工成本。创面愈合速度：在第0、7、14、21、28天根据公式计算：(原创面面积-治疗后残余面积)/原创面面积×100%

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件行t检验和χ2检验。

2结果

2.1两组患者创面愈合速度比较两组患者创面愈合速度在第14天和第21天差异显著(P<0.05)；在第7天和第28天两组创面愈合速度无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者创面愈合速度比较 ± s,%)

2.2两组患者换药次数、换药时间及创面愈合时间比较观察组患者换药次数、每次换药时间和愈合时间明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　两组患者换药次数、换药时间及创面愈合时间比较 ± s)

2.3两组患者揭除敷料时的疼痛评估比较观察组疼痛发生情况低于对照组(χ2=4.97,P=0.03)，其中对照组轻度疼痛6例，中度16例，重度9例；观察组轻度10例，中度3例，无疼痛21例。

2.4两组患者住院时间和换药费用的比较观察组住院时间〔(18.94±0.21)d〕短于对照组〔(20.84±0.31)d〕，换药费用〔(1 087.80±18.04)元〕少于对照组〔(1 454.00±24.94)元〕(均P=0.00)。

2.5两组患者疗效指标观察观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)。其中治愈32 vs 22例，好转2 vs 9例。

3讨论

干性敷料如纱布、棉垫为惰性敷料,具有原料来源广泛,制作工艺简单和价格便宜的优点，网状编织结构使其有较强的吸收能力，防止创面渗液积聚，对创面愈合有保护作用。缺点是不参与伤口愈合过程，纱布吸收渗液后只能促进局部干燥，而且易粘连创面，揭除敷料时损伤新生的肉芽组织并引起疼痛，影响愈合速度。一贯的经验表明，应用纱布敷料的患者比应用任何新型湿性敷料的患者经历更多的疼痛〔13〕。研究证据显示疼痛会干扰伤口的愈合过程〔14〕；应用干性敷料填塞创面时,从敷料上脱落的纤维碎屑可阻塞在组织内,异物刺激引起炎症反应；而干燥使新生上皮细胞移行困难,影响创面修复。伤口愈合时间能够直观地反映伤口的愈合情况,因此常被作为评价伤口愈合的金标准。凡士林纱布无吸收作用，且用于不平整的伤口时不易固定,渗出多时易造成伤口周围皮肤浸渍〔15〕。纱布渗透后屏障作用较差,容易引起外源性感染。研究显示被生理盐水湿润5 min后5层棉纱构成的敷料中可以发S型表皮菌〔16〕。从控制感染的角度，本实验未涉及渗出量及细菌学方面的研究,而从创面愈合速度观察，研究发现这是临床实践中获得伤口愈合进展情况的一种方便和实用的方法〔17〕。在临床实践中受干性愈合理论影响，传统敷料仍应用较为广泛。

湿性愈合理论指出适度湿润的环境才能达到最佳的伤口愈合状态,尤其是慢性伤口。基于此理论应运而生的理想敷料应具备保持伤口周围皮肤的干燥和创面的湿润、吸收渗液和清除坏死组织、有效阻隔外界颗粒性异物。移除时无残留、保持伤口恒温环境、释放药物进入伤口、固定、止痛、止血的效果〔9〕。

创面为黑期时选用水凝胶敷料。水凝胶敷料是将水溶性高分子材料或其单体经特殊加工形成的一种具有三维网状结构且不溶于水的胶状物质，主要成分为纯水70%～90%。有吸收和提供水的能力，与组织接触时发生反复水合作用，连续吸收创面的渗液后形成凝胶，更换时不会粘连，病人感觉舒适。由于水凝胶可为正在愈合中的伤口提供湿润环境,滋润暴露的神经末梢,使疼痛减轻，患者感觉心情轻松,增加了患者对医护人员的依从性和满意度，从而间接地促进创面愈合〔18〕。初期清创是引起重度疼痛的主要因素,而干性敷料的使用又进一步加重了病人的疼痛感，观察组由于使用自溶性水凝胶敷料辅助清创，没有重度疼痛的发生。在临床实践中，清创后可将水凝胶挤入创面及潜行中,可彻底无痛地清除坏死组织，缩短清创期并保持创面湿度，加快黑期转变为黄期。故在溃疡清创术后创面的处理中,水凝胶应用于黑期。

创面为黄期时，属于炎性渗出期,不适宜应用水凝胶。大量渗出和少量残留坏死组织，易发生感染。宜选用银离子敷料和藻酸盐敷料联合应用。藻酸盐类敷料是由一种类似纤维素的不能溶解的多糖藻酸盐制成。与创面渗液接触后,通过离子交换将不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠,同时释放钙离子,能够吸收相当于自身重量20倍的液体(为普通纱布的5～7倍)〔9〕,可以延长敷料使用时间，从而减少换药次数，易被患者接受。由于吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，换药时需加外层纱布固定〔19〕，常用于中-重度渗出的伤口。本实验将藻酸盐敷料联合银离子抗菌敷料使用，可避免渗液过多浸渍创面，更好地促进肉芽生长及控制感染。从药物经济学评价，患者住院时间缩短，直接医疗费用和间接医疗费用下降〔20〕。本研究结果与文献相符。需要注意的是，藻酸盐敷料吸收渗液后形成的凝胶为脓状,易误认为是伤口感染，使用前要告知患者及家属。

创面为红期时，伤口渗液逐渐减少，新鲜肉芽组织形成，易感染。而能吸收大量渗液的藻酸盐敷料应用于此期易变成干痂黏附于伤口基底,使伤口环境干燥，移除时易损伤新鲜肉芽组织,不利于愈合。此期宜选用吸收少量到中量渗液的水胶体敷料和预防感染的银离子敷料。水胶体类是由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合形成的。富含软化纤维原成分,可软化清除纤维蛋白;含有亲水颗粒,接触伤口后,可控制性吸收渗液,形成黄色凝胶。具有不与创面粘连,换药次数少、无痛的特点〔19〕。不适用于渗液多的创面，因为大量吸收渗液后，胶体膨胀而导致敷料与创面分离，细菌易侵入繁殖造成感染。临床观察结果显示，肉芽生长期联合应用水胶体和银离子敷料在减轻疼痛、促进伤口愈合方面较对照组有优势。水胶体的完全密闭使空气不能透过，换药时有异味，与渗出液融合形成凝胶，外观上像脓性分泌物，易被误认为创面感染，生理盐水冲净即可。

4参考文献

1Boulton AJ.The diabetic foot〔J〕.Medicine,2010;38:644-8.

2郭伟，符伟国，陈忠，等.卢瑟福血管外科学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2013：1721.

3欧小娟,卢燕琼.糖尿病足防治措施分析〔J〕.华夏医学,2009;22(1):79-80.

4Boulton AJ.Foot problems in patients with diabetes mellitus〔M〕. In Holt RI,Cockram CS.Textbook of diabetes.4th ed.London:Blackwell Science,2010:7271.

5Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds〔J〕.Wound Repair Regen,2000;(8):347-52.

6蒋琪霞,申萍,刘云,等.改良式湿性疗法治疗老年压搭的临床研究〔J〕.医学研究生学报,2007;20(11):1182-5.

7蒋琪霞,胡素琴,彭清,等.改良式湿性疗法处理89例下肢浅表脓肿切开引流伤口的效果观察〔J〕.实用临床医药杂志,2008;4(4):8-10.

8周听,蒋琪霞,彭青.湿性疗法在低温烫伤伤口中的应用〔J〕.医学研究生学报,2011;24(4):445-6.

9姚鸿，陈立红.伤口湿性愈和理论的临床应用进展〔J〕.中华护理杂志，2008;43(11)：1050-2.

10曹伟新,李乐之.外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2006:205-6.

11李炳辉，籍胤玺.糖尿病足创面的治疗策略〔J〕.中华损伤与修复杂志，2009;4(4):5-6.

12迟家敏.实用糖尿病学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2009:486-92.

13Vermeulen H,Ubbink DT,de Zwart F,etal.Preference of patients,doctors and nurses regarding wound dressing characteristics:a conjoint analysis〔J〕.Wound Rep Reg,2007;15(1):302-7.

14齐颖,徐艳.糖尿病足的护理进展〔J〕.西部医学2010;22(2):346-7.

15胡爱玲,郑美春,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社,2010:54-64.

16AIexander D,Gammage D.Analysis of strike-though contamination in saturated sterile dressings〔J〕.Clin Nurs Res,1992;1(1):28-34.

17Flanagan M.Improving accuracy of wound measurement in clinical practice〔J〕.Ostomy Wound Manage,2003;49(10):28-40.

18李亚洁,蔡文智,王秀岚.密闭性敷料的研究和展望〔J〕.国外医学·护理学分册,2002;21(3):105.

19Lee WR,Park JH,Kim KH,etal.The biological effects of topical alginate treatment in an animal model of skin wound healing〔J〕.Wound Repair Regen,2009;17(4):505-10.

20陈炯,韩春茂.Ⅱ度烧伤创面外用药的药物经济学评价〔J〕.中华烧伤杂志,2006;22(5):377-8.

〔2014-07-17修回〕

(编辑李相军/滕欣航)